Без применения тромболитических средств)

Биомаркер	Время повышения, час	Время максимального повышения, час	Время возвращения к исходному уровню, час
Миоглобин	3,3 [2,5-4,3]	6,0 [4-8,5]	20 [15,5-39]
Креатинфосфокиназа (КК)	[4,3-8,1]	16[11,9-20,5]	105 [72,6-130]
КК-МВmass	[3,5-5,3]	14 [11,5-15,6]	87 [68,8-96,3]
Тропонин Т	[3,5-8,1]	18 [12,8-75]	172 [147-296,3]
Тропонин I	4,5 [4-6,5]	[12,8-29,8]	168 [105-168]
Примечание. Представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95% доверительных интервалов.

НС – остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию некроза. НС и ИМ без подъема сегмента ST имеют общность кли-нических проявлений, патогенеза, но различаются по тому, развивается ли значимое повреждение миокарда, устанавливаемое по повышению уровней тропонина Т (тропонина I) либо изофермента МВ креатинфосфокиназы. Если в системном кровотоке отмечается их повышение, то диагностируется ИМ, если нет – НС (табл. 2).

 

Неотложная помощь

1. Физический и эмоциональный покой, доступ свежего воздуха.

2. Нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык повторно до трех доз) под контролем АД.

3. Ацетилсалициловая кислота 250-325 мг разжевать и (или) клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг (больным >75 лет – 75мг).

4. Морфин 1% – 1 мл внутривенно дробно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида по 4-10 мл каждые 5-15 мин – до полного купирования болевого синдрома и одышки.

5. В течение первых 6-12 часов от начала заболевания – тромболитическая терапия – стрептокиназа 1500000 МЕ на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно за 30-60 мин; или альтеплаза – 15 мг внутривенно болюсно, затем 0,75 мг/кг/мин (не более 50 мг) в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг/мин (не более 35 мг) в течение 60 минут (суммарная доза не более 100 мг).

6. При противопоказаниях к тромболитической терапии – гепарин 60 ед/кг (не более 4000 ед) внутривенно струйно, а далее капельно 12 ед/кг/ч (до 1000 ед/ч в течение 1-2 суток) или низкомолекулярные гепарины (эноксапорин – клексан 30 мг) струйно.

7. β-адреноблокаторы (метопролол 5 мг внутривенно трижды через каждые 5 минут до суммарной дозы 15 мг под контролем АД; пропранолол; эсмолол).

Показания к госпитализации и транспортировка

Больные ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ должны быть доставлены для госпитализации в учреждения, располагающие возможностью незамедлительного реперфузионного (тромболитики, первичная ангиопластика) лечения.

Больные ОКС, имеющие изменения положения сегмента ST, зубца Т на ЭКГ, с рецидивирующей, либо сохраняющейся более 20 мин болью, с нестабильной гемодинамикой, а также с синкопальными эпизодами на фоне настоящего обострения подлежат незамедлительной госпитализации.

Малейшие подозрения (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в лечебное учреждение, располагающее необходимым реанимационным оборудованием, возможностью динамического наблюдения за ЭКГ, определения биомаркеров ИМ.

Машины скорой медицинской помощи, осуществляющие транспортировку больных с ОКС, должны быть оснащены дефибриллятором, необходимым реанимационным оборудованием, системами подачи кислорода и набором необходимых лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи.

 

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности, развивающаяся в первые часы острого инфаркта миокарда. Чаще всего возникновению шока предшествует выраженный болевой сондром.

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульсовое – ниже 20 мм рт. ст. Симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная, влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь – более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного шока, поражения правого желудочка, от ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

– уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

– оксигенотерапия;

– при ангинозной боли – эффективное обезболивание 1% морфин – в/в 2-5 мг (10 мг/мл) через каждые 5-30 мин до купирования боли;

– коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин – электроимпульсная терапия (ЭИТ), при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин – электрокардиостимуляция (ЭКС);

– гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

– 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин под контролем АД, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии – повторить введение жидкости по тем же критериям).

3. Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг в минуту до достижения минимально возможного уровня артериального давления; если нет эффекта – дополнительно норадреналин гидротартрат 2-4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня артериального давления.

4. Мониторировать жизненно важные функции АД, ЧСС, ЦВД.

Примечание: Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина и др.).