Под редакцией проф. Дануты Вассерман

НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ

Причины и профилактика самоубийств

Под редакцией проф. Дануты Вассерман

МОСКВА

смысл

УДК 159.923+616.89-008.441.44 ББК 88.37+56.14 Н227

Научный редактор русского издания А.Н. Моховиков

Н 227 Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Ред. Д. Вассерман; пер. Е. Ройне. — М.: Смысл, 2005. — 310 с.

I8ВN 5-89357-171-1

Монография является современным практическим руковод­ством в области суицидологии. Она посвящена описанию распро­страненности и причин суицидального поведения, а также его профилактике. Может быть полезна для профессионалов, рабо­тающих в сфере суицидальной превенции (врачей, психологов, пси­хотерапевтов), добровольных помощников (консультантов служб неотложной телефонной помощи), родственников и близких лиц с суицидальными тенденциями, а также для студентов психологи­ческих факультетов и медицинских вузов.

I8ВN 5-89357-171-1

) ОапШа \Уа$$егтап, 2001 р1г$1 РиЬМвЬес! т (Не Шиес! Кт§с1от т 2001 Ьу Магпп Оигшг Ш., ТЬе 1_луегу Нои$е, 7-9 РгаН 3(гее[, ЬопсЬп N^1 0АЕ, Еп§1апс1

) Издательство «Смысл», оформление, 2005 РиЬП$Ьес1 Ьу 1Не а^геетегН итЬ Маг(т ап 1трпп(о1" Тау1ог & Ргапс!» Воок;, Ш 11 Ые\у Реиег Ьапе, Ьопйоп ЕС4Р 4ЕЕ, Еп§1апс1

Содержание

Вступление. Б.Сарасвно.................................................................6

Вступление. Н.Фарбероу................................................................8

Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы,

стратегии. В.Рутц.................................................................... 10

Предисловие. Д.Вассерман.......................................................... 13

Раздел I. Эпидемиология

1. Распространенность самоубийств в мире: эпидемиологический обзор (1959 — 2000 гг.)

Хозе М. Бертолоте...................................................................17

Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения

2. Модель стресс-уязвимости

и развитие суицидального процесса

Данута Вассерман....................................................................28

3. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток

Дж. Джон Манн, Виктория Аранго..........................................47

Раздел III. Группы суицидального риска А. Психические расстройства

4. Аффективные расстройства и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................54

5. Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными

веществами и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................65

6. Тревожные расстройства, симптомы тревоги

и самоубийство

Ян Фосетт................................................................................76

7. Расстройства пищевого поведения и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................82

8. Адаптационные расстройства и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................87

Напрасная смерть, причины и профилактика самоубийств

9. Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство

Алек Рой....................................................................................90

В. Расстройства личности

10. Расстройства личности и самоубийство

Данута Вассерман....................................................................97

С. Соматические заболевания

11. Соматические заболевания и самоубийство

Юко Лёнквист........................................................................ 106

й. Социальные условия

12. Некоторые социальные факторы самоубийства

Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман........................... 114

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

13. Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

Данута Вассерман.................................................................. 124

14. Опыт негативных событий жизни у суицидентов

Данута Вассерман.................................................................. 133

15. Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум.......................................... 140

16. Оценка суицидального риска

Данута Вассерман.................................................................. 149

17. Взаимоотношения суицидента и врача

Данута Вассерман..................................................................158

18. Психометрические шкалы оценки суицидального риска

Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус........................... 163

Раздел V. Лечение

19. Психологическое лечение суицидальных пациентов

Пол М. Солковскис................................................................. 171

20. Фармакотерапия психических нарушений у суицидальных пациентов

Ханс-Юрген Мёллер................................................................ 185

Раздел VI. Частные темы: молодежь и пожилые

21. Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи

Алан Аптер.............................................................................. 192

Содержание

22. Самоубийство в пожилом возрасте

Диего деЛео, Гайа Менегел.....................................................209

Раздел VII. Превенция

23. Стратегии в области суицидальной превенции

Данута Вассерман..................................................................219

А. Перспективы здравоохранения

24. Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике

Данута Вассерман..................................................................226

25. Пример стратегии суицидальной превенции: обучение врачей общей практики

Вольфганг Рутц......................................................................233

26. Сотрудничество психиатров

и врачей других специальностей

Жан-Пьер Субрипе..................................................................240

27. Условия работы медицинского персонала

Данута Вассерман..................................................................248

28. Семья в процессе превенции и поственции самоубийств: образовательные перспективы в сфере психического здоровья

Карен Данн-Максим, Эдвард Дж. Данн..................................254

В. Перспективы общественного здоровья

29. Перестройка в бывшем СССР: самая эффективная

в истории программа суицидальной превенции у мужчин Данута Вассерман, Айри Вярник.............................................264

30. Контроль окружающей среды как средство суицидальной превенции

Антон Динаре..........................................................................270

31. Имитация самоубийств и роль средств массовой информации Армин Шмитке, Сильвия Шаллер, Данута Вассерман............276

32. Суицидальная превенция в школах

Данута Вассерман, Вероник Нарбони.....................................281

О редакторе................................................................................290

Об авторах..................................................................................292

Предметный указатель..............................................................299

Вступление

Самоубийство — это проблема общественного здоровья. Бесприст­растная статистика показывает, что ежегодно в мире кончают с собой примерно миллион человек. Однако статистические данные отражают далеко не все; они ничего не говорят нам о страданиях родственников, друзей и коллег самоубийцы, которые часто испытывают тревогу и рас­терянность после невероятного акта саморазрушения или сталкивают­ся с обрушивающимся на них позором.

Большую озабоченность вызывает возрастание частоты завершен­ных самоубийств молодых людей; сегодня она является наибольшей у лиц моложе 45 лет. Еще одна серьезная проблема касается других форм суицидального поведения, например, суицидальных попыток, которые ложатся тяжелым бременем на систему здравоохранения, особенно на отделения неотложной помощи.

И все же большую долю проявлений суицидального поведения можно предотвратить, особенно случаи, связанные с психическими рас­стройствами, которых, фактически, большинство. В настоящее время существуют достоверно эффективные методы превенции самоубийств; и остается сожалеть, что лишь немногие руководители в системе здра­воохранения осознают экономическое и гуманитарное бремя, порожда­емое суицидом, и изменяют политику в этой сфере, создавая програм­мы превенции самоубийств.

