Классификация по степени тяжести тиреотоксикоза

Распространённость

Заболевание наиболее часто встречается у женщин, в 8 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего оно развивается в среднем возрасте (наиболее часто в 30 - 50 лет).

Этиология:

1. Наследственность

2. Стресс

3. Инфекции (грипп, ангина, корь, коклюш, скарлатина, туберкулез)

4. ЧМТ

5. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы

6. Беременность

7. Прием больших доз йода

8. Перегревание, инсоляция.

Классификация по степени увеличения щитовидной железы:

0 степень – зоба нет

I – щ. ж. не визуализируется, пальпируется перешеек

II – щ. ж. визуализируется, пальпируются доли

III – «толстая шея», пальпируются увеличенные доли и перешеек

IV – изменение конфигурации шеи

V – зоб огромных размеров, сдавление жизненно важных органов

Классификация по степени тяжести тиреотоксикоза

Признаки	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Масса тела	↓до 5 кг	↓до 10 кг	↓ ˃ 10 кг, кахексия
Пульс	До 100 уд. в мин.	100-120 уд. в мин.	До 140 уд. в мин., аритмия
АД		↑ САД, ↓ ДАД, ↑ пульсовое давление
Глазные симптомы	Выражены незначительно	Выражены	Выражены значительно
Нервная возбудимость	Слабо выражена	Выражена	Резко выражена
Основной обмен	↑ до +30%	↑ + 30-+60%	↑ ˃ + 60%
Работоспособность	↓	значительно↓	Утрата трудоспособности
Осложнения	нет	Нарушение функции НС и ССС	Нарушение функции печени, почек, надпочечников, ССС, НС

Клиника:

Диффузный токсический зоб характеризуется триадой — гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза).

· ССС – «тиреотоксическое сердце»: аритмия (в особенности фибрилляция предсердий), тахикардия (учащённое сердцебиение – 90 и более ударов в мин.), боли в области сердца, одышка, экстрасистолия, повышенное пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим давлением), систолический шум, хроническая сердечная недостаточность с периферическими отёками, асцитом, анасаркой.

• Эндокринная система: похудание, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, непереносимость жары, повышенный основной обмен. У пременопаузальных женщин может быть уменьшение количества и частоты месячных (олигоменорея) вплоть до полной аменореи, снижение потенции у мужчин.

• Кожа: влажная, эластичная, гиперемированная, повышенная потливость, чувство жара, повышение температуры тела, тиреоидная акропахия (специфические изменения ногтей), онихолиз (разрушение ногтей), эритема.
• Нервная система: слабость, раздражительность, вспыльчивость, обидчивость, тремор (особенно заметный при вытянутых на весу руках), головная боль, проксимальная миопатия (трудность вставания со стула или с корточек), беспокойство, тревога, бессонница, эмоциональная лабильность, быстрая, прерывистая речь, гиперактивность сухожильных рефлексов.
• ЖКТ: диарея (понос) часто, ↓ массы тела при нормальном или повышенном аппетите, тошнота и рвота (сравнительно редко).
• Зрение: подъём верхнего века, опущение (зияние) нижнего века, неполное смыкание век (симптом Грефе), экзофтальм (выпученные глаза), периорбитальный отек и разрастание периорбитальных тканей, повышенный блеск глаз, дрожание век, гиперпигментация век, редкое мигание (симптом Штельвага), нарушение конвергенции (с-м Мебиуса), отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх (с-м Жоффруа). Дефекты полей зрения и повышенное внутриглазное давление, боль в глазах и даже полная слепота могут быть результатом сдавления отечными периорбитальными тканями глазного нерва или глазного яблока. Пациент может также предъявлять жалобы на сухость и ощущение песка в глазах или хронический конъюнктивит вследствие неполного смыкания век.

Осложнения:

Тиреотоксический криз: обострение симптомов тиреотоксикоза – возбуждение, бред, галлюцинации, потеря ориентации, тошнота, рвота, профузный пот, профузный понос, повышение температуры тела до 40̊ С, сердцебиение, тахикардия (более 200 уд. в мин.), мерцательная аритмия, дыхание частое, поверхностное, чувство страха, поза «лягушки».

Лечение:

1. Тиреостатики (метимазол в/в, мерказолил, тиамазол)

2. Препараты йода – NaI в/в капельно

3. ГКС – преднизолон 90-120 мг в/в

4. β – адреноблокаторы

5. Сердечные гликозиды

6. Противорвотные средства

7. Полиглюкин, реополиглюкин – 400 мл; 0,9% NaCI – 200 - 400 мл

Диагностика:

1. Исследование крови на гормоны Т₃, Т₄ (повышение), ТТГ (норма)
2. Иммунологические тесты (снижение Т- супрессоров, увеличение В-лимфоцитов и Т-хелперов)
3. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения
4. Б/хАК: гиполипидемия, гипербилирубинемия, гипер γ-глобулинемия, нарушение толерантности к глюкозе
5. Сцинтиграфия (повышение включения изотопа йода - 131)
6. УЗИ
7. ЭКГ (синусовая тахикардия или мерцательная аритмия, высокий вольтаж зубцов, снижение интервала ST, отрицательный зубец Т)
8. Рефлексометрия (укорочение времени ахиллова рефлекса)
9. Основной обмен (повышен)
10. Биопсия (деформация фолликулярного эпителия, лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация стромы).

Лечение: щадящий режим, психический покой, полноценный сон, избегать перегревания и инсоляции. Диета высококалорийная, исключить острые блюда, крепкий чай, кофе, алкоголь, шоколад.

I. Консервативное фармакологическое лечение:

1. Тиреостатическая терапия: производные имидазола (мерказолил, метимазол, тиамазол); производные тиоурацила (метилтиоурацил, пропилтиоурацил, тиреостат)

2. β – адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор). П/п при СН и БА.

3. Иммунокорректоры (аевит, спленин, продигиозан, нуклеат натрия, тималин, вилазен)

4. ГКС (преднизолон, дексаметазон)

5. Антигистаминные

6. Гепатопротекторы

7. Сердечные гликозиды (при СН)

8. Антиаритмические

9. Тиреоидные гормоны (через 2 – 4 недели от начала лечения тирестатиками).

 

II. Радиойодтерапия:

Радиойодтерапия (РЙТ) — это один из современных методов лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний щитовидной железы. В ходе лечения радиоактивный йод (изотоп I-131) вводится в организм в виде желатиновых капсул перорально (в редких случаях используется жидкий раствор I-131). Радиоактивный йод, накапливающийся в клетках щитовидной железы, подвергает бета- и гамма- излучению всю железу. При этом уничтожаются клетки железы и опухолевые клетки, распространившиеся за её пределы. Проведение радиойодтерапии подразумевает обязательную госпитализацию в специализированное отделение.

Показания: рецидивы ДТЗ после комплексной медикаментозной терапии и хирургического лечения.

Противопоказания: детский и юношеский возраст, беременность, лактация, сдавление органов шеи при зобе больших размеров, заболевания крови, печени.

Осложнения РЙТ: гипотиреоз, тиреоидит.

III. Хирургическое лечение:

Абсолютными показаниями для оперативного лечения служат:

· аллергические реакции или стойкое снижение лейкоцитов, отмечаемые при консервативном лечении

· большие размеры зоба (увеличение щитовидной железы выше III степени)

· нарушения ритма сердечных сокращений по типу мерцательной аритмии с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности

· выраженный зобогенный эффект мерказолила.

Операция проводится только при достижении состояния медикаментозной компенсации, так как в противном случае в раннем послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз.