Пациенты, имеющие функцию сидения, соответствующую первому уровню, садятся при помощи рук; сидят, держась руками и/или устойчиво опираясь спиной о спинку кресла, оснащенного подлокотниками, поддерживающими больного с боков. Мышечная сила в руках при этом должна соответствовать IY баллам, так как для того чтобы сесть необходимо преодолеть вес тела при дополнительных точках опоры. Функция корсета может соответствовать I уровню компенсации, поскольку при попытке сесть мышцы корпуса играют второстепенную роль, а при сидении с опорой спиной могут не участвовать вообще. Для укрепления мышц верхних конечностей и корсета можно применять методические приёмы, предложенные для первого уровня компенсации функции перемещения туловища в положении лежа (см. раздел 7.1.).
Характерным признаком достижения второго уровня компенсации функции сидения является возможность сидеть некоторое время без опоры руками. Больной садится при помощи рук, но может сидеть, не держась руками, изменяет позу сидения в пределах площади опоры, может доставать предметы с пола, держась одной рукой.
Плохая устойчивость при наклонах объясняется тем, что больной лишен возможности опираться ногами о плоскость опоры. Подобное состояние возможно и у здорового человека, когда он сидит на заборе, не касаясь земли ногами.
На этом уровне компенсации характерна типичная ошибка в формировании функции сидения: больной садится при помощи рук (способ, присущий I уровню компенсации), траектория движения головы при этом направлена вперёд и вверх, шейный лордоз увеличивается за счет отклонения затылка кзади, грудной кифоз сглажен, а поясничный лордоз усилен; направление движения всего туловища - разгибательное. Мышцы корпуса в формировании этого движения участвую недостаточно.
Основная задача инструктора состоит в обучении пациента биомеханически выгодному "сгибательному" способу перехода из положения лёжа в положение сидя. Траектория этого движения должна соединять по выпуклой дуге лоб и точку, расположенную по средней линии между коленными суставами. Движение начинается со сгибания головы, затем последовательно сгибаются грудной и поясничный отделы позвоночника, а по достижению туловищем вертикального положения, наоборот, сначала разгибается поясничный, затем грудной и шейный отделы. Переход из положения сидя в положение лёжа осуществляется в обратном порядке, то есть вначале назад и вниз движется поясничный отдел позвоночника, как бы "накатываясь на ложе", затем грудной, а потом шея и голова, которая в этом случае разгибается последней.
Наклоны из вертикального положения корпуса вперед и вбок осуществляются в том же порядке. Главное обучить больного чувствовать опору в области таза, а не в руках Таким образом, основной задачей овладения сидением при втором уровне компенсации является формирование правильной координации. Методические приёмы по укреплению мышц корсета описаны в разделе 7.1. Вопросы активации произвольных движений в ногах будут изложены ниже при описании методик обучения ходьбе.
При третьем уровне компенсации функции сидения больной может сесть из положения лёжа без помощи рук и сидит без опоры; наклоняясь, достаёт руками до пола, но плавно сесть из положения стоя без помощи рук не может - падает на сиденье.
Для закрепления компенсации на этом уровне необходима сила в четырёхглавых мышцах бедра не менее 4 баллов, поскольку они своей уступающей работой должны обеспечить плавный переход больного из положения стоя в положение сидя. Специфическая тренировка этой функции заключается в приседаниях и подъёмах, вначале с помощью рук на высокое сидение, затем без рук в положение полного приседа. Для увеличения силы четырёхглавых мышц полезна механотерапия и тренировка с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного (рис. 8). Величину отягощения следует подбирать так, чтобы пациент смог выполнять упражнение не более 10 раз. Больному рекомендуется 2 тренировки в день.
Рис. 8. Тренировка четырёхглавых мышц бедра путём приседаний с резиновыми тягами, закреплёнными к полу и к поясу больного.
При наличии противопоказаний к большой физической нагрузке по ортопедическому статусу (остеопороз, контрактура, боль и т.д.) принцип максимальных нагрузок при изометрических упражнениях пригоден для увеличения силы в любой мышечной группе. Во время упражнений на увеличение силы следует помнить о соблюдении мышечного баланса и не допускать значительного усиления четырехглавых мышц при относительно слабых сгибателях голени.
7.3. Восстановление функции стояния на двух ногах
Первый уровень компенсации функции стояния на двух ногах характеризуется отсутствием самостоятельного вставания и замыкания коленных суставов в вертикальном положении, а также значительным снижением удерживающей работы корсета. Больной может стоять на двух ногах лишь при наличии внешней фиксации суставов нижних конечностей и позвоночника, придерживаясь руками за опору.
Более ранний перевод больного в вертикальное положение желателен по многим причинам: это и нормализация вегетативных реакций, и профилактика остеопороза костей нижних конечностей, и улучшение дренажа мочевыделительной системы, и усиление перистальтики кишечника. Принципиально важное значение имеет адекватная стимуляция вестибулярного анализатора и, следовательно, активация нисходящих вестибулоспинальных путей. Кроме того, вертикальное положение туловища пациента существенно расширяет арсенал кинезитерапевта и облегчает его работу.
При первом уровне компенсации стояния сила мышц корсета соответствует 2 баллам, поэтому их укрепление составляет главную цель кинезитерапии на этом этапе. Одновременно следует восстанавливать опорность нижних конечностей путём формирования и активации синергий, обеспечивающих замыкание коленных суставов.
Восстановление статики в ногах при первом уровне компенсации проводится в несколько этапов:
· Упражнения на ортостоле с постепенным переводом больного из горизонтального положения в вертикальное. При этом жесткая фиксация суставов лямками постепенно заменяется эластичными резиновыми бинтами, а затем больной обучается стоянию без фиксации вообще.