ВОЗ, крупнейшая международная организация в области здравоох­ранения, признала важность проблемы самоубийств для общественно­го здоровья и недавно обнародовала стратегию по повышению осозна­ния ее масштабов властями, лицами, принимающими решения, профес­сионалами и населением в целом. Кроме того, используя собственные ресурсы и сеть центров, сотрудничающих с ВОЗ, а также отдельных экспертов, эта организация изъявила готовность обеспечить техничес­кую помощь странам, желающим развивать программы и мероприятия по превенции самоубийств.

Ьенедетто Сарасено. Вступление

В связи с тем, что большое число людей, сводящих счеты с жизнью, страдают психическими расстройствами, департамент психического здо­ровья и наркологической зависимости ВОЗ принял на себя руководство по координации действий, касающихся превенции самоубийств. Мы очень рады появлению этой книги. Некоторые из ее авторов являются членами сети экспертов ВОЗ по суицидологии, и мы уверены, что с их помощью сможем эффективно действовать в этой сфере.

Д-р Бенедетто Сарасено,

директор департамента психического

здоровья и наркологической зависимости

Всемирной организации здравоохранения

Женева Швейцария

Вступление

Более полувека назад, когда я впервые начал исследования, связан­ные с предотвращением самоубийств, табу, окружавшее это явление, было тяжелейшим препятствием на пути профилактических усилий, затрудняющим выявление, диагностику и лечение суицидального пове­дения. Было очевидно, что преодолеть барьер можно лишь с помощью целенаправленного образования и просвещения. И сегодня вызывает искреннее удивление, что всего за полвека темы, связанные с самоубий­ством, активно вторглись в нашу жизнь и породили несметное число публикаций, исследовательских и клинических центров, пьес и филь­мов. Все эти изменения помогли преодолеть всеобщее нежелание от­крыто обсуждать и исследовать это явление.

Хотя невозможно измерить или как-либо количественно оценить табу, окружающее самоубийство, его тяжесть, по-моему, несомненно уменьшилась. Однако во многих странах мира культуральные и религи­озные традиции, связанные с отношением к этому явлению, продолжа­ют играть важную роль, они до сих пор нередко препятствуют даже упо­минанию о самоубийстве, случившемся в семье. Безусловно, мы не стремимся к уничтожению всех запретов, связанных с суицидом, кото­рый в невыносимых стрессовых ситуациях часто становится актом уст­рашения; скорее, мы хотим изменить отношение к самоубийству, чтобы позволить суицидальным личностям просить о помощи, и чтобы сегод­ня она стала более доступной по сравнению с временем, когда мне и моим сверстникам пришлось начинать свою карьеру. По крайней мере, наши попытки предоставили близким суицидента возможность услы­шать и предотвратить то, что профессор Вассерман столь удачно вынес­ла в заглавие этой книги — напрасную смерть.

«Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств» — это книга, чтение которой приносит удовлетворение: она написана по воз­можности просто и конкретно, и одновременно освещает все основные аспекты и проблемы суицидологии. Профессор Вассерман обращается

Норман Л Фарбероу. Вступление

к самой важной аудитории, которую до сих пор фактически не прини­мали в расчет. Эта книга предназначена не для профессиональных суи-цидологов, исследователей или клиницистов (хотя и они могут найти в ней немало полезного); прежде всего она адресована «занятым докто­рам», которые много раз в день встречаются с больными в различных ситуациях. Книга «Напрасная смерть: причины и профилактика само­убийств», несомненно, будет полезна сотрудникам полиции, учрежде­ний исполнения наказания и учителям, которые узнают много нового и полезного из этого доступного введения в область превенции само­убийств.

Я уверен, что и другие читатели, подобно мне, прочтут эту книгу с интересом и пользой для себя.

Проф. Норман Л. Фарбероу

Лос Анжелес, Калифорния

США

Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы, стратегии

Самоубийство является одним из наиболее драматических симпто­мов психического заболевания. В отношении этого феномена между разными странами Европы выявляются существенные различия в об­щем уровне суицидальное™ (вплоть до 50-кратных) и популяциях, под­верженных риску. В качестве фона, на котором существует самоубий­ство, выступают сложные взаимодействия психосоциальных факторов, психического здоровья, биологической и наследственно обусловленной уязвимости, качества, доступности и приемлемости служб, оказываю­щих помощь, культуральных влияний, а также таких параметров как социальные связи, экзистенциальный смысл жизни, беспомощность и потребность в контроле, чувство собственного достоинства и склон­ность к имитации. Страны Восточной Европы, переживающие переход­ный период, являются наглядным примером последствий быстрых из­менений, беспомощности и непредсказуемости; в то время как в разных странах Западной Европы риску самоубийства стабильно подвержены подростки, фермеры, пожилые мужчины и молодые женщины.

Кроме того, Европа характеризуется 300-кратной разницей в доходах населения и разительными отличиями в обеспечении и качестве помощи и поддержки лицам с суицидальными тенденциями, включающими со­здание и внедрение стратегий превенции самоубийств, а также нацио­нальных программ борьбы с наркоманией и алкоголизмом, проблемами, которые в рамках национальной политики планирования психического здоровья, как известно, тесно связаны с суицидальной превенцией.

Выводы Всемирной организации здравоохранения, отражающие панораму проблем, характерных для Европы и всего мира, и опублико­ванные в ее отчете за 2001 год, таковы:

— самоубийство — это одна из самых важных проблем обще­ственного здоровья, вызывающая огромные социальные затра­ты и страдания человека, семьи и общества;

Вольфганг Рутц Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы, стратегии

— самоубийство можно предотвратить;

— превенция самоубийств должна носить всесторонний и мульти-дисциплинарный характер, затрагивать различные стороны жизни человека и сферы общества; и

— необходимо развивать национальные стратегии и политику от­носительно специфических проблем, а также культурных тра­диций, системы ценностей и социальных структур в каждой от­дельной стране.

Для преодоления проблем суицидального поведения, стимуляции активности и повышения уровня осознания Европейская сеть исследо­вания и превенции самоубийств ВОЗ внедрила в большинстве стран-членов региона:

— постоянную оценку суицидальной ситуации в Европе;

— создание и ускорение планирования национальных программ превенции самоубийств с интеграцией их в национальные пла­ны развития психического здоровья;

— развитие специфических стратегий превенции самоубийств; и

— мониторинг и постоянную оценку их реализации.

