Распространённость
Заболевание наиболее часто встречается у женщин, в 8 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего оно развивается в среднем возрасте (наиболее часто в 30 - 50 лет).
Этиология:
1. Наследственность
2. Стресс
3. Инфекции (грипп, ангина, корь, коклюш, скарлатина, туберкулез)
4. ЧМТ
5. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы
6. Беременность
7. Прием больших доз йода
8. Перегревание, инсоляция.
Классификация по степени увеличения щитовидной железы:
0 степень – зоба нет
I – щ. ж. не визуализируется, пальпируется перешеек
II – щ. ж. визуализируется, пальпируются доли
III – «толстая шея», пальпируются увеличенные доли и перешеек
IV – изменение конфигурации шеи
V – зоб огромных размеров, сдавление жизненно важных органов
Классификация по степени тяжести тиреотоксикоза
| Признаки | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень |
| Масса тела | ↓до 5 кг | ↓до 10 кг | ↓ ˃ 10 кг, кахексия |
| Пульс | До 100 уд. в мин. | 100-120 уд. в мин. | До 140 уд. в мин., аритмия |
| АД | ↑ САД, ↓ ДАД, ↑ пульсовое давление | ||
| Глазные симптомы | Выражены незначительно | Выражены | Выражены значительно |
| Нервная возбудимость | Слабо выражена | Выражена | Резко выражена |
| Основной обмен | ↑ до +30% | ↑ + 30-+60% | ↑ ˃ + 60% |
| Работоспособность | ↓ | значительно↓ | Утрата трудоспособности |
| Осложнения | нет | Нарушение функции НС и ССС | Нарушение функции печени, почек, надпочечников, ССС, НС |
Клиника:
Диффузный токсический зоб характеризуется триадой — гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза).
· ССС – «тиреотоксическое сердце»: аритмия (в особенности фибрилляция предсердий), тахикардия (учащённое сердцебиение – 90 и более ударов в мин.), боли в области сердца, одышка, экстрасистолия, повышенное пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим давлением), систолический шум, хроническая сердечная недостаточность с периферическими отёками, асцитом, анасаркой.
- Эндокринная система: похудание, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, непереносимость жары, повышенный основной обмен. У пременопаузальных женщин может быть уменьшение количества и частоты месячных (олигоменорея) вплоть до полной аменореи, снижение потенции у мужчин.
- Кожа: влажная, эластичная, гиперемированная, повышенная потливость, чувство жара, повышение температуры тела, тиреоидная акропахия (специфические изменения ногтей), онихолиз (разрушение ногтей), эритема.
- Нервная система: слабость, раздражительность, вспыльчивость, обидчивость, тремор (особенно заметный при вытянутых на весу руках), головная боль, проксимальная миопатия (трудность вставания со стула или с корточек), беспокойство, тревога, бессонница, эмоциональная лабильность, быстрая, прерывистая речь, гиперактивность сухожильных рефлексов.
- ЖКТ: диарея (понос) часто, ↓ массы тела при нормальном или повышенном аппетите, тошнота и рвота (сравнительно редко).
- Зрение: подъём верхнего века, опущение (зияние) нижнего века, неполное смыкание век (симптом Грефе), экзофтальм (выпученные глаза), периорбитальный отек и разрастание периорбитальных тканей, повышенный блеск глаз, дрожание век, гиперпигментация век, редкое мигание (симптом Штельвага), нарушение конвергенции (с-м Мебиуса), отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх (с-м Жоффруа). Дефекты полей зрения и повышенное внутриглазное давление, боль в глазах и даже полная слепота могут быть результатом сдавления отечными периорбитальными тканями глазного нерва или глазного яблока. Пациент может также предъявлять жалобы на сухость и ощущение песка в глазах или хронический конъюнктивит вследствие неполного смыкания век.
Осложнения:
Тиреотоксический криз: обострение симптомов тиреотоксикоза – возбуждение, бред, галлюцинации, потеря ориентации, тошнота, рвота, профузный пот, профузный понос, повышение температуры тела до 40̊ С, сердцебиение, тахикардия (более 200 уд. в мин.), мерцательная аритмия, дыхание частое, поверхностное, чувство страха, поза «лягушки».
Лечение:
1. Тиреостатики (метимазол в/в, мерказолил, тиамазол)
2. Препараты йода – NaI в/в капельно
3. ГКС – преднизолон 90-120 мг в/в
4. β – адреноблокаторы
5. Сердечные гликозиды
6. Противорвотные средства
7. Полиглюкин, реополиглюкин – 400 мл; 0,9% NaCI – 200 - 400 мл
Диагностика:
- Исследование крови на гормоны Т3, Т4 (повышение), ТТГ (норма)
- Иммунологические тесты (снижение Т- супрессоров, увеличение В-лимфоцитов и Т-хелперов)
- ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения
- Б/хАК: гиполипидемия, гипербилирубинемия, гипер γ-глобулинемия, нарушение толерантности к глюкозе
- Сцинтиграфия (повышение включения изотопа йода - 131)
- УЗИ
- ЭКГ (синусовая тахикардия или мерцательная аритмия, высокий вольтаж зубцов, снижение интервала ST, отрицательный зубец Т)
- Рефлексометрия (укорочение времени ахиллова рефлекса)
- Основной обмен (повышен)
- Биопсия (деформация фолликулярного эпителия, лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация стромы).
Лечение: щадящий режим, психический покой, полноценный сон, избегать перегревания и инсоляции. Диета высококалорийная, исключить острые блюда, крепкий чай, кофе, алкоголь, шоколад.
I. Консервативное фармакологическое лечение:
1. Тиреостатическая терапия: производные имидазола (мерказолил, метимазол, тиамазол); производные тиоурацила (метилтиоурацил, пропилтиоурацил, тиреостат)
2. β – адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор). П/п при СН и БА.
3. Иммунокорректоры (аевит, спленин, продигиозан, нуклеат натрия, тималин, вилазен)
4. ГКС (преднизолон, дексаметазон)
5. Антигистаминные
6. Гепатопротекторы
7. Сердечные гликозиды (при СН)
8. Антиаритмические
9. Тиреоидные гормоны (через 2 – 4 недели от начала лечения тирестатиками).
II. Радиойодтерапия:
Радиойодтерапия (РЙТ) — это один из современных методов лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний щитовидной железы. В ходе лечения радиоактивный йод (изотоп I-131) вводится в организм в виде желатиновых капсул перорально (в редких случаях используется жидкий раствор I-131). Радиоактивный йод, накапливающийся в клетках щитовидной железы, подвергает бета- и гамма- излучению всю железу. При этом уничтожаются клетки железы и опухолевые клетки, распространившиеся за её пределы. Проведение радиойодтерапии подразумевает обязательную госпитализацию в специализированное отделение.
Показания: рецидивы ДТЗ после комплексной медикаментозной терапии и хирургического лечения.
Противопоказания: детский и юношеский возраст, беременность, лактация, сдавление органов шеи при зобе больших размеров, заболевания крови, печени.
Осложнения РЙТ: гипотиреоз, тиреоидит.
III. Хирургическое лечение:
Абсолютными показаниями для оперативного лечения служат:
· аллергические реакции или стойкое снижение лейкоцитов, отмечаемые при консервативном лечении
· большие размеры зоба (увеличение щитовидной железы выше III степени)
· нарушения ритма сердечных сокращений по типу мерцательной аритмии с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности
· выраженный зобогенный эффект мерказолила.
Операция проводится только при достижении состояния медикаментозной компенсации, так как в противном случае в раннем послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз.