· Упражнения в коленоупоре. Коленоупор представляет собой щиток длиной 50-70 см и шириной 40-50 см, обитый 2-5 миллиметровым слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Тремя вертикальными брусками, сечением 5 см, этот щиток разделён на два сектора (для каждой ноги). Коленоупор крепится к неподвижной опоре в 25-30 см от пола. Удобнее всего монтировать его по методу И.А. Дашука [7] на параллельных брусьях в виде "калитки" (рис. 9). В начале обучения стоянию в коленоупоре больной опирается руками о параллельные брусья, установленные на высоте его большого вертела. Таз сзади удерживает лямка шириной 20 - 25 см, изготовленная из плотной хлопчатобумажной ткани, прошитой в 4 слоя. Колени пациента упираются между брусками "калитки". Голеностопные суставы сзади фиксированы узкой (3-5 см) лямкой (рис. 10). Реабилитируемый, стоя в коленоупоре, сначала держится обоими руками за брусья, затем руки попеременно отпускаются, в конце курса обучения больной должен научиться стоять в коленоупоре без помощи рук.
Рис. 9. Коленоупор (вид спереди), смонтированный в виде калитки на параллельных брусьях.
Во время обучения стоянию встречается стандартная ошибка, заключающаяся в слабой фиксации тазобедренных и коленных суставов, в результате чего ноги сгибаются в коленях, и больной больше сидит на верхней лямке, чем стоит. Инструктор должен следить за тем, чтобы пациент обязательно стоял на выпрямленных ногах.
По мере обучения можно постепенно убирать лямки, сначала, удерживающие голеностопные суставы, а затем - тазобедренные. К этому времени больной уже должен обучиться замыканию коленных суставов путём смещения кзади общего центра масс.
Рис. 10. При стоянии больного в коленоупоре его таз удерживается лямкой, колени упираются в "калитку", а голеностопные суставы фиксируются ремнём.
Для обучения стоянию возможно применение резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди - назад (рис. 11) или поддерживающие их (рис. 12). С этой же целью можно использовать свинцовые пластины толщиной 3-5 мм и весом 2-4 кг, которые надеваются на голени, как голенища сапог, и смещают их парциальные центры тяжести назад, замыкая, тем самым, коленные суставы. Аналогичный эффект оказывают треугольные подкладки под стопы ("коскъ") с углом наклона в 5о-30о (рис. 13). Кроме того, при стоянии на "косках" натягиваются головки икроножных мышц, что также облегчает стабилизацию коленных суставов.
Рис. 11. Обучение стоянию в коленоупоре с открытой "калиткой" при помощи резиновых тяг, воздействующих на коленные суставы в направлении спереди-назад.
По показаниям применяются беззамковые аппараты, способствующие правильной установки ноги. Использование того или иного приспособления диктуется конкретной ситуацией, зависящей от исходного тонуса мышц и объёмом движений в суставах ног.
Очень важно научить пациента правильно вставать. Практически у всех больных с глубоким парапарезом наблюдается синдром спинальной атаксии, то есть распад оптимальной биомеханической структуры двигательного навыка, вызванного грубым поражением афферентных и эфферентных систем.
Рис. 12. Стабилизация коленного сустава при стоянии резиновой тягой.
Атаксия при спинальном спастическом парапарезе проявляется очень типично. Пациент, отжимаясь на руках, пытается встать, не нагружая ноги, то есть повисает с упором на руки. Затем он, раскачивая корпус, пытается разогнуть ноги и замкнуть коленные суставы, но поскольку ноги не нагружены, не возникает разгибательного опорного рефлекса и коленные суставы не фиксируются, стояние не возможно.
Восстановление нормального стереотипа вставания начинают с формирования опоры в ногах. Вначале больной обучается нагружать ноги: из исходного положения сидя, держась руками за параллельные брусья, он делает глубокий наклон вперёд, таз при этом поднимается назад и вверх (движение подобно нырянию), ноги нагружаются, дистальные концы бедренных костей смещаются кзади, коленные суставы рекурвируются и замыкаются, затем разгибается корпус. При разгибании туловища таз может излишне выдвинуться вперёд, увлекая за собой проекцию общего центра масс, которая оказывается спереди от тазобедренных суставов, что может вызвать их размыкание.
Рис. 13. Треугольные подставки под стопы облегчают замыкание коленных суставов.
Применение электростимуляции существенно ускоряет формирование двигательного навыка стояния. Электрический импульс должен вызывать комбинацию мышечных сокращений, обеспечивающих стояние, то есть воспроизвести ортостатическую синергию. Наиболее надежно ортостатическая реакция вызывается при мультиэлектродном способе электростимуляции. Электрический сигнал наносится на точки прикрепления мышц-разгибателей или зоны перехода их сухожилий в мышечные брюшка. Чаще применяется восьмиэлектродная методика: четыре электрода, по два с каждой стороны, соответствуют точкам стимуляции корсета (см. раздел 7.1.), два электрода располагаются на больших ягодичных мышцах и два - на четырехглавых мышцах бедра. Возможно и несколько иное расположение электродов, главное, чтобы наиболее полно сформировать позу прямостояния. Окончательное суждение о локализации стимулирующих электродов принимается после проверки нескольких вариантов.
Первоначально, с целью проверки формы двигательного ответа, проводится пробная электростимуляция одиночными импульсами длительностью от 10 до 100 мс, затем наносится раздражение серией импульсов выбранной длительности с частотой 20-30 Гц в течение 1-2 сек. Если форма ответа адекватна, то осуществляется сеанс электростимуляции в положении больного стоя в коленоупоре или в ортостоле. Во время подачи сигнала больной старается содействовать волевыми усилиями вызываемым мышечным сокращениям. Процедура продолжается 20-30 минут с 3-5 минутными перерывами для отдыха.