Эта книга будет способствовать работе Европейской сети исследо­вания и превенции самоубийств ВОЗ, обучению профессионалов и про­свещению населения, а также повышению осознания значимости этой проблемы. Эксперты всего мира в области суицидологии, многие из ко­торых тесно сотрудничают с Всемирной организацией здравоохране­ния, описывают в этой книге все, что известно на сегодняшний день о сложных предпосылках самоубийства, приводят примеры воздействий и всесторонней превенции и иллюстрируют самые важные характерис­тики суицидальности, которые являются наиболее чувствительными, сейсмографическими индикаторами здоровья или болезни как индиви­да, так и общества.

Первое русское издание этой книги адресовано той части Европы, где проблема самоубийства является очень актуальной, но одновремен­но растут ее осознание и возможности преодоления.

Большую надежду вселяет снижение частоты самоубийств в неко­торых странах Европы с национально координируемыми подходами их превенции. Новый совместный взгляд авторов, представленный в этой книге и указывающий на необходимость всесторонних программ, включающих исследование социологических, психологических, экзис-

II

Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств

тенциальных, а также наследственных и психопатологических факто­ров как предпосылок аутодеструктивного поведения, дает новые инст­рументы и возможности для мощной всесторонней превенции само­убийств в Европе.

Вольфганг Рутц, региональный советник

Европейского регионального бюро психического

здоровья ВОЗ

Предисловие

Ежегодно в мире совершается около одного миллиона самоубийств и по крайней мере в десять раз больше суицидальных попыток. Страны с населением, говорящем на русском языке (бывшие республики СССР), находятся среди лидеров по уровню самоубийств и числу суи­цидальных попыток. Большое количество лиц с суицидальными тен­денциями обращаются в учреждения здравоохранения, и медицинский персонал сталкивается с ними в повседневной практике.

Сегодня происходит существенное расширение научных исследова­ний в психиатрии. Эта тенденция характерна для всех её областей, включая суицидологию. Количество статей и книг, посвященных иссле­дованиям самоубийств и суицидальных попыток, неуклонно растёт.

Изобилие новой литературы в известной мере становится пробле­мой для постоянно занятых врачей, психотерапевтов, консультантов, добровольцев и другого персонала, которые ежедневно встречаются с суицидальными пациентами, поскольку им сложно найти время, чтобы вникнуть в эту литературу и, соответственно, применить новые дости­жения в своей клинической практике. Кроме того, почти во всех стра­нах произошла реструктуризация медицинских служб и осуществлены меры по снижению затрат на здравоохранение, что, в свою очередь, уменьшило время, которое медицинский персонал может посвятить своему образованию. На этом фоне данная книга обобщает последние достижения в области суицидологии, которые могут оказаться полезны­ми для практикующих врачей.

Ее целью является ознакомление читателя с обширным опытом ис­следований и клинической работы, которым обладают ведущие экспер­ты в области суицидологии, объединившие со мной свои усилия. В дидактических целях все главы написаны в дискурсивном стиле прак­тического руководства, а не научного трактата. Соответственно, ограни-

Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств

чено число библиографических ссылок, тщательно отобранных автора­ми Более ранние исследования в этой книге, как правило, упоминаются в списках библиографии. Кроме того, главы невелики по размеру, что­бы медицинский персонал, работающий в условиях жёсткого недостат­ка времени и эмоционального напряжения, имел возможность быстро­го обзора методов диагностики и лечения, которые рекомендуются для повседневного применения.

Книга предназначается клиническим психиатрам и врачам других специальностей, а также персоналу, работающему в сфере охраны пси­хического здоровья, но не имеющему достаточных знаний в области суицидологии. Более гого, эта книга легко доступна для освоения не­профессиональной, но заинтересованной аудиторией читателей.

Первостепенное значение в превенции самоубийств имеет позитив­ное отношение пациента к медикаментозному и психотерапевтическо­му лечению. В этом контексте решающую роль играют психодинами­ческие особенности отношений суицидента с семьей, значимыми лица­ми в близком окружении и людьми, обеспечивающими наблюдение и лечение. Лечение станет успешным, если медицинский персонал осоз­нает свое отношение и влияние на суицидального пациента и его се­мью, а также психосоциальные стрессоры, недоступные коррекции с помощью психиатрических методов.

Психиатрическое лечение, включающее сочетание фармакологи­ческих и психотерапевтических методов, всегда следует сопровождать психосоциальной реабилитацией. К ее осуществлению необходимо привлекать профессионалов из других сфер, а также, если возможно, семью, друзей, коллег и сотрудников. Если мы, профессионалы сферы здравоохранения, будем осознавать эти особенности, наша клиническая практика станет более эффективной и простой.

В этой книге представлены последние достижения в области суици­дологии и опыт многих экспертов международного уровня Если у чи­тателя возникнут комментарии по обсуждаемым темам, прошу посы­лать свои мнения по адресу хи'1сЫ./ог5кпт§@1рт.к15е

Хочу выразить свою признательность всем соавторам этой книги и их коллегам за энтузиазм и существенную поддержку в ходе ее созда­ния Кроме того, я хочу поблагодарить моего мужа, профессора Ежи

Данута Вассерман Предисловие

Вассермана, прочитавшего все рукописи и оказавшегося в обсуждении неизменно вдохновляющим соратником.

Данута Вассерман,

профессор психиатрии и суицидологии,

директор Шведского национального центра исследования

суицидов и профилактики психических заболеваний,

председатель научного департамента общественного

здоровья Каролинского Университета

Стокгольм Швеция

Уровни суицидов по последним доступным данным: Щ — высокие: от 16—46 на 100 000 населения; Ц — средние: от 8—16 на 100 000 населения; Г^] — низкие: меньше 16 на 100 000 населения; г п — нет данных

Источник. Всемирная организация здравоохранения

Раздел I. Эпидемиология

Распространенность самоубийств в мире: эпидемиологический обзор (1959 — 2000 гг.)

