1. Эпидемиология артериальной гипертонии. Определение понятия.
АГ в РФ, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено широкой распространенностью (около 40% взрослого населения РФ имеют повышенный уровень АД), высоким риском осложнений и недостаточным контролем в масштабе популяции.
Артериальная гипертония (АГ) - это синдром, характеризующийся повышением АД систолического > 140, АД диастолического > 90 у лиц, не получающих антигипертензивную терапию. При этом данное повышение должно выявляться не менее чем в двух измерениях АД в ходе одного визита и не реже трех раз в течение месяца после первичного выявления.
Синдромом АГ проявляются гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная АГ) и вторичные симптоматические гипертонии. Около 90% приходится на ГБ, 10% - на симптоматическую гипертонию.
Термин " гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная артериальная гипертония".
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертонии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертонии).
2. Факторы риска и механизмы развития АГ Факторы риска:
• Наследственная отягощенность по АГ и др. ССЗ.
• Курение
• Нерациональное питание
• Ожирение
• Низкая физическая активность
• Избыточное употребление соли
• Храп и указания на остановки дыхания во время ночного сна
• Личностные особенности пациентов
В настоящее время АГ рассматривается как сложнейший комплекс нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических нарушений, связанных с колебаниями сосудистого тонуса. Все основные факторы риска влияют на сосудистую стенку (прежде всего на его внутреннюю оболочку - сосудистый эндотелий), что в конечном итоге приводит к изменению тонуса сосудов с преобладанием вазоконстрикции (сужения и это способствует повышению и закреплению АГ (ремоделирование сосудов).
3. Клинические проявления и диагностика АГ Клинические проявления ГБ.
Зависят от стадии болезни, от поражения внутренних органов и от сопутствующих заболеваний.
У половины больных в начальном периоде нет ярких клинических проявлений. Частыми проявлениями ГБ при повышении АД являются следующие:
1. Головная боль чаще в ночные или утренние часы. Обычно она носит пульсирующий характер и локализуется в затылочной области.
2. Шум или ощущение пульсации в голове, звон в ушах.
3. Головокружение.
4. Одышка.
5. Снижение остроты зрения, мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами.
6. Боли в области сердца различного характера и продолжительности.
7. Нарушение памяти и сна.
8. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, нервозность, раздражительность, частая смена настроения и др.).
9. Носовые кровотечения.
При осмотре определяется усиленный, разлитой, смещенный влево верхушечный толчок. При перкуссии — смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. Пульс напряженный, твердый.
Классификация уровней АД для взрослых (старше 18 лет)
| АД (с) мм рт. ст. | АД (д) мм рт. ст. | |
| Оптимальное АД | Менее 120 | Менее 80 |
| Нормальное АД | 120-129 | 80-84 |
| Высокое нормальное АД | 130-139 | 85-89 |
| Артериальная гипертензия | ||
| АГ I степени | 140-159 | 90-99 |
| AГ II степени | 160-179 | 100-109 |
| АГ III степени | Более 180 | Более 110 |
| Изолированная систолическая АГ | Более 140 | Менее 90 |
Правила измерения АД:
1. Положение больного - сидя в удобной позе, рука на столе; манжета соответствующего размера накладывается на плечо на уровне сердца; нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. АД измеряется в покое после 5-ти минутного отдыха.
2. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты; при разнице >5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
АГ опасна своими осложнениями: поражением органов-мишеней (сердце, сосуды, почки) и развитием ССЗ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность).
Определение стадии АГ В РФ по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагноза, использование трехстадийной классификации гипертонической болезни:
■ АГ I стадии предполагает отсутствие изменений со стороны органов- мишеней (ПОМ).
■ AT II стадии предполагает присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней: сердца (гипертрофия левого желудочка), сосудов (повышение жесткости сосудов, развитию атеросклеротических бляшек в сосудах, изменений на глазном дне у молодых пациентов), почек (снижение выделительной функции почек и незначительное повышение креатинина крови, появление МАУ, протеинурии).
■ АГ III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний (АКС): цереброваскулярных заболеваний (ишемический и геморрагический инсульты, транзиторные ишемические атаки); заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, ХСН), хроническая почечная недостаточность, заболевание периферических артерий (аневризма аорты), гипертоническая ретинопатия.
Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть AГ, ее прогноз и тактику течения. Большое значение имеет оценки общего сердечно-сосудистого риска (стратификация риска), степень которого зависит от величины АД, о; наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, ПOM и АКС.
План обследовании при АГ:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи с определением МАУ;
- холестерин крови, триглицериды; г
- глюкоза крови;
- электролиты крови (калий, натрий и др.);
- ЭКГ;
- рентгенография органов грудной клетки с определением кардиоторакального индекса;
- консультация окулиста (глазное дно), невропатолога;
- УЗИ почек;
- мочевина, креатинин;
- ЭХО-КГ;
- исследования для исключения симптоматического характера AI: определение катехоламинов в крови и моче, альдостерона, внутривенная и экскреторная урография, ангиография почечных артерий.