Занятия по восстановлению функции стояния удобно проводить в зале ЛФК. Полезно совмещать электростимуляцию с занятиями лечебной физкультурой, что значительно эффективнее раздельного отпуска этих процедур. При отсутствии результата от вышеописанных мероприятий по обучению стоянию больного оснащают ортопедическими аппаратами, фиксирующими крупные суставы, и приступают к обучению пользованию ими. Методики их применения подробно изложены в литературе [24, 26, 8]. Больной, достигший второго уровня компенсации функции стояния, встаёт при помощи рук, однако сохранять вертикальную позу может только с поддержкой руками за опору, коленные и тазобедренные суставы замыкаются произвольно. Для этого важно иметь достаточный уровень силы в четырехглавых мышцах бедра. Если сила этих мышц соответствует 2 баллам по шкале Ловетта, то коленные суставы замыкаются за счет синергий, при трёх баллах - возможна уже их произвольная фиксация и стояние с неподвижной опорой (брусья), сила в 4 балла позволяет свободно замыкать и размыкать колени, при стоянии возможно использование подвижной опоры (ходунки, костыли).
Все эти клинические подгруппы относятся ко второму уровню компенсации функции стояния. Для большинства больных первой подгруппы этот уровень компенсации является окончательным, так как, используя только синергии, при минимуме произвольных движений улучшить способ стояния очень трудно.
Для пациентов из второй подгруппы второй уровень компенсации стояния является транзитным. Как правило, они быстро прогрессируют, увеличивая мышечную силу.
Третья подгруппа представлена инвалидами, которые, обучившись ходить на костылях и, добившись минимальной адаптации, не хотят более совершенствовать свой двигательный навык, как правило, у них большой срок травмы и уже установившиеся привычки. У этих людей объём мышечной силы в ногах часто бывает даже большим чем это необходимо для второго уровня компенсации. Убедить таких пациентов в необходимости дальнейшего двигательного совершенствования очень трудно, если это не удаётся, то назначается общеукрепляющая гимнастика.
Для каждой подгруппы существует своя специфическая кинезитерапевтическая программа. Пациенты, обучившиеся стоять и ходить за счёт синергий, при отсутствии дальнейшей динамики восстановления функции должны быть профессионально переориентированы и трудоустроены. Кинезитерапия для них имеет укрепляющую и поддерживающую направленность. Основной её задачей является поддержка достигнутого уровня компенсации путём ежедневных самостоятельных занятий лечебной физкультурой на фоне периодического санаторно-курортного лечения.
Прогрессирование двигательных функций у больных второй подгруппы связано с улучшением мышечной координации и силы в ногах. Помимо упражнений, описанных для третьего уровня компенсации функции сидения (см. раздел 7.2.), используется качающаяся плоскость, которая представляет собой шестиугольную площадку с длиной каждой грани по 50 - 60 см, её центр установлен на шаровидную опору, а каждый угол подпружинен. Амплитуда качания такого устройства составляет от 5 - 75 мм. Раскачиваясь на этой плоскости в положении стоя, больной адекватно тренирует выпрямительные реакции и равновесие, активирует проприорецепторы и нисходящие вестибулярные влияния. Занятия на качающейся плоскости следует проводить 2 - 3 раза в день по 15 - 30 минут. Лучше заниматься под ритмичную музыку.
Тренировки равновесия полезно сочетать с электростимуляцией по следующей методике. Спереди и сзади от наружной и внутренней лодыжек на обе ноги накладываются электроды. Подаётся непрерывный сигнал частотой 15 - 20 Гц подпороговой амплитуды. Посылка сохраняется во время движения плоскости и прекращается в моменты её остановок в крайних точках качания.
По показаниям, во время занятий на восьмигранной плоскости можно стимулировать и ортостатический рефлекс.
Характерной особенностью стояния больных с третьим уровнем компенсации является возможность стояния без опоры руками. Больной встаёт с опорой, но может стоять и без нёё, балансируя руками для поддержания равновесия. Прогресс функции стояния в пределах третьего уровня компенсации связан с развитием мышечной силы в разгибателях коленного сустава (четырёхглавые мышцы) и подошвенных сгибателях стопы (икроножные мышцы). Нередко у этих больных имеется диспропорциональное развитие четырёхглавых мышц бедра при снижении мышечной силы в других мышечных группах. Они не могут устойчиво стоять при полном выпрямлении нижних конечностей и стоят на полусогнутых ногах.
При составлении кинезитерапевтической программы следует обратить внимание на дисбаланс мышечной силы между сгибателями и разгибателями в ногах и исключить любые упражнения на увеличение силы четырёхглавых мышц. Для коррекции дисбаланса применяются аналитические методы лечебной гимнастики. Основное внимание обращается на активацию больших ягодичных и ишиокруральных мышц, а также тыльных сгибателей стопы. Занятия на качающейся плоскости проводятся при стоянии на прямых ногах.
Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий по восстановлению движений стоп в голеностопных суставах, а также наличие порочных установок в них (эквино-варусная контрактура) служит показанием для ортопедо-хирургического вмешательства.
7.4. Восстановление функции передвижения
Восстановление локомоции является главной целью кинезитерапевта. Все предшествующие этапы восстановительного лечения, так или иначе, способствуют этому. Если больной сам, без квалифицированной помощи, формирует способ передвижения, то через 2-3 года после травмы этот способ настолько закрепляется, что изменить его становится очень трудно, поэтому работу по восстановлению локомоции лучше начинать с самых ранних этапов реабилитации.
Больной, находящийся на первом уровне компенсации передвигается только при помощи рук при участии мышц корпуса. Возможно перемещение на коляске, в ортопедических аппаратах, ползком. Как казуистика, встречается рукоходство или хождение на костылях без опоры ногами. В этом разделе мы остановимся на методиках восстановления движений в ногах методом активации синергий, восстановление мышечной силы в руках и корпусе были описаны выше.
