Схема лечение гнойных ран.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

Учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней № 2

Утверждено на заседании кафедры

протокол ____ от «____»_________200 г.

Зав. кафедрой профессор Дундаров З.А.

ТЕМА: РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

 

Учебно-методическая разработка

для студентов

 

 

Автор доцент кафедры

К.м.н. Величко А.В.

 

Гомель 2006

Тема: Раневая инфекция.

Время: 3 часа.

Мотивационная характеристика темы.

Проблема патогенеза и лечения ран относиться к числу наиболее старых разделов медицины и имеет многовековую историю. Интерес и постоянное внимание к этой старой проблеме объясняется, прежде всего, тем, что представление о раневом процессе постоянно меняется вместе с развитием медицины, биологии и технических наук. Успехи в изучении динамики раневого процесса имеют теоретическое и прикладное значение. Только имея точное понимание функции и механизмы взаимодействия каждой из клеток, участвующих в раневом процессе, можно разработать рациональные, высокоэффективные методы, лечения ран и предупреждения осложнений в их лечении.

 

Цель: Научить студентов основным правилам проведения первичной хирургической обработки ран и современным методам лечения их в зависимости от фазы раневого процесса.

Задачи:

1. Изучить морфологию и патогенез инфицированной раны.

2. Научить студентов распознавать инфекционные осложнения течения раневого процесса.

3. Научить студентов методике обследования больных и инфицированными осложнениями ран.

4. Научить студентов методике хирургической обработки раны.

5. Изучить консервативные методы лечения инфекционных осложнений ран.

 

Студент должен знать:

Патогенез и фазы раневого процесса, виды заживления ран, первичную и вторичную хирургическую обработку ран, инфекционные осложнения ран, общие и местные признаки нагноения ран, лечение гнойной раны в зависимости от фазы раневого процесса, современные признаки хирургического лечения гнойных ран, энзимотерапию и антибактериальную терапию.

 

Студент должен уметь:

Давать характеристику ране (форма, края, дно, экссудат), определять фазу раневого процесса, перевязывать гнойную рану, брать посев раневого содержимого на флору и чувствительность к антибиотикам, назначать лечение в зависимости от фазы течения раневого процесса, пользоваться проточно-аспирационной системой, применять протеолитические ферменты во время перевязок.

Исходный уровень знаний.

При подготовке к занятию повторить следующие темы:

· Фармакология (антибиотики).

· Патофизиологи. (воспаление).

 

Контрольные вопросы по теме занятия (ситуационные задачи).

1. У больного после вскрытия абсцесса в верхне-наружном квадрате правой ягодицы имеется рана размером 12х3 см. Края и дно раны покрыты яркими сочными грануляциями без гнойного отделяемого. Фиброзно-гнойный налет и отек раны отсутствуют.

В какой фазе раневого процесса находится рана? Какое местное лечение необходимо проводить больному?

Ответ: Рана находится в фазе регенерации (созревание грануляционной ткани). Местно целесообразно применять повязки.

 

2. Вам доставили ребенка 5 лет с множественными ссадинами кожи на обоих предплечьях.

Чем вы обработаете раны? Наложите ли повязок? Какие профилактические мероприятия следует провести?

Ответ: Ссадины следует обработать настойкой бриллиантовой зелени (йодоната и др.). Повязку накладывать не надо. Необходимо провести мероприятия по профилактике столбняка.

 

Учебный материал.

Раны и раневая инфекция (неспецифическая)

Раной называется зияющее нарушение целостности покровов

(кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глублежащих тканей. Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей (колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные).

2. По причине повреждения (операционные, т.е. преднамеренные, случайные).

3. По инфицированности (асептические, микробнозагрязненные, гнойные).

4. По отношению к полостям тела (проникающие и непроникающие).

5. Простые и осложненные раны (имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов).

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относятся боль, кровотечение, зияние, к общим — симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др.). Всякая случайная рана микробно загрязнена. Развитие микробов в ране и реакция организма на их жизнедеятельность изменяет течение раневого процесса: появляются гиперемия, инфильтрация, гнойное отделяемое, что характеризуется как раневая инфекция. Однако для развития инфекции в ране необходимы условия: количество микроорганизмов в одном грамме тканей более чем 105, наличие питательной среды (гематома, мертвые ткани), плохая сопротивляемость тканей стенок раны, что связано с нарушением их кровообращения, ослабление защитных сил организма (шок, кровопотеря, истощение).

