Описание методов валидизации рекомендаций

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

Всероссийское общество неврологов

Союз реабилитологов России

Российское психологическое общество

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С АПРАКСИЯМИ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Москва 2015

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Ахутина Т. В., д. психол. н., профессор (Москва)

Варако Н. А., к. психол. н. (Москва)

Григорьева В. Н., д. мед. н., профессор (Нижний Новгород)

Зинченко Ю.П., д.психол.н., профессор, академик РАО (Москва)

Микадзе Ю.В., д. психол. н., профессор (Москва)

Скворцов А. А., к. психол. н. (Москва)

Фуфаева Е. В. (Москва)

Научное редактирование: Ахутина Т. В., Микадзе Ю.В.

Утверждено

Главный внештатный специалист по медицинской психологии МЗ РФ Ю.П.Зинченко

Профильная комиссия по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ

Председатель Г.Е. Иванова

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ.. 4

ВВЕДЕНИЕ.. 6

МЕТОДОЛОГИЯ.. 7

МАРШРУТНАЯ КАРТА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.. 9

СТРОЕНИЕ И МОЗГОВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ (ВПФ) 10

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АПРАКСИИ.. 12

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.. 13

ПАЦИЕНТОВ С АПРАКСИЯМИ.. 13

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ.. 22

ПАЦИЕНТОВ С АПРАКСИЯМИ.. 22

НЕДОПУСТИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ АПРАКСИИ.. 26

ПРОФИЛАКТИКА.. 27

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РОДСТВЕННИКАМ ПАЦИЕНТОВ С АПРАКСИЯМИ.. 27

ЛИТЕРАТУРА.. 28

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 31

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 32

ПРЕДИСЛОВИЕ

Участие в реабилитационной работе и оценка различных параметров психической деятельности в связи с проводимым лечением и восстановительными мероприятиями относятся к числу основополагающих практических задач, которые призваны решать медицинские психологи в клинике, в соответствии с действующими не только в нашей стране, но и во всем мире профессиональными стандартами. Участие в решении этих задач отвечает запросам, формулируемым со стороны практической медицины.

Готовность к участию в решении практических задач, которые ставит перед психологией медицина, обусловлено методологической зрелостью психологии как науки на современном этапе развития научного знания. Применительно к анализу психологического знания, речь идет о методологической готовности психологических моделей и концепций к рассмотрению системы психического в качестве открытой саморазвивающейся системы ( Асмолов, 2002; Клочко, 2007; Зинченко, 2011). В случае реабилитации больных с неврологической и соматической патологией – это представление о пациенте в его психосоматическом единстве как об открытой саморазвивающейся системе, а также представление о самом реабилитационном процессе как об открытой саморазвивающейся системе ( Зинченко, Первичко, 2012 а, б, 2014; Zinchenko et al., 2013; Zinchenko, Pervichko, 2012, 2013; Zinchenko, Pervichko, Martynov, 2013).

Процесс реабилитации, направленный на возможно полное и раннее возвращение больного к труду и полноценной жизни, преодоление последствий болезни, функциональных нарушений и послеоперационных осложнений понимается как системная деятельность, направленная на восстановление личного и социального статуса больного особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность больного лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий; создание психологически обоснованных условий для развития личности с учетом вносимых болезнью ограничений. Иными словами, реабилитация – это активный процесс, в котором больной выступает не просто «потребителем» лечения, а партнером и активным участником лечебно-восстановительных мероприятий (Кабанов, Личко, Смирнов, 1983; Герасименко, Тхостов, 1988; Зинченко, Первичко, Тхостов, 2014).

Психологические реабилитационные и коррекционные мероприятия должны начинаться как можно в более ранние сроки. При этом следует ориентироваться не только на уже сформировавшиеся патологические симптомы, но и на ожидаемые. В этом плане, коррекционная работа должна быть превентивной.

Достижение целей реабилитации и решение поставленных задач предполагает необходимость учета ряда методологических принципов, соблюдение которых и обеспечивает возможность удерживать в фокусе внимания как когнитивную сферу пациента, так и его личность, его индивидуально-типологические особенности, ценностно-смысловые образования и комплекс отношений: к себе, болезни, окружающему миру.

Одним из ключевых в этом случае является принцип субъектности, т.е. максимального учета «внутреннего пространства» личности, нужд и потребностей пациента, особенностей его самосознания, авторства собственного развития (в данном случае – развития в условиях болезни) - то, что реализуется в клинической практике в индивидуальном подходе и отказе от конвейерных технологий.

Следование принципу системности подразумевает рассмотрение больного человека во всем многообразии и взаимосвязи его проявлений, единстве телесного и психического, с учетом социального контекста, что находит воплощение в известной установке: «лечить не болезнь, а больного ». Понимание системности предполагает необходимость учета принципа детерминизма, но при этом необходимым признается «отход» от линейной детерминации и переход к «вероятностной» и «многофакторной» детерминации, что крайне важно в обсуждаемом контексте.