Формирование совместных движений обоих ног. Тренировка проводится в положении лёжа на спине, животе или боку. Например, в положении лежа на спине обе ноги реабилитируемого связываются и подвешиваются на резиновой тяге к балканской раме (рис. 14). Больной совершает волнообразные движения корпусом, как при плавании под водой в ластах.
Рис. 14. Формирование совместных движений обоих ног, инициируемых волнообразными движениями корпуса ("плавание в моноласте"), на подвесках.
Нижние конечности при этом вовлекаются в синергические движения. Необходимо добиться максимальной амплитуды раскачивания корпуса и нижних конечностей во всех плоскостях, то есть сверху - вниз, слева - направо, вкруговую.
По достижению максимальной амплитуды пациент должен уметь остановить движение. Аналогичные тренировки производятся в положении пациента на животе и на боку. Этот цикл повторяют 5-10 раз, после чего следует 5-7 минутный перерыв для отдыха.
Формирование флексорных и экстензорных синергий. Эти синергии могут формироваться как в положении лёжа, так и в положении сидя. В положении больного лёжа на спине инструктор поднимает его разогнутую в коленном суставе ногу до угла 45о-60о. Поддерживая двумя руками голень, производится давление по оси бедра в направлении тазобедренного сустава, не допуская при этом сгибания в колене (рис. 15).
Рис. 15. Формирование сгибательной синергии в ноге (синергия тройного укорочения Байюса) в положении лёжа на спине за счет механических координаций.
Одновременно больной движением корпуса смещает таз вниз, то есть в направлении поднятой ноги и слегка вращает его вперёд сгибанием поясничного отдела позвоночника, при этом нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах (флексорная синергия). При формировании экстензорной синергии больной, увеличивая поясничный лордоз, поворачивает таз назад, одновременно производя давление по оси ноги, что способствует разгибанию конечности (рис. 16).
Рис. 16. Формирование разгибательной синергии в ноге в положении лёжа на спине при отсутствии произвольных движений за счёт пассивных мышечных тяг и костных рычагов.
В обоих случаях кинезитерапевт не оказывает ни содействия, ни противодействия движению, руки инструктора лишь следуют за движением, поддерживая ногу. Описанные синергии формируются пассивными эластическими тягами связок сухожилий и мышц, миотатическими рефлексами, а также сгибательными и разгибательными спинальными полисинаптическими рефлексами. Эти синергии могут облегчаться или подавляться шейными и вестибулярными тоническими рефлексами, а также за счёт проприоцептивного облегчения (см. раздел 6.2.2.).
Рис. 17. Формирование сгибательной синергии в ноге в положении сидя..
В положении сидя флексорные и экстензорные синергии вызываются аналогичным способом, то есть больной сгибает и разгибает таз, а инструктор при этом оказывает давление на ногу по её оси (рис. 17, 18). Важно, чтобы реабилитируемый при этом не "втягивал" таз, поскольку это движение извращает форму синергии.
Рис. 18. Формирование разбательной синергии в ноге в положении сидя.
После овладения сгибанием и разгибанием нижних конечностей под контролем рук методиста приступают к формированию синергий на резиновых подвесках. В положении лёжа на спине ноги больного подвешиваются в полусогнутом положении на резиновых бинтах к двум балканским рамам, раздвинутым на ширину таза. Резиновые тяги и голень должны образовывать равнобедренный треугольник, где голень является основанием, а резиновые тяги сторонами, прикрепляющимися к области голеностопного сустава и верхней трети голени (рис. 19).
Рис. 19. Формирование синхронизированных раздельных движений в ногах на подвесках (локомоторная синергия).
Когда обе ноги подвешены, больной начинает делать движения руками, корпусом и тазом, имитируя ходьбу, ноги при этом раскачиваются, пациент старается "подхватить" эти движения и то усиливает, то тормозит их произвольно. Аналогичным образом проводятся тренировки в положении на боку и на животе. Необходимо добиться воспроизведения разнообразных движений в коленных и тазобедренных суставах, как двумя ногами, так и каждой ногой в отдельности. Умение правильно подвесить конечность и четко сформулировать двигательную задачу для больного является важной частью профессиональной подготовки инструктора Обучение ходьбе без фиксирующих приспособлений методами кинезитерапии включает следующие этапы:
· Замыкание коленных суставов с помощью инструктора, который во время опоры придерживает ногу, предохраняя от размыкания коленный сустав (рис. 20).
Рис. 20.
· Замыкание коленного сустава с помощью резиновых тяг, моделирующих работу двухсуставных мышц. В этом случае резиновые тяги закрепляются ниже коленного сустава на уровне прикрепления четырёхглавой мышцы, одна тяга проходит по внутренней поверхности бедра, другая - по наружной. Обе они закрепляются на кожаном поясе на уровне I-го крестцового сегмента. Степень напряжения тяг должна быть достаточной для удержания коленного сустава (аналогично рис.8 и 12).
· Грузы весом 2 - 2.5 кг в виде свинцовых пластин надевают на голень, чем достигается смещение центра тяжести на уровне коленного сустава назад и вниз, а также активируется проприорецепция, что в целом способствует улучшению опороспособности ноги.
После обучения больного ходьбе в параллельных брусьях, начинают обучать его ходьбе в "ходилках" (рис. 21) или козелках (рис. 22), представляющих собой устойчивую трость с 3 или 4 точками опоры.
Рис. 21. Обучение ходьбе при помощи устойчивой подвижной опоры.
Во время обучения ходьбе необходимо обращать внимание на следующие ошибки: больной не должен ни излишне нагружать руки, ни выносить ногу через сторону, ни производить чрезмерно сильных маховых движений корпусом.
Рис.22. Обучение ходьбе при помощи четырехопорных тростей.
Электростимуляция при первом уровне компенсации функции передвижения. Наиболее часто в этом случае применяется вызывание флексорного и ритмического шагового рефлексов. Аналитические методы электростимуляции вызываются реже.
