ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России
Кафедра инфекционных болезней
и эпидемиологии
И.О. зав.каф. д-р мед. наук, профессор
Лукошова Лариса Владимировна
История болезни
Выполнила: Салчак А.Х.
5 курс, группа 1205.
Проверила: доцент Бужак Н.С.
Томск 2016 г.
Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество: Расторгуев И. А.
2. Возраст: 30 л. (19.06.1986г)
3. Место жительства: г. Томск
4. Место работы, должность: ООО ТОМТЕЛ, диспетчер.
5. Место госпитализации: 3 городская больница г. Томска, в инфекционное отделение.
6. Дата поступления в стационар: 11.09.2016 г.
7. Предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция, неуточненной этиологии, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести.
8. Окончательный диагноз: Острый шигеллез, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести.
9. Осложнение окончательного (основного) диагноза: нет
10. Диагноз сопутствующих заболеваний: нет
Жалобы больного
При поступлении (11.09.16 г.):
- повышение температуры тела в течении 3х дней до 38,2 С,
- тошнота, многократная рвота до 5 раз в сутки с пищей и примесью желчи
- обильный, жидкий, частый стул до 10 раз в сутки,
- боли в левой подвздошной области,
- снижение аппетита,
- изжогу после приема пищи.
На момент курации (16.09.16 г.):
Пациент жалоб не предъявляет.
Анамнез развития настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больным с 08.09.16г.При перелете из Томска в Москву сразу после взлета самолета на фоне полного здоровья начались повышения температуры тела до 38,2 С, тошнота, многократная рвота до 5 раз в сутки с пищей и примесью желчи, стул обильный, жидкий с примесью слизи, но без примеси крови, частый до 10 раз в сутки, болезненность в левой подвздошной области. В Москве 09.09.16 г. в течении 1 дня 2 раза вызывал СМП, дали но-шпу, лоперамид, улучшения состояние не наступило. Самостоятельно купил и принял энтерофурил, отмечает улучшения самочувствие, уменьшилось количество рвоты и поноса, но температура держалось до 38,2 С. 11.09.16 г. прилетел в г. Томск обратился в центр семейной медицины и был направлен на госпитализацию в 3 городскую больницу г. Томска в инфекционное отделение.
Эпидемиологический анамнез
1. Выявление возможного источника инфекции:
- контакт с инфекционным больным: отрицает;
- образ и условия жизни больного (проживание в эпидемически неблагополучной местности или эндемическом очаге какой – либо инфекции, случаи инфекционных заболеваний в окружении его родственников и знакомых): отрицает;
- наличие домашних животных и грызунов: домашняя кошка (прививки нес ставят).
2. Выявление возможного механизма передачи инфекции:
- перед полетом в буфете аэропорта съел окорочок (запеченный) с рисом, употреблял воду из под фильтра,
- фрукты и овощи моет под проточной водой,
- на кануне ухудшения здоровья употребление пирожного, шашлыка, грибов, консервированных продуктов и свежего молока отрицает,
- 1 раз в неделю есть суши в рестораннах,
- правило личной гигиены соблюдает постоянно,
- были постоянные поездки в другие регионы, 1-2 раза в месяц (г. Москва, Новосибирск), посещение бани, парикмахерских, маникюрных и педикюрных кабинетов, рынков за последний отрицает.
- жилищные условия: отмечает как хорошие;
- парентеральный анамнез (инъекции, трансфузии крови, инструментальное обследование, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции и др.) в течение последних 6 месяцев до начала заболевания не было.
- наличие ранений, укуса животными, ушибов, потертостей и тд. не отмечает;
- профессиональный анамнез: работает на ООО ТОМТЕЛ, диспетчером.
3. Иммунологический статус:
- перенесенные ранее инфекционные заболевания - ветрянка в 20 лет, 2013 г. клещевой энцефалит.
- профилактические прививки данных предоставить не может.
4. введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов – отрицает.
5. Сведения о наличии гельминтов отрицает. Местную речную рыбу не употребляет.
Заключение по эпид. анамнезу:
Источник инфекции не выявлен, фактор передачи окорочок с рисом, механизм передачи фекально-оральный, путь передачи алиментарный.
Аллергологический анамнез
Не отягощен.
Анамнез жизни
(anamnesis vitae)
Родился в г. Томск. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. Физическое и умственное развитие было нормальное, от сверстников не отставал. После окончании школы служил в армии. После армии всегда работал. В настоящее время работает диспетчером в ООО ТОМТЕЛ, в работе профессиональных вредностей нет.
В настоящий момент женат, имеет детей. Причины смертей родителей ответить затрудняется. Перенесенные со стороны родственников психические, онкологические и венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Материально-бытовые условия отмечает как хорошие, живет в благоустроенной квартире. Питание регулярное, полноценное.
Со слов пациента алкоголем не злоупотребляет, не курит, прием наркотиков отрицает.
Перенесенная операция: не было.
.
