Выходные дни.
Г обоснование клинического диагноза
Жалобы при поступлении: на одышку при незначительной физической работе, кашель со скудной мокротой, боли в грудной клетки слева, повышение температуры тела до 38гр, головные боли, головокружение, выраженная общая слабость.
Анамнез заболевания: Заболела остро 3 дня назад, возможно после переохлаждения, когда появились выше описанные жалобы. амбулаторно Принимала отхаркивающие жаропонижающие средства. без эффекта. В динамике стала нарастать одышка, слабость. Вызвала скорую помощь, доставлен в ургентную терапию. по экстренным показаниям госпитализирован в терапевтическое отделение.
Анамнез жизни: Операций не переносила, гемотрансфузий не было, вирусные гепатиты отрицает. Инфекционные заболевания. Болезнь Боткина отрицает, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Эпид анамнез. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК за последние 3 месяца не выезжала. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания-простудные.
Объективные данные при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести, за счет интоксикации, воспалительного процесса в легких. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, уплотнений нет. Костно-суставная система без особенностей.
Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормальное. Голосовое дрожание ослабленное. Перкуторно: притупление в нижнем отделе слевава. Аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в нижнем отделе слева, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы там же. ЧДД - 22 в мин.
Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС - 80 уд. в мин. АД -120/80 мм рт. ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируеться. Стул оформлен.
Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторные обследования:
ОАК от 03.07.15г: Гемоглобин -110 г/л, Эр-3,88*10/12/л, Л-9,1*10/9/л, Тр-237*10/9/л, СОЭ-22 мм/ч, п/3, с/87, э/1, м/1, л/8.
ОАМ от 03.07.15г- с/ж, пр, белок-0,132, эп-ед в.п.зр Л-10-12 в.п.зр.
Б/Х от 07.07.15г- креатинин 56,6 ммоль\л, АлТ-9ммоль\л, АсТ-10ммоль\л,
Электролиты от 07.07.15г K-4,0 Na 106, Cl 114
Общий анализ мокроты от 07.07.15г- к-во-2,0 мл, с/мутная, вязкость++, Л в большом количестве, флора кокковая.,
Инструментальные исследования:
Рентген ОГК от 03.07.15 г: н/долевая пневмония слева
ЭКГ от 3.03.15г:Синусовая тахикардия. ЧСС 95. горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия ЛЖ. Изменение в миокарде.
Диагноз: Внебольничная н/долевая пневмония слева. Средней степени тяжести. ДН2. Интоксикационный синдром.
ИБС. ХСН ФК2 (NYHA)
ЖДА. Средней степени.
Г 11-00ч
Жалобы: на умеренную одышку, кашель со скудной мокротой, общая слабость.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в нижнем отделе слева, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы там же. ЧДД - 20 в Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 78 уд. в мин.
АД -125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
г 10-00ч совместный осмотр с зав отделением
Жалобы: на умеренную одышку, кашель со скудной мокротой, общая слабость.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет ЧДД -18 в Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 75 уд. в мин.
АД -125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Г 10-00ч
Жалобы: на редкий кашель.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД -17 в Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 70 уд. в мин.
АД -120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Отмечает улучшение. Готовиться к выписке.
10.07.15г 11-00ч совместный осмотр с з/отделением
Жалобы: на редкий кашель.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД -17 в Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 70 уд. в мин.
АД -120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Выписывается с улучшением. С выпиской согласна. Рекомендации получила.