При инициации флексорного ответа вызывается сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах, тыльное сгибание в голеностопном суставе и разгибание пальцев стопы (рис. 23.). Для этого два электрода, площадью по 2 см кв., накладываются на точки прикрепления мышц передней поверхности голени (передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, малоберцовые мышцы). Удобно подбирать наиболее оптимальные точки расположения электродов, перемещая их про голени снизу вверх (от тыла стопы - до головки малоберцовой кости). Исследование начинают с одиночных импульсов большой длительности (10-100 мс), постепенно повышая их амплитуду, а затем переходя к серии импульсов большей частоты (20-50 Гц) и меньшей длительности (0.5-5.0 мс).
Рис. 23. Вызывание реакции тройного укорочения ноги путём электростиму-ляции на подвесках.
Если в результате эле-ктростимуляции усилится гипертонус мышц - необ-ходимо увеличить часто-ту импульсов и умень-шить их длительность; увеличить продолжительность посылки и уменьшить длительность паузы. Например, если при частоте 20 Гц, длительности импульса 5 мс, длине посылки в 1 сек, и паузы в 2 сек. увеличивается мышечный тонус, необходимо повысить частоту до 70-100-300 Гц, снизить длительность импульса до 0.5-09.05 мс и увеличить паузу до 1 секунды.
Общая продолжительность электростимуляции в зависимости от индивидуальной переносимости варьирует от 15 до 30 минут.
Электростимуляция ритмических шаговых ответов вызывает поочерёдное сгибание - разгибание ног в ритме шага. При использовании одноканального прибора электроды располагаются следующим образом: два электрода накладываются на правую ногу, соответственно двигательным точкам тыльных сгибателей стопы или разгибателей пальцев, другие два электрода закрепляются на разгибатели левой ноги (большая ягодичная мышца и четырёхглавая мышца бедра). При подаче импульсного тока правая нога сгибается, а левая - разгибается. Затем производят переключение тумблера во второе положение, при котором включаются заранее прикреплённые электроды, вызывающие сгибание левой ноги и разгибание - правой. Поочерёдное переключение тумблера осуществляется в ритме шага. Цикл электростимуляции длится 3-5 минут, затем следует пауза для отдыха в 2-3 минуты. За одну процедуру цикл повторяется 3-4 раза.
Сеанс электростимуляции производится в положении лёжа (ноги на подвесках) или во время обучения ходьбе в брусьях.
На втором уровне компенсации больной может ходить без фиксирующих приспособлений, держась руками за опору. Основной задачей кинезитерапии на данном этапе является коррекция походки и последовательная замена более устойчивой опоры на менее устойчивую: ходьба в брусьях заменяется перемещением с ходилкой, козелками, костылями, тростями, с одной тростью. Смена опорных снарядов происходит постепенно, например, при переходе от брусьев к козелкам, реабилитируемый вначале обучается ходить, держась одной рукой за брус, другой - за козелок; положение рук меняется (рис. 24).
Рис. 24. Последовательная смена опорных снарядов при обучении ходьбе (от более устойчивого - к менее устойчивому).
Важное значение имеет подбор обуви. Кроме специальной ортопедической обуви применяются ботинки для хоккея, фигурного катания, "борцовки". В случае отвисшей стопы используются резиновые тяги или фиксация голено-стопного сустава эластическим бинтом; не следует излишне сильно натягивать тяги, поднимающие стопу, так как в результате ухудшается её опорность. Электростимуляция при втором уровне компенсации функции передвижения. При электростимуляции ходьбы в брусьях применяются описанные для первого уровня компенсации локомоторные двигательные ответы. Следует иметь в виду, что в положении стоя обычно требуется меньшая амплитуда стимулирующего сигнала, чем в положении лёжа.
Больной, достигший третьего уровня компенсации функции передвижения, для поддержания равновесия пользуется тростями. Обычно в этом случае преобладают аналитические методы кинезитерапии, направленные на увеличение силы отдельных мышц, а также на обучение ходьбы без опоры при правильной осанке.
При III уровне компенсации ходьбы необходимо решить вопрос о целесообразности для данного больного назначения ортопедо-хирур-гических методов коррекции имеющихся дефектов мышц, сухожилий и суставов.
Отработка равновесия описана в разделе 7.3. (см. III уровень компенсации функции стояния). Для кинезитерапевтической коррекции ходьбы, наряду с методами, описанными ранее, применяются следующие специфические методики.
· Ходьба с эластической опорой. Вместо тростей больной ходит с тонкими гибкими прутиками, которые прогибаются, если он опирается на них чрезмерно.
· Ходьба с коромыслом. Применяется коромысло, служащее для переноски воды. Вначале реабилитируемый обучается ходить без груза, затем - с грузом (от 1 до 10 кг).
· Ходьба по неровной поверхности. Для этой цели на открытом воздухе устраиваются тропинки (теренкуры), выложенные булыжником, гравием, щебёнкой, песком и т.п., с подъёмами и спусками, а также другими препятствиями, встречающимися в реальных условиях.
· Пользование лестницами. Больной обучается ходить по лестницам разной конструкции и крутизны.
· Ходьба с препятствиями. Устанавливаются барьеры, высотой от 10 до 70 см.
· Ходьба с грузом на голове. Больной обучается ходить с грузом на голове (мешочки с песком).
Тренировка симметричности при ходьбе производится под визуальным контролем со стороны нструктора и пациента. Вначале симметричности добиваются путём подстройки более здоровой ноги под двигательные возможности "больной", а затем двигательное задание для "больной" конечности постепенно усложняется. Удобно пользоваться маленькими колокольчиками, которые крепятся к ногам. Реабилитируемый при ходьбе должен добиваться одинакового по силе и ритмичности позванивания колокольчиков.
Рис. 25. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе путём связывания ног выше коленных суставов.