Хозе М. Бертолоте

Источники информации

Одна из неотъемлемых функций Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ) состоит в сравнении и распространении данных о смерт­ности и заболеваемости в мире. С момента своего основания в 1948 году ВОЗ осуществляет сотрудничество с государствами, являющимися ее членами, для улучшения методов получения, обработки и анализа этих данных. Итогом этой деятельности ВОЗ является постоянно возобновля­емый банк данных о смертности, в котором случаи смертей от всех при­чин, представленные странами-участниками, обычно распределены в со­ответствии с полом и возрастом. ВОЗ принимает информацию об абсо­лютном числе смертей в каждой демографической категории, и затем превращает его в относительные показатели уровня смертности. Если в начале 1950-х годов банк данных ВОЗ о смертности пополняли 33 госу­дарства-члена, то сейчас его поддерживают почти 130 стран.

Учитывая особую важность сведений о самоубийствах, большин­ство государств включают в предоставляемые данные информацию о смертности вследствие суицида. Название этой категории смерти и код остаются сравнительно стабильными в нескольких изданиях Междуна­родной классификации болезней (1СО), начиная с ее шестого пересмот­ра (1СО-6), созданного в 1950-х годах, до десятого (1СЭ-10). Самые пос­ледние данные о распространенности самоубийств в мире представле­ны в таблице 11(1)

Раздел I. Эпидемиология

Таблица 1.1

Уровни самоубийств по странам мира (на 100 000 населения) (в соответствии с последними доступными данными)

Страна	Год	Мужчины	Женщины
Австралия		21,2	5,1
Австрия		27,3	9,8
Азербайджан		1,2	0,4
Албания		2,4	1,2
Аргентина		9,9	3,0
Армения		2,5	0,7
Багамские острова		2,2	0,0
Барбадос		9,5	3,7
Бахрейн		4,9	0,5
Беларусь		63.6	9,5
Белиз		12,0	0,9
Бельгия		29,4	10,7
Болгария		25,2	9,1
Босния и Герцеговина		20,3	3,3
Бразилия		6,6	1,8
Великобритания		11,8	3,3
Венгрия		47,1	13,0
Венесуэла		8,3	1,9
Гайана		14,6	6,5
Гватемала		0,9	ОД
Германия		20,2	7,3
Гондурас		0.0	0,0
Греция		5,7	1,6
Грузия		4,8	1,2
Дания		20,9	8,1
Доминиканская Республика		0,0	0,0
Египет		0,1	0,0
Зимбабве		10,6	5,2
Израиль		8,1	2,6
Индия		12,2	9,1
Иордания		0.0	0,0
Иран		0,3	0,1
Ирландия		18,4	4,3
Исландия		19,1	5,2
Испания		12,4	4,0
Италия		11.1	3,4

Глава I Холе М Вертолете. Распространенность самоубийств в мире' эпидемиологический обзор (1959—2000 гг)

Продолжение таблицы 1.1

Казахстан		46,4	8,6
Канада		19,5	5.1
Катар		0,0	0,0
Киргизия		19,3	4,0
Китай (Гонконг)		16,7	9,8
Китай (избранные города и села)		13,0	14,8
Колумбия		5,5	1,5
Корейская Республика		18,8	8,3
Коста-Рика		9,7	1,2
Куба		24,5	12.0
Кувейт		1,6	1,6
Латвия		56,6	11,9
Литва		75,6	16,1
Люксембург		23,9	10,7
Маврикий		21.1	9,5
Македония		10,3	4,5
Мальта		11,7	2,6
Мексика		5,4	1,0
Молдова		26,7	4,1
Нидерланды		13,0	6,3
Никарагуа		4,7	2,2
Новая Зеландия		23,6	5,8
Норвегия		19,5	6,8
Панама		5,6	1,9
Парагвай (доступные области)		3,4	1,2
Перу		0,6	0,4
Польша		25,9	_ 4,9
Португалия		8,5	2,0
Пуэрто-Рико		16,0	1,9
Российская Федерация		70,6	11,9
Румыния		20,8	3,9
Сальвадор		10,4	5,5
Сан Марино		7,6	0,0
Сан Томе и Принсипи		0,0	1,8
Сейшельские острова		9,1	0,0
Сент-Винсент и Гренадины		0,0	0,0
Сент-Китс и Невис		0.0	0,0

Раздел I. Эпидемиология

Окончание таблицы 1.1

Сент-Люсия		9,3	5,8
Сингапур		12,5	6,4
Сирия		0,2	0,0
Словакия		22,6	4,9
Словения		47,3	13.4
Суринам		16,6	7,2
США		17,6	4,1
Таджикистан		4,2	1,6
Таиланд		5,6	2,4
Тринидад и Тобаго		17,4	5,0
Туркменистан		13,8	3,5
Узбекистан		10,5	3,1
Украина		52,1	10,0
Уругвай		16,6	4,2
Фиджи		3,6	1,3
Филиппины		0,0	0,0
Финляндия		34,6	10,9
Франция		26,1	9,4
Хорватия		32,9	10.3
Чешская Республика		26,0	6,7
Чили		10,2	1,4
Швейцария		26,5	10,0
Швеция		19,7	8,0
Шри-Ланка		44,6	16,8
Эквадор		6,4	3,2
Эстония		45,8	11,9
Ямайка		0,5	0,2
Япония		36,5	14,1

Источник Всемирная организация здравоохранения, база данных о смертности, за исключением данных по Индии (предоставленных Национальным бюро ста­тистики преступлений Министерства внутренних дел Индии) и Ирану (пре­доставленных министерством во время семинара по суицидальной превен­ции в Тегеране)

В ходе обсуждения представленных сведений о суицидах всегда возникает вопрос относительно их достоверности, поскольку в ряде случаев по разным причинам самоубийство в качестве причины смерти может скрываться. Поэтому реальные показатели могут быть выше. Если принять во внимание это обстоятельство, то глобальная картина

Глава I Хазе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг')

распространенности самоубийств, очевидно, будет выглядеть еще серь­езнее. Другой часто возникающий вопрос относится к сопоставимости данных разных стран. Информация, содержащаяся в таблице, отражает официальные данные, которые представили в ВОЗ государства-члены; они, в свою очередь, основаны на заключениях о смерти, подписанных юридически уполномоченным лицом, как правило, врачом, реже — офицером полиции. Как правило, их профессиональная подготовка по­зволяет избегать искажений информации, и степень возможных искаже­ний в силу ошибочной отчетности является предметом будущих иссле­дований. Мы надеемся, что приводимые показатели являются надежной основой, которую можно уточнять и улучшать.