4. Принципы лечения и ухода. Профилактика. Роль медицинской сестры.
Основная цель лечения и профилактики ГБ - снижение смертности и предупреждение развития осложнений. Оптимальным уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. Достижение оптимального АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.
После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента.
Немедикаментозные методы лечения и реабилитации:
- отказ от курения;
- снижение и/или нормализация массы тела:
- снижение потребления алкогольных напитков;
- режим физической активности (нагрузка адекватно переносимая, ходьба, плавание, езда на велосипеде);
- предупреждение или устранение стрессовых влияний (аутотренинг, седативные лекарства);
- исключение профессиональных вредностей;
- снижение потребления поваренной соли до 5i в сутки;
- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, рыбы, морепродуктов, молочных и кисломолочных продуктов пониженной жирности);
- физические методы лечения (электросон, гальванизация воротниковой зоны, воздействие магнитного поля, диадинамические токи на синокаротидные области, индуктотермия, кислородные, жемчужные, хвойные ванны);
- ЛФК, массаж;
- санаторно-курортное лечение (санатории лесной и лесостепной зоны, Южного берега Крыма и Черноморского побережья Кавказа в нежаркое время, курорты Рижского взморья, местные санатории).
При определении показаний к медикаментозной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД.
Медикаментозная терапия назначается пациентам с высоким нормальным АД и высоким сердечно-сосудистым риском.
Пациентам АГ 1 и 2 степени с низким и умеренным риском рекомендуется на начальном этапе немедикаментозное лечение на срок от нескольких недель до нескольких месяцев и при отсутствии контроля АД с последующим назначением медикаментозной терапии.
Во всех остальных случаях наряду с немедикаментозной терапией проводится медикаментозное лечение.
Группы гипотензивных препаратов:
■ ингибиторы АПФ: каптоприл, перендоприл, эналаприл, лизиноприл;
■ антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, БРА): лозартан, вальсартан, ирбесартан, телмисартан.
■ бета-адреноблокаторы (бисопролол, небиволол, метопролол);
■ антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, лерканидипин, фелодипин);
■ диуретики (индапамид, гипотиазид, торасемид).
Принципы медикаментозной терапии:
В настоящее время используются две стратегии стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества доз лекарственных препаратов.
Профилактика ГБ (первичная):
♦ выявление и устранение факторов риска,
♦ пропаганда здорового образа жизни,
♦ нормализация веса.
Каждый гражданин, обратившийся в регистратуру поликлинического учреждения, направляется в кабинет доврачебного приема.
Медсестра кабинета доврачебного приема измеряет всем обратившимся АД и в случае регистрации повышенных цифр АД заполняет извещение участковому врачу-терапевту.
При наличии жалоб и выявления высоких цифр АД(160 и 100 мм рт. ст. и выше) больной в этот же день направляется к участковому врачу-терапевту. Вторичная:
♦ диспансерное наблюдение, частота наблюдений - 2-4 раза в год в зависимости от тяжести течения;
♦ осмотры других специалистов - кардиолог, офтальмолог, невропатолог, психоневролог не реже 1 раза в год; эндокринолог, уролог - по показаниям;
♦ исследования - общий анализ мочи - 2-4 раза в год, холестерин, триглицериды, глазное дно, ЭКГ, рентгенография сердца - не реже 1 раза в год, другие исследования - по показаниям.
Вторичная профилактика заключается в пожизненном ежедневном приеме гипотензивных препаратов, диспансерном наблюдении за больными, использование немедикаментозных методов лечения и реабилитации.
Рекомендации больным: противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим перенапряжением, пребыванием на высоте, воздействием высокой температуры, вибрации, шума, на конвейере, в ночные смены.
5. Возможные проблемы пациентов Настоящие:
♦ одышка,
♦ боль в области сердца,
♦ сердцебиение,
♦ перебои в работе сердца,
♦ носовые кровотечения,
♦ головокружение,
♦ головная боль,
♦ шум в ушах и голове,
♦ снижение остроты зрения,
♦ нарушение памяти и сна,
♦ раздражительность, нервозность и т.д.
Психологические:
♦ беспокойство, страх смерти,
♦ дефицит знаний о своем заболевании,
♦ недооценка своего состояния,
♦ недоверие медперсоналу,
♦ недостаточная адаптация к жизни.
Потенциальные:
♦ инвалидизация больного, ведущая к ограничению самоухода,
♦ гипертонический криз,
♦ острое нарушение мозгового кровообращения,
♦ инфаркт миокарда,
♦ сердечная недостаточность,
♦ почечная недостаточность,
♦ аритмии,
♦ нарушение зрения и др.
6. Сестринские вмешательства
- дать пациенту и его близким необходимую информацию о необходимости проведения первичной и вторичной профилактики;
- мотивировать пациента к формированию здорового образа жизни - отказа от курения; нормализации масса тела, регулярности и интенсивности физических нагрузок;
- мотивировать к пациенту к соблюдению регулярности и постоянства в приеме медикаментозной терапии;
- проводить контроль за правильностью измерением АД и проводимых медикаментозных и немедикаментозных мероприятиях при последующих визитах пациента;
- контроль за соблюдением диеты, водного и солевого режима;
- осуществлять контроль АД при визитах пациента;
- контролировать строгое выполнение пациентами назначений врача.