Для активации стопы во время ходьбы применяют следующие приёмы: · Связывание ног простынью выше коленных суставов (рис. 25). Данный прием позволяет резко ограничить объём движений в тазобедренных суставах и больной вынужден делать маленькие шашки с большим чем обычно тыльным сгибанием стопы (проприоцептивное облегчение).
· Пациент ходит по полу с надетыми на ноги деревянными или пластмассовыми лыжами длиной 50 - 70 см (рис. 26). Лыжа должна быть обязательно фиксирована не только на уровне переднего конца стопы, но и к пятке (для этого обувь намертво прибивают гвоздями к лыже в области носка и каблука). Чтобы лыжи не зацеплялись за пол, реабилитируемый вынужден форсировать тыльное сгибание стопы.
Рис. 26. Активация тыльного сгибания стоп при ходьбе на лыжах, снабженных задним грузом.
Оба приёма вначале выполняют при ходьбе в брусьях, так как при использовании подвижной опоры возможно падение больного.
Электростимуляция при третьем уровне компенсации функции передвижения. При этом уровне компенсации чаще всего применяется аналитическая стимуляция тыльных сгибателей стопы, сгибателей голени и разгибателей бедра. Возможна аналитическая стимуляция при внешнем запуске электрического сигнала от гониометрического датчика (датчик, регистрирующий объём движения в коленном суставе) при ходьбе.
8. Формы кинезитерапии, способствующие восстановлению прикладных навыков
Восстановление прикладных двигательных навыков (самообслуживание, бытовые и трудовые навыки) должно способствовать и восстановлению элементарных двигательных функций, описанных в разделе 7. Иными словами, насколько восстановлены элементарные двигательные функции, настолько же должна быть повышена адаптируемость больного к окружающей среде.
Уже при I уровне компенсации элементарных двигательных функций больной должен быть независим от постороннего ухода, то есть должен самостоятельно совершать туалет, одеваться, перестилать постель, пользоваться ванной, уметь пересаживаться с кровати на коляску и обратно и т.д. С этой целью кровать оснащают балканской рамой и прикроватным столиком на колёсиках.
Обычно проблемы, связанные с восстановлением функции руки у больных с нижним спастическим парапарезом, возникают редко и они легко обучаются обслуживать себя в секторе длины руки. Гораздо большую проблему представляет надевание брюк, носков и обуви, так как больной из-за слабости мышц корсета не может самостоятельно согнуть туловище, достичь стоп руками и, тем более, подтянуть ноги.
Если коляска расположена от кровати более чем на длину вытянутой руки, больной не способен её достать и должен быть оснащен двумя деревянными щипцами (типа бельевых), длиной 70-80 см и крючком, длиной 120-140 см. При помощи щипцов пациента следует обучить одеваться и обуваться а также доставать предметы с пола, сидя в коляске. Крючок необходим больному, чтобы достать или подтянуть к себе что-либо.
Обучение пересаживанию в коляску при первом уровне компенсации поворотов туловища и сидения удобнее проводить так:
Коляска подтягивается больным, разворачивается и устанавливается сидением к кровати (колёса должны быть на тормозах), затем пациент спиной вперёд, опираясь руками о подлокотники коляски, пересаживается на сидение, после чего руками поочерёдно перемещает ноги.
Для занятий в домашних условиях больному следует сделать манеж, размером 2 х 2 м, обитый 50 мм слоем поролона и обтянутый кожзаменителем. Рядом с манежем монтируется коленоупор, а над ним трубы и крючья для крепления резиновых тяг. Больной, перемещаясь по этому манежу ползком или на четвереньках, обучается самостоятельно вставать на колени, садиться, работать с резиновыми тягами. Пациент добивается независимости от постороннего ухода в облегченных условиях манежа.
Прогресс в совершенствовании бытовых навыков самообслуживания существенным образом зависит от изобретательности пациента и ухаживающих за ним. Прямой уход уменьшает двигательные возможности больного и рано или поздно приводит к тяжелому межличностному конфликту.
Одежда для занятий в манеже с целью предупреждения потертостей может состоять из нижнего шелкового белья (колготки, кальсоны) поверх которого надеваются плотные хлопчатобумажные брюки типа джинсов. Трикотажная или шерстяная одежда менее удобна.
Ванные и туалетные комнаты оборудуются поручнями, благодаря которым возможно пересаживание из коляски, при этом важно подчеркнуть, что больной, умеющий фиксировать коленные суставы, делает это значительно лучше.
При II уровне компенсации двигательных функций больной независим от постороннего ухода в пределах квартиры, он способен помогать семье и заниматься надомным трудом. Его вид подбирается следующим образом.
Вначале производится разложение движений, необходимых для выполнения работ, по элементарным двигательным функциям. Например, при производстве мелких слесарных или электромеханических работ необходимо чтобы функция сидения была в пределах I уровня компенсации, а для работ по ремонту телевизоров важно, чтобы больной мог перемещать значительную тяжесть, что при слабом мышечном корсете, характерном для I уровня, исключено. Работы, требующие перемещения центра тяжести за площадь опоры, в данном случае невозможны.
При III уровне двигательных функций реабилитируемый может заниматься производственным трудом вне дома при наличии транспорта.
Описанные рекомендации не абсолютны, нередко волевые больные активно трудятся при низком уровне компенсации двигательных функций. Как только двигательные возможности пациента будут соответствовать двигательной потребности для выполнения того или иного вида труда, больной должен начинать активно трудится и основной задачей кинезитерапевта на этом этапе становится создание, как внутренних мотиваций, так и внешних возможностей не только для самообслуживания, но и для работы. Производительный труд нужен в первую очередь самому больному, так как напрямую связан с уровнем социальной адаптации.