Уровни самоубийств

В соответствии с прогнозом ВОЗ в 2020 году приблизительно 1,53 миллиона людей во всем мире погибнут по причине самоубийства, и в 10—20 раз большее их число совершит суицидальные попытки. В сред­нем, получается одна смерть каждые 20 секунд и одна попытка каждые 1—2 секунды.

В литературе по суицидологии часто представлены совокупные по­казатели самоубийств среди мужчин и женщин (так называемые общие уровни суицидов). Однако следует отметить, что в современной эпиде­миологической практике принято представлять уровни в соответствии с полом и возрастом, особенно если половые и возрастные группы име­ют существенные различия (в смысле уровней или факторов риска). Это правило особенно верно в отношении такого явления как самоубийство (практически повсеместно уровни суицидов мужчин и женщин суще­ственно различаются, как и их уровни в различных возрастных груп­пах). Поэтому данные таблицы 1.1 содержат распределение по полу; в дальнейшем, исходя из некоторых аналитических соображений, будет представлено и распределение по возрасту.

Данные таблицы 1.1 показывают, что самые высокие уровни само­убийств у мужчин и женщин выявлены в Европе, особенно в Восточной Европе, в группе стран со схожими генетическими, историческими и социо-культурными характеристиками — таких как Эстония, Латвия, Литва и, в меньшей степени, Финляндия, Венгрия и Российская Феде­рация. Тем не менее, столь же высокие уровни самоубийств отмечаются и в странах с совершенно иными характеристиками — таких как Шри Ланка и Куба.

Назде/ I Эпидемиологич

Интересно заметить, что при рассмотрении данных в соответствии с регионами ВОЗ самые высокие уровни самоубийств в каждом из них за исключением Европы обнаружены в островных государствах, таких как Куба, Япония, Маврикий и Шри Ланка Кроме того, согласно регио­нальному распределению ВОЗ, наименьшими уровнями самоубийств характеризуется Западное Средиземноморье, состоящее, в основном, из стран, следующих исламским традициям; эта тенденция относится и к ряду республик Центральной Азии, которые прежде входили в состав Советского Союза.

Из таблицы 1 1 следует, что за единственным исключением (Китай) уровни самоубийств среди мужчин существенно выше, чем у женщин.

На рисунке 1.1 представлены всемирные уровни самоубийств (на 100 000 населения), начиная с 1950 года: ежегодные данные о суици­дальной смертности по странам были усреднены и представлены для всего населения мира старше 5 лет на каждый юд Между 1950 и 1995 годами отмечается повышение уровней самоубийств у мужчин и жен­щин соответственно на 49 и 33 %. Кроме того, этот рисунок демонстри­рует относительно постоянное преобладание уровней суицидов у муж­чин по сравнению с частотой самоубийств у женщин: 3,2.1 в 1950,3,6.1 в 1995 и 3,9:1 в 2020 годах.

Рис. 1.1. Всемирные уровни самоубийств с 1950 голл и тенденции до 2020 года

Интерпретация роста мирового уровня самоубийств должна быть ос­торожной. С одной стороны, он может отражать гот факт, что после распа­да СССР (который имел общий уровень самоубийств ниже среднего) неко­торые из республик, входивших в его состав (особенно с наивысшими уровнями суицидов в мире), стали предоставлять свои данные отдельно,

Глава I Хозе М Ьертолоте Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг)

что могло «повысить» глобальный уровень. С другой стороны, показатели 1950 года основаны на данных только 21 страны, со временем число стран-участников постепенно увеличилось, и в 1995 году оценка уровня само­убийств уже производилась на основании данных о смертности в 105 стра­нах. Можно предположить, что эти 105 стран в целом характеризуются бо­лее высокими уровнями самоубийств, в большей степени озабочены этим явлением и, следовательно, предоставляют более точную информацию о суицидальной смертности, чем страны, где самоубийство не воспринима­ют в качестве важной проблемы здоровья населения.

Что касается возраста, то существует отчетливая тенденция к увеличе­нию уровня суицидов с возрастом (рис. 1.2). Так, средний глобальный уро­вень самоубийств у мужчин составляет 24,7 на 100 000 населения, однако анализ возрастных групп показывает, что уровни суицидов по возрастам резко отличаются (от 0,9 в группе 5—14 лет с постепенным возрастанием до 66,9 у лиц старше 75 лет). Аналогичная положительная связь между воз­растом и уровнем самоубийств наблюдается и у женщин: при общем уров­не, составляющем 6,9, уровни в разных возрастных группах колеблются от 0,5 на 100 000 в группе 5—14 лет до 29,7 в группе старше 75 лет.

Рис. 1.2. Совокупные уровни самоубийств в соответствии с полом и возрастом в избранных странах

Частота самоубийств

Несмотря на широкое (и в целом адекватное) использование показа­теля уровней в отношении самоубийств, информация, которую он несет, может ввести в заблуждение, особенно при сравнении данных по стра­нам или регионам с существенными различиями в демографической структуре. Как уже упоминалось, в настоящее время самые высокие уров­ни самоубийств отмечаются в Восточной Европе; однако наибольшее ко-

Раздел I Эпидемиология

личество суицидов совершается в Азии. В таблице 1.2 приводится срав­нительное распределение десяти ведущих стран в отношении частоты (абсолютного числа) и расчетных уровней самоубийств.

Из общего количества завершенных суицидов во всем мире примерно 45 % принадлежат 10 странам, расположенным в левой части таблицы 1.2. Напротив, в 10 ведущих странах по уровням (правая часть таблицы 1.2) со­вершается менее 8 % всех самоубийств. Две страны, а именно Китай и Ин­дия, несут ответственность почти за 30 % всех суицидов в мире, хотя уро­вень самоубийств в Китае практически совпадает со средним мировым уровнем, а в Индии он почти наполовину меньше. Число самоубийств в Китае почти на 30 % превышает общее количество суицидов во всей Евро­пе, а количество самоубийств в Индии (второе по величине в мире) почти равно тому, которое дают вместе четыре европейские страны с наиболь­шим количеством суицидов (Россия, Германия, Франция и Украина).