- контролировать внешний вид пациента и основные гемодинамические показатели (ЧСС, АД, ЧДД) с целью раннего выявления осложнений.
Особенность вторичной гипертонии - стойкое повышение диастолического давления. При приеме препаратов - систолическое снижается, диастолическое остается.
Патогенез первичной гипертонии.
В основе ГБ лежит повышение тонуса мелких артерий на периферии в результате действия факторов риска, которые приводят к усилению тонуса и силы сокращения сердца, что приводит к гипертрофии мышцы левого желудочка.
Клиника ГБ.
При гипертонии повышается и систолическое и диастолическое давление. В заболевании различают 3 периода:
1) Доброкачественная функциональная - это связано с тем, что при первой стадии под влиянием лечения и даже отдыха АД может стать нормальным. Отсутствуют органические изменения в органах-мишенях (сердце, сосуды). АД может быть повышено даже до высоких цифр. Основные проявления: эмоциональная лябильность, плохой сон, боли в сердце колющего характера.
2) Стадия органических изменений - характеризуется стойким повышением АД, т.к. в эту стадию происходят следующие изменения: из-за спазма сосудов ухудшается кровоток в почках (ишемия) -> это вызывает увеличенный выброс в кровь ренина -> увеличивается выброс ангиотензина. Гипертония становится необратимой. Клинически: постоянные головные боли, ухудшение зрения, шум в ушах, боли в сердце давящего/сжимающего характера. Причина: развитие в сосудах атеросклероза. Объективно: гипертрофия миокарда, расширение границ сердца.
3) Стадия осложнений - может привести к инфаркту сердца и мозга, кровоизлиянию в мозг, хронической сердечной недостаточности и поражению почек.
Принципы лечения.
В первую стадию болезни очень важно обучить пациента устранению факторов риска. Диета с ограничением острого, пряного и поваренной соли, а так же крепкий чай, кофе, шоколад. Нормализовать сон. Прогулки, плавание и т.д. Препараты назначаются с первую стадию (чаще бетта-адреноблокаторы). После снижения давления препарат отменить нельзя. Дозу уменьшают. АД ниже нормы не снижается. Применение препаратов длительное. Применяют седативные средства.
Во вторую стадию применяется не меньше двух препаратов разного действия.
В любой стадии болезни могут возникать гипертонические кризы.
Гипертонический криз - остро возникающее быстрое повышение АД, которое может привести к осложнениям.
Провоцирующие факторы:
- острое нервно-психическое перенапряжение
- уменьшение дозы или отмена гипотензивного препарата
- чрезмерное употребление алкоголя
- резкие изменения погоды
Клиника.
Различают гипертанический криз первого типа (гиперкинетический) и второго типа (гипокинетический).
1-ый тип - чаще у лиц молодого возраста с эмоциональной неустойчивостью. Давление повышается быстро в течение трех часов (иногда часа). Сопровожается резкой головной болью в затылочной областью, головокружением, ухудшением зрения, тошнотой и рвотой не приносящей облегчения. Больной выглядит возбужденным, геперимированно, тахикардия, боли в сердце давящего характера. В моче отмечается небольшая протеинурия, единичные эритроциты. Признак окончания криза - обильное мочеиспускание.
2-ой тип - чаще развивается у лиц пожилого возраста со 2-ой и 3-ей стадией заболевания. Причины те же. АД повышается не так быстро, иногда до 5 суток. Такое повышение опасно развитием осложнений в виде инсульта. Беспокоит больных слабость, постоянные головные боли до тошноты. Появляется онемение в конечностях (парестезия). Значительно ухудшается зрение и слух. Психологически - больные заторможены. Пульс может быть в норме, либо меньше нормы. Лицо одутловатое. Больные сонливы. В моче значительное повышение белка и эритроцитов.
Доврачебная помощь при гипертонических кризах.
- установить причину и по возможности ее устранить
- уложить больного с возвышенным изголовьем
- положить на постель клеенки
- приготовить все для помощи при рвоте
- обеспечить покой
- пищу не принимать
- через 3-е лицо вызвать врача
- снять ЭКГ (при возможности)
- контроль АД и пульса
- горчичники на затылок и икроножные мышцы
- ноги в горячую воду
По назначению врача:
- при брадикардии таблетка Нифедипин, Каптоприл (под язык)
- при тахикардии Анаприлин
- введение средств в/м (часто мочегонные) - Лазикс
АД не должно быть снижено быстро (за первые 2 часа на 25%). Если криз сопровождается болями в сердце то в/в капельно капают нитраты. При выраженном возбуждении вводят седативные средства (в/в Дроперидол, Фентанил, Седуксен). При кризах после оказания помощи - обязательная госпитализация.
