Неврологические синдромы и реабилитация

Успех восстановительной терапии во многом определяется индивидуальным подбором состава реабилитационных мероприятий. Реабилитационная программа для каждого больного составляется в зависимости от характера неврологических нарушений (наибольшее значение имеет тип двигательных расстройств) и их количественной выраженности (т. е. тяжести соответствующего дефекта).

При всем многообразии описанных выше расстройств, наблюдаемых при различных заболеваниях нервной системы, у больных реабилитационного неврологического отделения можно выделить 5 наиболее часто встречающихся синдромов.

1. Центральный спастический паралич с повышением функции ретикулярной формации ствола головного мозга и двигательных клеток спинного мозга. Синдром спастического паралича наблюдается при большинстве заболеваний центральной нервной системы: в случаях сосудистых, травматических и инфекционных поражений головного и спинного мозга, детского церебрального паралича, при дегенеративно-дистрофическом процессе в шейном отделе позвоночника, сопровождающемся недостаточностью кровоснабжения спинного мозга (ишемической миелопатией), а также при рассеянном склерозе. При заболеваниях головного мозга возникают преимущественно спастические гемипарезы, а поражения спинного мозга приводят к развитию спастических нижних пара- или тетрапарезов. Одновременно нередко имеются и чувствительные нарушения в паретичных конечностях, а для спинальных поражений характерны выраженные вегетативно-трофические и тазовые расстройства.
2. Вялый паралич с преобладанием симптомов нервно-мышечных выпадений: мышечная гипотония, гипорефлексия, двигательные, чувствительные и трофические выпадения. Синдром вялого паралича чаще возникает при заболеваниях периферической нервной системы, первичных или являющихся последствием поражения позвоночника, а также при полиомиелите. В этих случаях развивается характерная картина периферического паралича с частичной или полной реакцией перерождения нервов и мышц. Реже, при поражении двигательных клеток коры головного мозга или их отростков и некоторых заболеваниях мозжечка, наблюдаются вялые параличи центрального происхождения с нерезко выраженными вегетативно-трофическими нарушениями, не сопровождающиеся реакцией перерождения нервов. При поражении нервного корешка, сплетения и периферического нерва соответствующие расстройства возникают в зонах их иннервации, для полиневрита характерны симметричное дистальное (наиболее удаленное от туловища) распределение двигательных, чувствительных и трофических нарушений в виде "носков" или "перчаток", а при полиомиелите наиболее выраженные и несимметрично расположенные двигательные и трофические расстройства локализуются в проксимальных (ближайших к туловищу) отделах. Центральные вялые параличи обычно сопровождаются неврологическими нарушениями в конечностях одной стороны тела.
3. Экстрапирамидный ригидно-гиподинамический синдром возникает при поражении подкорковых двигательных центров, особенно черного вещества. Паркинсонический синдром наблюдается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и включает триаду основных симптомов: экстрамирамидную мышечную гипертонию (ригидность), снижение общей двигательной инициативы (гиподинамия) и непроизвольные движения в виде общего или местного дрожания (тремор).
4. С практической точки зрения целесообразно также выделить синдромы с преобладанием вегетативно-трофических нарушений. Такие синдромы возникают при некоторых заболеваниях центральной (болезнь Рейно, хроническая недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне головного мозга при шейном остеохондрозе) и периферической нервной системы (каузалгия при ранении некоторых периферических нервов, вегетативные полиневриты и др.). Общими чертами для всех этих разнообразных болезней являются активное вовлечение в процесс вегетативных (главным образом симпатических) нервных волокон, резкие приступообразные обострения (кризы) заболевания, связанные с повышенной нервно-психической или физической нагрузкой, и наклонность к длительному, хроническому течению. В большинстве случаев при синдромах с выраженными вегетативно-трофическими нарушениями наблюдаются боли различной локализации, наклонность к спазмам сосудов, отчетливые трофические расстройства, вестибулярные расстройства в виде приступов головокружений, тошноты, рвоты и т. д. Общие механизмы развития заболеваний с преобладанием синдромов вегетативно-трофических нарушений, во многом сходные причины их обострений и, по существу, единые принципы их восстановительного лечения и делают целесообразным объединение этих во многом различных по своим клиническим проявлениям болезней в одну группу.
5. К заболеваниям, которые требуют применения системы реабилитационных мероприятий, относится эпилепсия, характеризующаяся, как правило, медленно прогрессирующим течением и приводящая к существенному ограничению социально-бытовой активности больных. При своевременно начатом и правильно подобранном лечении удается добиться компенсированного состояния больных и сохранения их трудоспособности.

Описанные выше 5 клинических синдромов позволяют выделить основные типы больных в реабилитационном неврологическом отделении, отличающихся друг от друга х а'р актером наблюдающихся расстройств. Однако при проведении восстановительного лечения не меньшее значение имеет и выраженность таких расстройств, т. е. тяжесть последствий длительных и тяжелых неврологических заболеваний, определяющая степень инвалидизации больных.