Таблица 1.2

Ранговое распределение ведущих стран мира по общему количе­ству (в соответствии с оценкой на 2000 год) и общему уровню самоубийств (по последним доступным данным)

Страна	Количество самоубийств	Уровень на 100 000 самоубийств	Занимаемое место в мире по уровню самоубийств
Китай		16,1
Индия		9,7
Россия		41,5
США		11,9
Япония		16,8
Германия		22,6
Франция		15,8
Украина		20,7
Бразилия		3,5
Шри-Лапка		31,0
Страна	Количество самоубийств	Уровень на 100 000 самоубийств	Занимаемое место в мире по количеству самоубийств
Литва		45,6
Россия		41,5	-у
Латвия		40,7
Эстония		40,1
Финляндия		33,8
Венгрия		32,9
Шри-Ланка		31,0
Казахстан		28,6
Беларусь		28,0
Словения		26,6

Источник' Всемирная организация здравоохранения

1'лава I Хозе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологическим обюр (1959—2000 гг)

Только две страны — Российская Федерация и Шри Ланка — при­сутствуют в обоих списках 10 ведущих стран по уровню и числу случа­ев самоубийств. Другие восемь стран из ведущей десятки по количеству суицидов расположены ниже 11 -го места по уровню, а одна страна (Бра­зилия, девятая в мире страна по числу самоубийств) занимает 71-е мес­то по их уровню. Наоборот, 8 стран из ведущей десятки мира по уров­ню суицидов расположены ниже 14-го места по числу самоубийств.

При относительно небольших различиях в популяциях мужчин и жен­щин в каждой возрастной группе у первых обнаружено существенное пре­обладание как уровней суицидов, так и общего числа самоубийств.

Однако в отношении возраста картина разительным образом меня­ется, если мы перемещаемся от уровней к частоте. Хотя среди пожилых уровни суицидов могут быть в 6—8 раз выше по сравнению с молоде­жью, в настоящее время в мире вследствие самоубийства погибает больше молодых людей, чем пожилых (таблица 1.3). Сегодня лица в возрасте 5—44 лет совершают больше суицидов (53 %) в сравнении с людьми 45 лет и старше (рис. 1.3). Возрастная группа, в которой отме­чается наибольшее количество завершенных самоубийств, — это груп­па 35^4 лет, как для мужчин, так и для женщин.

Таблица 1.3

Частота самоубийств (в процентах) по полу и возрасту в избран­ных странах* (на основе данных последних доступных лет)

Возраст (года)	ГС	15—24	п- О!	35—44	45—54	55—64	г- 1 о	75+	Всего
Мужчины	0,7	12,7	18,3	20.5		13,9	9,6	7.3
Женщины	0,9	13,3		15,4	14.7	13,9	13,7	13,1

* Страны из таблицы! 2, без Индии

Источник: Всемирная организация здравоохранения

Подобный рост «молодых» самоубийств представляет собой отно­сительно новое явление (рис. 1.3). Он приобретает драматический ха­рактер, если учесть, что количество пожилых в общей популяции рас­тет в большей мере, чем число молодых людей. Кроме того, этот рост не является результатом расходящегося изменения уровней суицидов в этой возрастной группе: уровень самоубийств у молодых возрастает большими темпами, чем у пожилых.

Рейде 1 I Эпидемиология

| I 5—44 г ода

Рис. 1.3. Распределение самоубийств по возрасту в избранных странах (1950 и 1995)

Методы самоубийств

Хорошая осведомленность о методах, используемых для соверше­ния самоубийств, является крайне важным обстоятельством при созда­нии программ суицидальной превенции (2), особенно на местном уров­не. В глобальном масштабе этот показатель в большей мере представ­ляет собой академический интерес. Поэтому мы не приводим в этой книге глобальных данных о методах совершения самоубийств. Тем не менее, люди, участвующие в программах суицидальной превенции, на­стаивают на получении возможно более точной информации о методах и способах совершениясамоубийств с целью повышения эффективнос­ти этих программ (см. главу 30).

Предотвращение самоубийств

Глобальные данные и статистические показатели особенно важны для выработки широкого взгляда на проблему, повышения степени ее осозна­ния и сравнения с другими проблемами. Однако они скрывают некоторые важные региональные и местные характеристики. Поэтому ничто не смо­жет заменить локальные системы мониторинга суицидальных тенденций, включающего анализ методов самоубийств, социодемографических, пси­хиатрических и психологических переменных.

Тем не менее, есть надежда, что приведенная в этой главе информа­ция, с одной стороны, повысит осведомленность всех заинтересован-

Глава 1. Хо<е М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологический обзор (1959—2000 гг)

ных в данной теме лиц. а с другой — усилит интерес тех, кто еще не вполне осознал значимость самоубийств как весьма серьезной пробле­мы общественного здоровья.

Библиография

НеаИЬ Ог^ашгаПоп Р1$шгез апё Рас(5 аЬоШ ЗшЫе (Оос. \\АНО/МЫН/ МВБ/99.1). У/НО: Оепеуа, 1999.

2. \Уог1с1 НеаНЬ Ог^атхаПоп. Рг1тагу ргеуепиоп о? теп(а1, пеиго1оц1са1 апс! \УНО: Сепсуа, 1998.

Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения

Модель стресс-уязвимости

и развитие суицидального процесса

Данута Вассерман

Модель стресс-уязвимости

Причины самоубийства многообразны, и не существует простого объяснения данного явления. Многие люди страдают от душевных за­болеваний различного характера, имеют личностные расстройства или переживают тяжелые жизненные ситуации, однако у них никогда не возникает мыслей о самоубийстве, и они никогда не предпринимают попыток свести счеты с жизнью. Причина склонности к суициду инте­ресовала многих исследователей; были предложены различные модели для объяснения природы суицидального поведения.

Согласно модели предрасположенности к стрессу (стресс-диатеза), разработанной Манном и соавт. (1), в конституциональную предраспо­ложенность (диатез) вносят свой вклад как наследственные факторы, так и приобретенная восприимчивость. Перенесенные ранее в жизни травматические события, хронические заболевания (особенно цент­ральной нервной системы), хроническое злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также некоторые другие возможные факторы, например, содержание холестерола в крови — все они играют определенную роль в развитии «суицидального диатеза». Согласно этой модели, предраспо­ложенность, склонность к суицидальному поведению является решаю­щим детерминантом, она определяет манифестацию суицидальности под влиянием стресса как ре!ультат, например, острого психического или соматического заболевания, чрезмерного употребления алкоголя и

Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

наркотиков, тяжелых социальных проблем и семейных кризисов. Таким образом, совершение самоубийства при той или иной ситуации можно попытаться объяснить с позиций степени выраженности предрасполо­женности (диатеза) к суициду.