Основные частные задачи лечения ран, сформулированные В.И. Стручковым (1983), и на сегодняшний день остаются основополагающими: 1) дезинтоксикация всеми известными методами (разведение, выведение, разрушение токсинов, адсорбция и уменьшение их всасывания); 2) восстановление нарушенных функций жизненно важных органов; 3) стимуляция иммунобиологических сил; 4) воздействие на микрофлору; 5) сокращение фаз течения раневого процесса.

Определяющее значение в разработке лечебной тактики имеет правильная диагностика фаз течения раневого процесса: I - фаза воспаления, состоящая из двух последовательных периодов - периода сосудистых изменений и периода очищения раны; II - фаза регенерации (или репарации), образования и созревания грануляционной ткани; Ш - фаза реорганизации рубца и эпителизации [М.И.Кузин и соавт.,1990].

Данная схема патогенеза раневого процесса едина для заживления ран любой этиологии и локализации. До лечения раневой процесс характеризуется интенсивно выраженным гнойным воспалительным процессом. Раневой экссудат представлен большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (до 90%), многие из которых находятся в состоянии разрушения. Встречаются

единичные моноциты (1-5%) и лимфоциты (0-3%).Главная задача - существенно сократить фазу воспаления и ускорить наступление фазы регенерации, что является благоприятной предпосылкой для применения раннего вторичного шва и аутодермопластики в лечении гнойных ран.

В связи с этим необходимо:

— в I фазе (фазе воспаления) достичь скорейшего очищения раны от погибших и нежизнеспособных тканей, создать условия для оттока раневого экссудата, подавить жизнедеятельность раневой микрофлоры;

— во П фазе создать условия для роста грануляций (мазевые повязки, антисептики) и закрыть рану хирургическим путём (вторичные швы, пластика);

— в Ш фазе (в зависимости от величины дефекта мягких тканей) иссечь рубцующиеся по периметру раны ткани, устранить деформацию тканей, наложить вторичные швы или выполнить пластические операции.

 

Схема лечение гнойных ран.

Фаза раневого процесса	Цель лечения	Способ лечения
ПЕРВАЯ ФАЗА: воспаление (альтерация эксудация)	эвакуация содержимого из полости раны	дренирование (активное), гипертонические растворы
удаление некротических тканей	механическая обработка раны
отторжение погибших тканей	протеолитические ферменты, гипертонические растворы, мази на водорастворимой основе
подавление инфекции	антисептики, химиопрепараты, многокомпонентные мази на водной основе, УФО
ВТОРАЯ ФАЗА: (фаза регенерации)	рост грануляций	индифферентные мази, комбутек, куриозин, альгипор, метиурациловая мазь, мазь Вишневского, вульнуазан и др.
ТРЕТЬЯ ФАЗА: (созревание рубца и эпителизация)	способствование созреванию более нежного, не грубого, менее заметного рубца	индифферентные мази, солкосерил, хирургическая обработка раны с наложением швов, кожная пластика

 

 

Хирургическая обработка является главным и основным методом лечения гнойных ран. Активное хирургическое лечение гнойных ран должно сводиться к следующим принципиальным этапам:

1. Хирургическая обработка гнойной раны (или гнойного очага) по типу иссечения всех погибших и нежизнеспособных тканей (принцип первичной хирургической обработки). Например, нагноение послеоперационных ран возникает на 5-11 сутки после операции, необходимо снять швы с операционной раны, произвести первичную хирургическую обработку: удалить нежизнеспособные ткани, капроновые и кетгутовые нити, промыть рану перекисью водорода.

2. Дополнительная обработка раны пульсирующей струей жидкости, вакуумированием, ультразвуком, лучами лазера.

3. Дренирование раны перфорированными дренажами и длительное промывание антисептиками в послеоперационном периоде (проточное или с вакуум-аспирацией, то есть антибактериальный дренаж).

4. Лечение в управляемой абактериальной среде (УАС) или местная медикаментозная терапия гнойных ран.

5. Ранние восстановительные операции: закрытие раны с помощью наложения швов или кожной пластики, включая пластику раны васкуляризированным лоскутом.

6. Общая интенсивная терапия, включающая антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, детоксикацию, восполнение белково-энергетических потерь.

Таким образом, обработка гнойной раны - это операция с широким ее рассечением, удалением гнойно-некротических и нежизнеспособных тканей, инородных тел, вскрытием замкнутых полостей и карманов, обработкой антисептиками, дренированием, ранним закрытием с помощью вторичных швов или различных видов пластики. Хирургическая обработка по срокам вмешательства может быть первичной (первая по счету операция) и вторичной (повторная), по объему вмешательства - полная (радикальная) и неполная (частичная). Однако активное хирургическое лечение в большинстве случаев невозможно без местного применения современных химиопрепаратов. В связи с этим традиционный метод местного медикаментозного лечения гнойных ран под повязкой остается основным в практической хирургии.