Тяжесть состояния больных, поступающих на восстановительное лечение, зависит от ряда факторов. Прежде всего, это выраженность неврологических расстройств - двигательных, чувствительных, трофических, речевых и психических. Как указывалось ранее в настоящей главе, все виды нарушений могут быть менее или более глубокими: парезы или плегии - при двигательных нарушениях, гипе- или анестезия - при чувствительных и т. д. Они могут распространяться на одну или две конечности, половину или все тело больного. В одних случаях имеется какой-либо один вид расстройств (например, ограничение движений), в других - сочетаются различные нарушения (например, двигательные с трофическими и чувствительными).

Однако нередко общее состояние и активность больных с одинаковой выраженностью неврологических расстройств существенно отличаются друг от друга. Одни правильно оценивают свое положение и перспективы, уравновешены, стремятся к получению полноценного восстановительного лечения и по своему физическому состоянию могут принимать активное участие в реабилитационных мероприятиях, а в дальнейшем сами обслуживают себя и нередко возвращаются к общественно полезному труду. Другие пассивны, фиксированы на своих болезненных ощущениях, нередко считают свое положение бесперспективным, избегают активного участия в реабилитационных мероприятиях, оказываются маловыносливыми при их проведении и обычно достигают менее заметного успеха при восстановительном лечении. Такие глубокие различия в уровне социально-бытовой активности зависят от следующих обстоятельств:

1. Наличия или отсутствия реактивно-личностных изменений и психических расстройств, связанных с характером и локализацией основного неврологического заболевания.
2. Воздействия на общее состояние больных сопутствующих заболеваний внутренних органов (сердечнососудистой, дыхательной и др. систем) и опорно-двигательного аппарата (костей, суставов).
3. Возраста больных.
4. Давности основного заболевания и, следовательно, стойкости сформировавшегося физического и морально-психологического дефекта.

В зависимости от глубины нарушения социально-бытовой активности условно можно выделить 3 группы больных с легкими, умеренно выраженными и тяжелыми последствиями основного неврологического заболевания и сопутствующих болезней (чаще - внутренних органов). В большинстве случаев решающую роль в нарушении социально-бытовой активности играют двигательные расстройства. Поэтому для составления индивидуальной реабилитационной программы и правильного учета ее эффективности необходима тщательная оценка состояния больных с двигательными нарушениями в момент поступления на лечение и при его завершении. Ниже приводится схема разделения больных с двигательными расстройствами на 5 категорий в зависимости от тяжести пареза и сохранившегося уровня социально-бытовой активности.

Необходимо подчеркнуть, что большее значение имеют неврологические расстройства в верхней конечности, так как именно рука является органом труда и самообслуживания. Поэтому, например, мы считаем целесообразным отнести плегию руки и глубокий парез ноги к 5-й степени нарушений социально-бытовой активности, а нижнюю параплегию при относительной сохранности функции верхних конечностей - к 4-й степени.

К больным I группы относятся лица с легкими нарушениями социально-бытовой активности, которые в состоянии полностью себя обслуживать: самостоятельно питаются, одеваются, совершают туалет, участвуют в домашнем труде, могут пользоваться телефоном, всеми видами общественного транспорта, писать, читать и т. д. Имеющиеся дефекты сводятся, главным образом, к небольшому ограничению движений, легкому нарушению их координации, снижению мышечной силы, повышенной утомляемости мышц, слабо выраженным чувствительным и трофическим, а в некоторых случаях - и астено-невротическим расстройствам, нарушениям сна, аппетита и общего жизненного тонуса. Такие больные нуждаются не столько в восстановительном лечении в узком смысле, сколько в настойчивом проведении реабилитационных мероприятий, связанных с трудотерапевтической тренировкой, профессиональным переучиванием, трудоустройством с восстановлением их социального положения в обществе. У больных I группы могут быть нарушения социально-бытовой активности 1-й или 2-й степени.