Нейропсихобиология и суицидальное поведение

Известно, что нейромедиаторы мозга участвуют в регуляции физи­ческих и физиологических функций человека (2—4). Эксперименты на животных и наблюдения за людьми с теми или иными поражениями мозга, подвергшимися нейрохирургическим вмешательствам или при­нимавшими препараты, которые влияют на различные нейромедиатор-ные системы, показали, что тревога, агрессивность, восприятие боли и пищевое поведение в основном регулируются с участием серотонина, тогда как норадреналин участвует в таких функциях как активация, вни­мание, обработка информации и память. С другой стороны, дофамино­вая система регулирует когнитивные функции, эмоциональные реак­ции, связанные с вознаграждением, и сексуальное поведение.

Настроение, эмоции и когнитивные функции находятся под влияни­ем всех трех перечисленных выше моноаминовых систем, которые со­стоят в сложном взаимодействии — оно означает, что одна и та же фун­кция может регулироваться более чем одним нейромедиатором. Таким образом, достаточно воздействовать на функцию одного из них, чтобы достичь эффекта и в других системах.

Серотонин

Серотонинергическая система находится под строгим генетическим контролем. Ее активность довольно стабильна во времени и в меньшей степени отражает актуальное состояние, скорее являясь маркером опре­деленной предрасположенности. Свя^ь между состоянием серотони-нергической системы и суицидальным поведением, а также взаимо­связь между изменениями в ней и предрасположенностью к суицидаль­ному поведению практически доказана (см. главу 3). Эффект воспитания «накладывается» на генетический фон и в том числе на си­стему серотониновой медиации. Серьезные травмы, например, вслед­ствие утрат и лишений в детстве, возможно, способны как бы «переус­танавливать» серотонинергические функции; этот эффект является дол­говременным и может обусловливать повышенный суицидальный риск

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

в дальнейшей жизни (5). В результате психической травмы исходно не­затронутые функции мозга могут подвергаться изменениям

Иорадреналин

Результаты исследований, касающиеся роли норадреналина в воз­никновении предрасположенности к суицидальному поведению, явля­ются менее содержательными, чем в отношении серотонина. Система норадреналиновой медиации больше реагирует на острый стресс и вы­являет большую зависимость от состояния, чем наследственности (в противоположность серотонину). Кроме того, эта система также явля­ется объектом 1енетического контроля и подвержена влиянию факторов окружающей среды. Некоторые наблюдения доказывают ее чрезмер­ную активность в случае стресса у суицидальных пациентов.

Дофамин

Роль дофамина в суицидальном поведении остается неясной, по­скольку до настоящего времени проведено недостаточно исследований этой системы у суицидальных пациентов.

Стресс

Новая и увлекательная область исследований в суицидологии — изучение связи между биологическими, психологическими, культураль-ными факторами и факторами внешней среды. Предпосылкой нормаль­ного функционирования мозга и, соответственно, нашего психического здоровья, является баланс между различными нейромедиаторными си­стемами (6). Острый и хронический стресс, вызванный повторными тя­желыми обстоятельствами в жизни, ведут к изменениям концентрации норадреналина и его рецепторов. В свою очередь, эта система оказыва­ет влияние как на дофаминовую, так и на серотонинергическую систе­мы, в результате чего возникает нарушение равновесия между различ­ными нейромедиагорами.

В качестве примера событий и жизненных ситуаций, вызывающих стресс, можно привести серьезные личностные кризисы, травмы, ост­рые соматические и психические заболевания, злоупотребления психо­активными веществами, тяжелую утрату или разлуку с близким челове­ком, безработицу, запугивание или насилие, издевательства в школе или на работе, а также различные нарциссические нарушения (см. главу 13).

/.шва 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

Человек, переживающий стресс, испытывает сильную тревогу, злость, печаль, отчаяние и безнадежность, связанные с отчетливыми физиоло­гическими реакциями. Повторные и продолжительные травмы делают человека более уязвимым, ослабляя его способность преодолевать пос­ледующие негативные события жизни (7, 8).

Недостаток сна, сезонные изменения длительное™ светового дня, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также неадекватный пищевой рацион оказывают воздействие на уязвимость человека (диа­тез), поскольку эти факторы влияют на синтез нейромедиаторов и их функции.

Взаимодействия между различными нейромедиаторами, гормонами стресса и другими гормонами, а также их связи с иммунной системой ста­новятся объектом все возрастающего внимания, поскольку они подвер­жены влиянию болезненных переживаний как в раннем, так и в зрелом возрасте (9). Ранняя травма оказывает влияние на характер реагирования «психонейрогормональных» систем мозга на психические и социальные стрессы в дальнейшей жизни. У людей, подвергшихся длительному стрессу и травме, новый стресс может нарушить весь ряд биологических реакций. У людей в состоянии стресса с большей вероятностью проявля­ются психические заболевания, кроме того, они больше подвержены ин­фекциям, мышечным болям и другим подобным заболеваниям. Даже вос­поминания о ранее пережитых стрессовых ситуациях — издевательствах, разлуке и других травмах — могут спровоцировать реакции, которые включают физические и психические симптомы.

Реакции на стресс, которые вовлекают типоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, зависят как от наследственных, так и от приобре­тенных факторов и отличаются различной степенью лабильности. Экс­перименты на животных показали, что у крысят, которых рано отняли от матери (что является сильным стрессом), система кортизола функци­онирует нестабильно (10). По всей вероятности, эту находку можно от­нести и к людям. Результаты нескольких исследований гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы показали влияние хронического дистресса на риск самоубийства (11,12). Повышенная выработка кор-тикотропин-высвобождающего гормона в гипоталамусе и кортикосте-роидов в надпочечниках нарушает регуляцию активности как норадре-налиновой, так и серотониновой медиаторных систем мозга.