Существенным недостатком широко применяемых в настоящее время препаратов для местного медикаментозного лечения гнойных ран является однонаправленность их действия: только некролитическое - протеолитические ферменты; только антимикробное - растворы диоксидина, хлоргексидина, йодпирона и др.; только дегидратирующее - гипертонический раствор хлорида натрия. Оттого, насколько быстро и эффективно будет купирован гнойно-воспалительный процесс в ране, во многом зависит течение и исход заболевания.

В подавляющем большинстве случаев из гнойных ран выделяется смешанная аэробно-анаэробная микрофлора (рис. 169). В связи с этим большую роль в лечении гнойной инфекции по-прежнему играют антибактериальные препараты. Наиболее эффективно местное применение современных антисептиков, таких, как октинисепт, диоксидин, хлоргексидин, йодпирон, обладающих широким спектром действия.

При обширных гнойных очагах, гнойно-резорбтивной лихорадке, сепсисе антибиотикотерапия была и остается важнейшим компонентом лечения раневой инфекции.

Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности раневой микрофлоры, его распространения в органах и тканях. Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его наиболее оптимальным путем: пероральным, местным (новокаиновые блокады, электрофорез), внутримышечным, внутривенным, внутриартериальным и эндолимфатическим.

В I фазе раневого процесса используют мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе - «Левосин», «Левомеколь», 5% диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида - ацетата, «Сульфамеколь», йодпироновая мазь.

Важное место в лечении гнойных ран занимает местная энзимотерапия. При применении ферментов их протеолитическое действие направлено только на денатурирующие белки, живые ткани при этом не повреждаются.

Протеолитические ферменты обладают некролитическим действием, сокращают экссудативную фазу воспаления, снижают антибиотикорезистентность гноеродной флоры и обладают прямым антитоксическим действием.

Иммобилизованные формы протеиназ обеспечивают более эффективное и пролонгированное энзимовоздействие, по сравнению с нативными формами ферментов. Широкое применение в клинике нашли ферментсодержащие мази и гели («Ируксол», «Фибролан», «Пролептин», «Протегентин»), порошкообразные ферментсодержащие сорбенты («Лизосорб»), текстильные, пленочные и губчатые ферментсодержащие покрытия («Дальцекс-трипсин», «Теральгин»). Использование дренирующих сорбентов «Гелевина», углеродного волокнистого материала «Днепр 1-5», полиорганосилоксанов, угольных сорбентов способствует более быстрому очищению ран от гнойного содержимого.

В развитии, течении и исходе раневого процесса значительная роль отводится иммунобиологической реактивности организма. В связи с этим важной составной частью комплексного лечения раневой инфекции является проведение мероприятий, направленных на коррекцию местного и общего иммунитета. При низком содержании или недостаточной активации Т-лимфоцитов рекомендуется введение лейкоцитарной массы здорового человека или реконвалисцента, левамизола, альфа-интерферона. Гипериммунные плазма, сыворотки, специфические иммуноглобулины показаны при значительном снижении числа В-лимфоцитов, а также гуморальных факторов иммунитета.

В комплексном лечении гнойных ран широко используются тималин, Т-активин, диуцифон, натрия нуклеинат, полибактериофаги, метилурацил, продигиозан, ксимедон, лития оксибутират.

Повышению функциональной активности нейтрофилов и, как следствие, быстрому очищению ран и их заживлению способствуют аутотрансфузии крови, облученной ультрафиолетовыми лучами. К биологически активным веществам, оказывающим влияние на

репаративную регенерацию, относятся витамины. Стимулирующим действием на заживление ран обладают витамины А!, Вз, и Вб, С и Д. Одной из задач в борьбе с гнойной инфекцией является восстановление белкового дефицита в организме, который замедляет регенеративные явления в ране, подавляет гуморальный и клеточный иммунитет. Наряду с полноценной, богатой белками диетой в тяжелых случаях необходимо вводить белковые препараты парентерально. Широко и эффективно применяются для лечения гнойных ран традиционные физические факторы: ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, диадинамические токи, постоянное магнитное поле.

Значительно сокращает сроки лечения гнойных ран облучение их гелий-кадмиевым и гелий-неоновым лазером. Эффективным методом лечения гнойных ран, особенно вызванных анаэробными микроорганизмами, является гипербарическая оксигенация. Она устраняет гипоксию, оказывает бактерицидное действие, улучшает деятельность различных органов и систем, стимулирует репаративные процессы, обладает детоксикационным эффектом.