• 1-я степень нарушения: незначительный парез. Полное восстановление всех активных движений и нормального характера ходьбы. Больные удовлетворительно производят разнообразные трудовые операции, причем время их выполнения не превышает продолжительности проведения аналогичной операции здоровым человеком более, чем в 1 1/2 - 2 раза. В более легких случаях больные в состоянии вернуться к выполнявшемуся до заболевания привычному труду, в других - могут после переучивания заниматься облегченным трудом.
• 2-я степень нарушения: легкий парез с восстановлением специализированных движений в кисти при снижении силы и выраженной утомляемости мышц кисти и пальцев. Больные успешно овладевают письмом, пользованием столовыми и бытовыми приборами. В одних случаях больные полностью себя обслуживают, повышение устойчивости походки позволяет им передвигаться без опоры в помещении, а вне помещения - с опорой на палку. В других (более легких) случаях больные не только полностью себя обслуживают, но и активно участвуют в домашней работе (т. е. частично обслуживают свою семью): убирают помещения, моют посуду, участвуют в приготовлении пищи, совершают визиты в магазины и предприятия бытового обслуживания и т. д. Ходьба улучшается настолько, что больной передвигается без опоры на палку как в помещении, так и вне его, однако характер походки все еще остается неправильным (паретический или спастико-паретический тип походки). Во II группу включаются больные с умеренно выраженными нарушениями социально-бытовой активности и более тяжелыми двигательными, чувствительными, трофическими и реактивно-личностными расстройствами. Они в состоянии себя обслуживать лишь частично и нуждаются как в интенсивном восстановительном лечении, так и в реабилитационных мероприятиях, направленных на достижение полного их самообслуживания в семье. У больных I и II групп, как правило, не наблюдается тяжелых психических нарушений. К больным II группы относятся лица с нарушением социально-бытовой активности 3-й и 4-й степени.
• 3-я степень нарушения - умеренный парез. Произвольные движения имеются как в проксимальных, так и в дистальных суставах верхней конечности, что позволяет больному частично себя обслуживать (одевание, туалет, самостоятельное питание, уборка постели и др.). Однако специализированные кистевые и пальцевые операции затруднены (шитье, письмо, завод наручных часов, завязывание шнурков, застегивание пуговиц и т. д.). Ходьба обычно значительно нарушена, однако больные ходят самостоятельно, пользуясь для опоры палкой или костылем.
• 4-я степень нарушения - глубокий парез. Произвольные движения имеются лишь в проксимальных (наиболее близких к туловищу) суставах нижней и верхней конечностей. Больной способен самостоятельно изменять положение в постели (садиться, поворачиваться), но требует постороннего ухода при кормлении, туалете, одевании и т. д. С помощью обслуживающего персонала больные могут ходить в пределах палаты.

III группу составляют больные с наиболее тяжелыми неврологическими расстройствами и нарушениями социально-бытовой активности. Они не могут себя обслуживать и полностью зависят от постоянного постороннего ухода (обслуживания). Тяжесть их состояния часто увеличивается из-за одновременного наличия сопутствующих заболеваний внутренних органов или опорно-двигательного аппарата, а также тяжелых речевых нарушений (сенсорная афазия) и психических расстройств, серьезно затрудняющих их активный контакт с окружающими - обслуживающим персоналом, соседями по палате и родственниками. К больным III группы относятся лица с 5-й степенью нарушений социально-бытовой активности - плегией. Это лица с геми- и тетраплегией, а также с плегией руки и глубоким парезом ноги. В более легких случаях больные сохраняют активный речевой или эмоциональный контакт с окружающими и стремятся к получению полноценного лечения, в более тяжелых - безучастны в отношении окружающих и своего состояния и отрицательно относятся к попыткам проведения активных лечебно-восстановительных мероприятий. Восстановительная терапия больных III группы должна строиться с целью улучшения их общего и неврологического состояния, а в ряде случаев - для достижения больными частичного самообслуживания и снижения их зависимости от постороннего ухода.

Как указывалось в резолюции Пражского совещания (1967) министров здравоохранения и социального обеспечения социалистических стран, под реабилитацией понимают систему мероприятий, направленных на предупреждение развития заболевания, которое может привести к временной или стойкой утрате трудоспособности, и возможно раннее возвращение инвалидов к общественно полезному труду. Таким образом, конечной целью лечения больных в реабилитационном неврологическом отделении является восстановление их трудоспособности. Однако описанные выше различия в исходном состоянии больных во многих случаях вызывают необходимость постановки более скромных задач: чем сильнее выражены нарушения социально-бытовой активности больного в момент поступления в отделение, тем более ограничена возможность приспособления его к окружающей среде и восстановления его социального положения в обществе.

Правильно построенная реабилитационная программа предполагает постепенное, шаг за шагом, уменьшение зависимости больного от внешнего ухода и обслуживания и увеличение его участия в общественно полезном труде.

В соответствии с этим можно выделить 5 основных задач, последовательно реализуемых в процессе реабилитации неврологических больных (в порядке постепенного нарастания уровня их социально-бытовой активности):

1. достижение частичного самообслуживания;
2. полное самообслуживание с освобождением членов семьи от ухода за больным;
3. участие больного в общесемейной домашней работе (помощь в обслуживании занятых на производстве и нетрудоспособных членов семьи);
4. возврат после соответствующего переучивания к общественно полезной трудовой деятельности при облегчении ее характера;
5. возвращение к полноценному труду по своей специальности.

В заключение необходимо подчеркнуть, что процесс приспособления к окружающей среде больного, страдающего стойкими последствиями тяжелых и хронических неврологических заболеваний, протекает медленно. Поэтому лечебно-тренировочный процесс должен быть непрерывным и длительным: повторные курсы лечения в реабилитационном отделении следует дополнять проведением восстановительных мероприятий в поликлинике (или в поликлиническом отделении реабилитационного центра) и трудотренировочными занятиями в лечебно-производственных мастерских или специальных цехах промышленных предприятий. Только такая преемственность и непрерывность при реализации реабилитационной программы может обеспечить последовательное выполнение этапных задач восстановительного лечения.

Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В.