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Стресс лишает людей с суицидальными тенденциями способности к использованию адекватных стратегий совладания

Взаимосвязь между стрессом, его гормонами и памятью уже проде­монстрирована в экспериментах (13). Обнаружено, что здоровые люди, получающие лечение кортизоном, который в организме быстро превра­щается в кортизол, испытывают трудности в запоминании вербального материала. Хорошо известно, что в результате стресса, вызванного эк­заменом, студенты могут забыть все, что знали. Но как только экзамен остается позади, они успокаиваются и внезапно вспоминают все, что следовало бы ответить.

Это же относится и к людям с суицидальными тенденциями. В стрессовой ситуации их способность действовать и знания существен­но снижаются. Если же они были невелики изначально вследствие врожденной ранимости и дополнительно приобретенной в детстве по­вышенной чувствительности, то в случае новой стрессовой ситуации в дальнейшем такие люди будут испытывать недостаток возможностей для приспособления к жизни (14).

Нарушена ли система норадреналина у суицидальных пациентов?

Исследовательская группа под руководством Дануты Вассерман ис­следовала полиморфизм специфического гена, который кодирует (т.е. контролирует продукцию) фермента, известного как тирозин-гидрокси-лаза (ТН), участвующего в синтезе норадреналина и дофамина (15). В качестве субъектов изучения были взяты шведские пациенты, предпри­нявшие попытку самоубийства, а в контрольную группу входили пси­хически здоровые люди. Было показано, что определенный вариант (по­лиморфизм) гена тирознн-гидроксилазы (гораздо чаще встречающаяся аллель ТН-КЗ. также известная как Т8) в большей степени представлен у пациентов, совершивших суицидальную попытку, а также не суици­дальных субъектов определенного личностного типа. Эти результаты носят предварительный характер и требуют дальнейших исследований.

Носители этой аллели характеризовались пониженной толерантнос­тью к стрессу и повышенной склонностью к раздражительности, злос­ти и враждебным реакциям, а также уязвимостью: эти показатели изме­рялись в соответствии со шкалами личностного опросника (ЫЕО

Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса

Рег5опа1ку 1пуеп1огу, исправленная версия (ЫЕО Р1-К)) (15). Интерпре­тация этих результатов далека от прямолинейной. Возможна вероят­ность, что этот вариант гена вызывает высвобождение меньших коли­честв норадреналина или обусловливает меньший его метаболический оборот в мозге суицидальных личностей по сравнению с другими. В норме норадреналин требуется для анализа поступающей информации и выработки стратегий адекватного функционирования.

Суицидальные субъекты чувствуют, что они достигли точки, откуда нет возврата, и теряют способность к взвешенному обдумыванию сво­ей жизни. Эти люди начинают использовать негибкую и ригидную стра­тегию. Она может быть следствием некоторого нарушения метаболиз­ма норадреналина, делающего неэффективной способность к быстро­му восстановлению его уровня в мозге этих людей во время стресса. Эта гипотеза хорошо согласуется с серотониновой гипотезой, описан­ной в главе 3. Таким образом, можно полагать, что при стрессе недоста­ток норадреналина может привести к ослаблению способности к ос­мысленным действиям. Если в результате негативных событий жизни лица с предрасположенностью подвергнутся экстремальному стрессу, они окажутся не в состоянии найти конструктивный выход из ситуации вследствие своей биологической уязвимости (возможно, благодаря вы­шеупомянутому полиморфизму или другим, еще неизвестным генети­ческим дефектам), которая ограничивает спектр возможных способов преодоления стрессовой ситуации и выбор альтернативной, более кон­структивной стратегии.

Компенсация диатеза на ранней стадии

Для осуществления эффективной суицидальной превенции очень важно выявить индивидуальную уязвимость на ранней стадии, чтобы предпринять попытки предотвращения ее обострения в детстве и зрелом возрасте. В семьях, имеющих в своей истории суицидальное поведение, подобные попытки предпочтительно осуществлять уже на стадии плани­рования беременности, поскольку генетический компонент самоубийства хорошо известен. Цель этих воздействий состоит в развитии родительс­ких навыков, позволяющих принимать правильные решения в отноше­нии своего здоровья и здоровья своих детей, а также способностей созда­ния и разработки жизненных стратегий, которые доступны осуществле­нию Есть надежда, что влияние неблагоприятной наследственности можно уменьшить путем создания оптимальных внешних условий.

Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения

Генетическая наследственность является важной, но не означает роковой неизбежности

Многие думают, что генетическая наследственность настолько важ­на, что может ограничить свободу действий, однако это предположение далеко от истины. Все монозиготные близнецы имеют одинаковую ге­нетическую структуру, однако если один из них подвержен депрессии, то риск, что это заболевание возникнет у второго, составляет примерно 50—60 %. Если же один монозиготный близнец кончает с собой, то риск гибели от самоубийства для второго составляет всего 13 % (16).

Биологическая уязвимость (врожденный признак, обусловлен­ный генетическими факторами) у некоторых людей усиливается, если человек растет и развивается в неблагоприятной психологичес­кой обстановке (17). В этом случае может возникнуть психическое расстройство, которое является очевидным фактором суицидально­го риска. Аналогичные события могут произойти и в зрелом возрас­те. Когда ранимый человек воспринимает окружающую среду как чрезмерно стрессовую, не может справиться с внешним стрессом, давление которого становится слишком тяжелым, можно с гаранти­ей прогнозировать появление у него тревоги, депрессии, чувства без­надежности и серьезных суицидальных мыслей с кульминацией в форме самоубийства.

Изменения в структурах мозга

Вполне вероятно, что существуют и различные защитные факторы, которые могут влиять на функции мозга в позитивном смысле. Различ­ные исследования показывают, что структуры мозга хорошо развиты уже при рождении и в дальнейшей жизни могут подвергаться модифи­цирующему влиянию среды. Длительный, порой ежедневный травмати­ческий опыт насилия, инцеста, и другие неблагоприятные ситуации в детстве ведут к тяжелому стрессу. Этот стресс влияет на некоторые от­делы мозга (гипоталамус и гипофиз) и надпочечники, и повышенная секреция их гормонов (кортизола и адреналина) оказывает пагубное воздействие на центральную нервную систему (4). В некоторых случа­ях оно может вызвать разрушение нейронов гиппокампа, являющегося одним из эволюционно древних отделов мозга. Долгое время счита­лось, что мозг может только разрушаться, и нервные клетки погибают на протяжении всей жизни