Заключение
Таким образом, ключом к получению первичного приспособительного эффекта при восстановлении элементарных двигательных функций, а также воссоздании бытовых и трудовых навыков у больных с синдромом спинальной спастической параплегии, прежде всего, является, выявление возможностей врожденных двигательных программ, основанных на синергиях, рефлексах спинального автоматизма, инерционных и реактивных силах. Затем на основе достигнутого эффекта последовательно формируются элементы произвольного управления и примитивное двигательное поведение. Новый стереотип - база для дальнейшего роста двигательного потенциала, отправная точка последующих реабилитационных программ.
Важно подчеркнуть, что произвольное управление может быть восстановлено задолго до полной нормализации иннервационных взаимоотношений, тем более, что в большинстве случаев тяжелой позвоночно-спинальной травмы ждать этого - утопия.
Грубое управление парализованными конечностями можно выработать, используя только механические связи. Клинический опыт свидетельствует о возможности прикладного использования полисинаптических рефлексов в организации примитивного двигательного поведения. Естественно этот стереотип движений весьма далёк от нормы, но первичный приспособительный эффект достигается. Будут ли дальше развиваться двигательные функции? Это вопрос конкретной клинической ситуации. Однако достижение даже минимально эффекта уже является веским аргументом в пользу улучшения адаптированности больного. Более того, первичный эффект может оказаться основополагающим звеном в цепи последовательного двигательного совершенствования.
Программа восстановительного лечения - это совокупность последовательных этапов. Каждый последующий этап свидетельствует о достижении более высокого уровня организации движений, росте произвольности управления, меньшей зависимости двигательных функций от условий внешней среды.
При построении реабилитационных программ важно определить, что следует восстанавливать в первую очередь? Восстановление каких функций даст наибольший реабилитационный эффект? Очевидно, что для установления приоритетов реабилитации необходимо четко и однозначно определить подлежащие реабилитации элементы социального поведения.
Изложенные практические методики, основанные на современных теоретических концепциях, позволяют при реабилитации конкретного больного добиться максимально возможного восстановления его соматических, психических и социальных функций.
Словарь терминов
Анамнез жизни - история жизни больного, имеющая отношение к его индивидуальному здоровью, анализирующая наличие внешних и внутренних патогенных влияний на организм, а также отражающая динамику перенесённых острых и хронических заболеваний.
Анозотопагнозия - расстройство восприятия положения частей тела или сегментов конечности в пространстве, нередко приводящее к нарушению "схемы тела".
Антигравитационные мышцы - мышцы, принимающие участие в удержании тела против силы тяжести. Как правило, это крупные мышцы туловища и мышцы, разгибающие преимущественно проксимальные сегменты конечностей.
Апраксия - нарушение сложных целенаправленных движений или действий.
Атаксия - нарушение координации движений.
Афферентные входы - система восприятия и передачи информации, действующая на уровне клетки, тканевой структуры, органа, функциональной системы или целостного организма. См. также "Афферентные связи".
Афферентные связи - система нервных проводников, связывающих чувствительные нервные окончания (рецепторы), а также органы чувств (зрение, обоняние, слух) с центрами анализа и синтеза информации, расположенными в спинном и головном мозге.
Варусная установка стопы - патологическая установка стопы, характеризующаяся её приведением кнутри и супинацией.
Гиперпатия - болевой синдром, характеризующийся необычно болезненной реакцией на раздражение, особенно повторяющееся, либо повышенным болевым порогом.
Гиперестезия - повышенная чувствительность к обычным раздражениям.
Деантологическая точка зрения - точка зрения на тот или иной вопрос, касающийся состояния здоровья пациента, в контексте особенностей взаимоотношения между врачом и пациентом.
Дистальные сегменты тела - нижние отделы конечностей или всего тела.
Задний толчок - период двойного шага, характеризующийся отталкиванием носка опорной ноги от плоскости опоры.
Клонические судороги - попеременное непроизвольное сокращение мышц-сгибателей и разгибателей туловища или конечностей.
Латерализация процесса - смещения патологического процесса в ту или иную сторону от средней линии тела.
Латеральная двигательная система спинного мозга - система нисходящих проводящих путей спинного мозга, включающая в себя филогенетически более молодые двигательные тракты (перекрещенный пирамидный, руброспинальный), расположенных преимущественно в боковых столбах спинного мозга и отвечающих за обеспечение тонких дифференцированных движений дистальных мышц конечностей, а также разгибателей туловища.
Медиальная двигательная система спинного мозга - система нисходящих проводящих путей спинного мозга, включающая в себя филогенетически более древние двигательные тракты (вестибулоспинальный, ретикулоспинальный, тектоспинальный), расположенных преимущественно в передних столбах спинного мозга и отвечающая за обеспечение функции антигравитационных мышц тела, а также сгибателей туловища и конечностей.
Онтогенетическая синергия - двигательная координация, присущая человеку или животному от рождения, и не нуждающаяся в накоплении индивидуального опыта.
Опистотонус - непроизвольная тоническая судорожная реакция, развивающаяся в разгибательных мышцах тела, в результате чего больной, лежащий на спине, выгибается дугой.
Параоссальные образования - патологическое обызвествление мышц, связок слизистых и суставных сумок, а также обызвествление и утолщение надкостницы.
Передний перенос - период двойного шага, характеризующийся сгибанием переносной ноги в тазобедренном и коленном суставе.
Парестезии - вызванное или самопроизвольное необычное ощущение.
Проксимальные сегменты тела - верхние отделы туловища или конечностей.
Проприоспинальные и сегментарные связи - система внутренних нервных связей спинного мозга, обеспечивающих его функционирование как единого целого.
Пяточная установка стопы - патологическая деформация стопы, характеризующаяся её подошвенным сгибанием.
Рекурвация коленного сустава - патологическая или компенсаторная деформация коленного сустава, характеризующаяся его переразгибанием.
Рецепторное поле - рецепторная зона, при адекватном раздражении которой избирательно вызывается тот или иной рефлекс.