Принцип развития (открытые системы существуют только в развитии), следование которому позволяет рассматривать личность пациента в динамике и с учетом адаптационно-компенсаторных возможностей и внутренних ресурсов.

Принцип партнерства, предполагающий полипрофессиональное сотрудничество специалистов, взаимодействие с самим пациентом и его окружением для обеспечения полноты терапевтического эффекта при осуществлении реабилитационных мероприятий.

Все сказанное с необходимостью предполагает разработку системы реабилитации, соответствующей требованиям, выдвигаемым современной наукой и направленной на формирование у пациентов сознательного и активного участия в реабилитационных мероприятиях.

ВВЕДЕНИЕ

Расстройства когнитивных функций и эмоционально личностные нарушения являются одним из признаков диффузных и очаговых поражений мозга. Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях, нейроонкологических поражениях головного мозга, дисметаболических и токсических энцефалопатиях, эпилепсии.

Нарушения высших психических функций, когнитивные расстройства отличаются значительным многообразием, частота встречаемости и степень их выраженности при различных по этиологии и патогенезу поражениях мозга зависит от ряда факторов: локализации и характера патологического процесса, степени его злокачественности, величины травматического повреждения мозга, возраста пациента, уровня образования и др.

При наличии поражений головного мозга возникает необходимость в оценке состояния отдельных высших психических функций, определении зоны поражения мозга и описании психологического статуса больного. Кроме того, необходимо понимать наличие и степень выраженности эмоционально-личностных трудностей и нарушений, которые часто встречаются у пациентов с повреждениями головного мозга. Такая диагностика направлена на выявление дефекта, возникающего при органическом поражении мозга, степени его выраженности, на оценку ухудшения повседневной активности и является необходимым предварительным этапом для дальнейшего проведения реабилитационных мероприятий.

Оценка состояния высших психических функций осуществляется в ходе нейропсихологического обследования с помощью, позволяющего выявить нарушенные и сохранные компоненты в структуре высших психических функций. Клинико-психологическая (патопсихологическая) оценка состояния эмоционально-личностной сферы осуществляется в ходе комплексного патопсихологического исследования. Использование психометрических тестов позволяет провести количественную оценку степени выраженности нарушения отдельных психических функций, описать динамику изменений в их состоянии в ходе лечения и реабилитации, а также дать обобщенную оценку функционального статуса пациента. Функциональный статус определяет возможность пациента осуществлять повседневную активность: обучаться и выполнять свою профессиональную деятельность, осуществлять социальное взаимодействие, навыки по самообслуживанию, инструментальную деятельность (Микадзе Ю.В., 2012; Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш., 2006).

Нарушения бытовой, профессиональной и социальной деятельности связаны со стойкими или преходящими нарушениями высших психических функций, эмоционально-личностной сферы. Эти нарушения могут быть полностью или частично устранены с помощью реабилитационных процедур и приемов, направленных на восстановление как отдельных психических функций, так и на улучшение повседневной активности и эмоционально- личностного статуса пациента.

Медицинский психолог проводит клинико-психологическое обследование и реабилитацию пациентов. Клинико-психологическая реабилитация включает в себя работу с пациентом, его родными и близкими и командой специалистов по профилактике и психологической помощи в ситуации лечения и реабилитации.

Требования к квалификации медицинского психолога: высшее профессиональное образование по специальности "Клиническая психология" без предъявления требований к стажу работы либо высшее профессиональное (психологическое) образование и профессиональная переподготовка по специальности "Клиническая психология" без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России N 541н. Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г. Регистрационный N 18247).

Обследование медицинского психолога проводится с целью диагностики состояния высших психических функций и эмоционально-личностной сферы. После первичного обследования, в ходе которого используются клиническая беседа и пробы, адекватные тяжести состояния пациента, медицинский психолог принимает решение о необходимости

· нейропсихологического обследования данного пациента

· патопсихологического обследования данного пациента

· необходимости, видах, сроках и количестве реабилитационных занятий для данного пациента

· необходимости, видах, сроках и количестве психологических консультаций и/или специализированной психологической помощи для родственников пациента

Категории пациентов, нуждающихся в первичном клинико-психологическом обследовании: больные с повреждениями головного мозга любой этиологии.

Клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для медицинских психологов по реабилитации больных с нарушением регуляторных функций.

Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством Главного внештатного специалиста по медицинской психологии МЗ РФ (утвержден приказом Минздрава России от 21 июня 2013 года N 400) при участии председателя профильной комиссии по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

· поиск в электронной базе данных

· публикации в профильных психологических и медицинских журналах, монографиях

Методы, использованные для оценки качества доказательств:

· консенсус экспертов

Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился.

Описание методов валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доступность для понимания изложенных интерпретаций приведенных в рекомендациях доказательств.

Получены комментарии со стороны психологов, клинических психологов, врачей-неврологов, реаниматологов отделений/палат интенсивной терапии и реанимации, логопедов, специалистов по лечебной физкультуре в отношении доходчивости изложения материала и его важности, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и также регистрировались.