Высокой эффективностью обладает хирургическая обработка гнойных ран углекислотным лазером. Применение С02-лазера приводит к более быстрому стиханию воспалительного процесса в ране, что проявляется, кроме клинического эффекта, в резком снижении обсемененности ран микроорганизмами и отсутствием микрофлоры в посевах с коагуляционного струпа.

Существенно улучшают результаты хирургического лечения ран обработка их пульсирующей струей жидкости, низкочастотным ультразвуком, активное дренирование с фракционным орошением. В комплексном лечении гнойных ран используются также специальные аппараты и установки, которые обеспечивают стерильную среду в пространстве, ограничивающем весь организм больного или его часть. Применение управляемой абактериальной среды способствует подавлению патогенной микрофлоры, создает благоприятные условия для раннего закрытия ран, что сокращает сроки лечения и улучшает его результаты.

В настоящее время, благодаря наличию большого арсенала медикаментозных средств, очищение гнойных ран происходит в ранние сроки, поэтому все большее распространение в лечении гнойных ран получают различные пластические операции, наложение ранних вторичных швов, что значительно сокращает сроки лечения гнойных ран, устраняет возможные косметические дефекты.

Первичный шов накладывают на рану в случае полного (радикального) иссечения гнойного очага. Например, удаление постинъекционного абсцесса вместе с капсулой в пределах здоровых тканей.

Первичный отсроченный шов накладывают в течение первых 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану с подвижными краями до развития рубцовой ткани.

Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану с рубцующимися краями, что требует иссечения последних для хорошей адаптации кожных краев. Послойное ушивание ран противопоказано. С целью предупреждения образования полостей и, как следствие, повторных (рецидивирующих) нагноений применяют швы по Донати-Парину, многостежковый шов, П-образные или дерматотензионные швы.

Дерматотензионные швы накладывают на раны больших размеров, когда с помощью узловых швов невозможно достичь сопоставления краев раны, т.к. они прорезают ткани. Отступив на 1,0-1,5 см от краев раны по ее периметру, в подкожной клетчатке проводят 2 спицы (фиксаторы). Под спицами проводят нити, которые завязывают при сопоставлении краев раны или же ежедневно, постоянно затягивают их при больших дефектах, достигая сопоставления кожных краев. Кожа обладает выраженными пластическими свойствами. После заживления раны спицы удаляют, швы снимают.

При больших дефектах ран (площадь раны 25 см² и более) применяют кожную пластику одним из двух методов: пересадкой кожи на питающей ножке или свободную пересадку (трансплантацию). С донорского участка с помощью дерматома берут лоскут кожи толщиной 0,2-0,3 мм без подкожной клетчатки на 1/3 длины дефекта, но наполовину уже его в ширину. С помощью перфоратора или скальпеля перфорируют пересаживаемый лоскут. Такой лоскут-сито накладывают на гранулирующую рану и фиксируют по периметру кетгутовыми нитями. Раневой экссудат легко проходит через перфоративные отверстия и не отслаивает трансплантат, что способствует лучшему его приживлению. На донорский участок накладывают марлевую повязку (3 слоя), которую ежедневно обрабатывают 0,5% раствором йодопирона. Эпителизация донорской раневой поверхности приводит к отторжению повязки

Сроки наложения раннего вторичного шва, выполнения пластических операций определяются по следующим показателям:

— исчезновение отека и гиперемии вокруг раны;

— полное очищение раны от гнойно-некротических тканей, отсутствие гнойного отделяемого, содержание количества микроорганизмов в 1 г раневой ткани меньше чем 10, появление ярких сочных грануляций в ране;

— общеклинические данные — нормализация температуры тела больного, общее удовлетворительное состояние, нормализация состава крови, показателей иммунитета и неспецифической резистентности организма.

Тенденцию к нормализации этих показателей необходимо рассматривать как благоприятные данные к наложению раннего вторичного шва и аутодермопластики, дерматотензионных швов. При наложении ранних вторичных швов необходимо адекватное

обезболивание. В отношении техники наложения швов необходимо придерживаться трех принципов: 1) в ране не должно оставаться замкнутых полостей и карманов; 2) адаптация краев раны должна быть полной; 3) в ране не должно оставаться лигатур не только из шелка, капрона, лавсана, но и даже рассасывающегося материала - кетгута.

Операцию заканчивают введением в рану выпускника из перчаточной резины или перфорированной полихлорвиниловой трубки, по которой осуществляют аспирацию и промывание антисептиками. Средний срок снятия вторичных швов составляет 9 суток.