Рецепторные зоны - участок кожного покрова, характеризующийся повышенным содержанием нервных окончаний (рецепторов).
Сенестопатические фантомы - сложные, эмоционально окрашенные, нередко сюрреалистические восприятия в ответ на адекватные раздражения рецепторных полей или зон.
Сенсомоторные дефекты - поражения нервной системы, приводящие к сочетанным чувствительным и двигательным нарушениям.
Спинальный шок - обратимое нарушение функций спинного мозга, возникающее по механизму "охранительного торможения" в ответ на травму или иное патологическое состояние, без нарушения анатомической целостности нейронных структур.
Транснейрональные изменения - вторичная дегенерация нейронов, расположенных на отдалении от очага непосредственного поражения или травмы, но имеющих с ним связи через вставочные или промежуточные нейроны.
Триггерные точки - особые изменения мышц, подкожной клетчатки, фасции и надкостницы, обнаруживающиеся при пальпации и обладающие интенсивной болезненностью.
Урогенный - патологический процесс, обусловленный дисфункцией системы мочеобразования и мочеотделения.
Флексоры - сгибатели.
Эквинусная деформация стопы - патологическая установка стопы, характеризующаяся её контрактурой в виде подошвенного сгибания и отсутствием возможности опираться на пятку.
Экстензоры - разгибатели.
Электромиограмма - графическое изображение биоэлектрической активности мышц.
ЭЭГ (электроэнцефалограмма) - графическое изображение биоэлектрической активности головного мозга.
Рекомендуемая литература
1. Алеев Л.С., Вовк М.И., Горбанёв В.Н., Шевченко А.Б. "Миотон" в управлении движениями. - Киев, Наук. думка, 1980, 144 с.
2. Аникин М.М., Иноземцева А.С., Ткачёва Г.Р. Лечебная гимнастика при параличах и парезах органического происхождения. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1961. - 116 с.
3. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. - М., Медицина, 1966. - 349 с.
4. Бортфельд С.А. Двигательные нарушения и лечебная физкультура при детском церебральном параличе. - Л., Медицина, 1971. - 247 с.
5. Гранит Р. Основы регуляции движений / пер. с англ. - М., Мир, 1973. - 368 с.
6. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М., Наука, 1965. - 256 с.
7. Дашук И.А. Применение комплексов лечебной физкультуры при подготовке к обучению ходьбе больных со спинномозговой травмой: Материалы конференции "Санаторно-курортное лечение с заболеваниями и травмами спинного мозга". - М., 1976. - С. 50 - 51.
8. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга.- М., Медицина, 1975.- 240 с.
9. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А., Заславский Е.С., Петров Б.Г., Рицнер М.С., Миненков В.А. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника.- Новосибирск, Наука.- 1983.- 214 с.
10. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М., Медицина, 1988. - 304 с.
11. Колесников Г.Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата - Киев, Здоров`я, 1977. - 168 с.
12. Костюк П.Г. Особенности процессов возбуждения и торможения в отдельных промежуточных нейронах спинного мозга.// Физиол. журн. СССР.- 1961.- Т. XLVII.- С. 1241 - 1250.
13. Лечебная физическая культура. Справочник. / под. ред. В.А. Епифанцева.- М., Медицина, 1987. - 528 с.
14. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. - М., Изд. АМН СССР, 1948. - 231 с.
15. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. 3-е изд.- М., Медицина, 1982. - 224 с.
16. Найдин В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. - М., Медицина, 1972. - 248 с.
17. Несмеянова Т.Н. Стимуляция восстановительный процессов при травме спинного мозга. - М., Наука, 1971.- 255 с.
18. Николаев А.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. - Киев, 1947. - 315 с.
19. Попов Н.А. Лечение спастических параличей в остром и подостром периоде. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1963. - 120 с.
20. Потехин Л.Д. Позвоночно-спинальная травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации: дис.... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 1989. - 233 с.
21. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание.- Бухарест, Медицинское издательство, 1972.- 267 с.
22. Руднев В.А. О единице произвольного движения с точки зрения физиологии активности, нейрогенетики и практики реабилитации двигательных функций. - реабилитация двигательных функций в клинике нервных болезней (сб. трудов). - Красноярск, 1979. - С. 41 - 47.
23. Руководство по кинези-терапии / под ред. Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Банкова. - София, Медицина и физкультура, 1978.- 358 с.
24. Транквиллитати А.Н. Возможность восстановления произвольных движений нижних конечностей у больных с перерывом спинного мозга.// В сб.: Восстановление функций при поражениях центральной и периферической нервной системы.- Л.,1967.- С.107.
25. Угрюмов В.М. Повреждения позвоночника и спинного мозга и их хирургическое лечение. - М.-Л., Медгиз, 1961.
26. Угрюмов В.М., Круглый М.М., Винарская Е.Н. Лечебная гимнастика при повреждениях позвоночника им спинного мозга. - Т.1.- М., Медицина, 1964 - 230 с.
27. Физиология движений / под ред. М. А. Алексеева, В. С. Гурфинкеля, П. Г. Костюка и др. - Л., Наука.- 1976. - 375 с.
28. Физиотерапия / пер. с польского/ под. ред. М. Вейса и А. Зембатого.- М., Медицина, 1986. - 496 с.
29. Фрейдин Х.М. Поражения спинного мозга и физические методы их лечения. - М., Государственное издательство медицинской литературы, 1957. - 232 с.
30. Эльнер А.М. Двигательные синергии. // Ж. Невропатол. и психиатр. - 1975. - № 7. - С. 1088-1092.
31. Руководство по неврологии. - Т. 5. - Опухоли нервной системы/ под ред. И. Я. Раздольского и Г.П. Корнянского.- М., Медгиз., 1961.- 570с.
32. Pohl J., Kenny E. The Kenny concept of infantil paralysis.- Saint-Paul (Minn), Ed. Bruce, Pabl. Comp.,1949.
