Кандидоз слизистой оболочки полости рта

Кандидоз занимает третье место среди всех заболеваний слизистой оболочки полости рта. По данным Cojocara и соавт. (1975), среди всех клинических форм кандидозов самой частой является кандидоз слизистой оболочки полости рта (41,7%), интертригинозные поражения кожи составляют 18,3 %, онихии и паронихии - 17,6%, вагинит - 14,8%, баланит - 2,8%, заеда - 2,4%. Кандидоз в области рта чаще всего протекает в форме стоматита, заеды, хейлита.

Общими клиническими признаками кандидоза полости рта являются гиперемия слизистой оболочки, диффузная или очаговая десквамация эпителия, его отечность, а также налеты в виде белых крупинок либо белых бляшек. Субъективно у больных наблюдаются сухость полости рта и нарушение вкуса.

А. И. Рыбаков и Г. В. Банченко (1978) выделяют следующие основные патологические состояния, обусловливающие клиническую картину кандидоза слизистых оболочек полости рта: десквамация эпителия (десквамативный стоматит, глоссит, хейлит); псевдомембранозные изменения: стоматит, глоссит, ксерозный кандидоз (в пожилом возрасте); эрозивно-язвенные изменения: хейлит, заеда, глоссит, инфильтративные заеды.

Выделяют следующие основные клинические формы кандидоза слизистой оболочки полости рта: острый псевдомембранозный кандидоз (молочница); острый атрофический кандидоз; хронический атрофический кандидоз; хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплекия).

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница, soor, thrush) — наиболее частая клиническая форма кандидоза слизистой оболочки полости рта. Заболевание наблюдается у новорожденных и детей первых лет жизни, у пожилых людей, ослабленных хроническими заболеваниями, истощенных. У взрослых людей молочница встречается редко, обычно на фоне факторов, снижающих иммунный статус организма (диабет, болезни органов желудочно-кишечного тракта, злокачественные опухоли, длительный прием антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидных гормонов, цитостатиков и пр.) Эта форма кандидоза, особенно при распространении патологического процесса на слизистую оболочку пищевода, гортани и глотки, может быть ранним первичным симптомом заболеваний внутренних органов, свидетельствовать о развитии висцерального системного кандидоза, быть первым симптомом ВИЧ-инфекции.

У новорожденных и грудных детей носительство С. albicans на слизистой оболочке полости рта может достигать 97%, из них примерно у 5% развивается молочница. Ребенок заражается от матери, имеющей С. albicans во влагалище или на слизистой оболочке полости рта. Дети, родившиеся от женщин, страдающих урогенитальным кандидозом, заболевают молочницей в 20 раз чаще, чем родившиеся от доровых матерей. Развитию заболевания способствуют недоношенность и переношенность, ослабление ребенка вследствие патологических родов, аспирация околоплодных вод [Зверькова Ф. А., 1994]. Клинические признаки молочницы чаще всего проявляются на 5 - 14-й день после рождения.

У пожилых людей, ослабленных хроническими заболеваниями, молочница отмечается в 10 % случаев.

Развитию молочницы нередко предшествуют продромальные явления в виде сухости слизистой оболочки, которая затем становится ярко-красной, отечной, блестящей. На этом фоне в области щек, мягкого неба, языка, в тяжелых случаях - десен появляются точечные налеты белого или желтоватого цвета, напоминающие манную крупу. Эти налеты постепенно увеличиваются и сливаются, образуя крошковидные, творожистого вида пленки, которые вначале легко снимаются. По их снятии обнаруживается гиперемированная слизистая оболочка, иногда гладкая, иногда мацерированная или эрозированная и кровоточащая. Пленчатый налет состоит из десквамированных клеток эпителия, фибрина, остатков пищи, бактерий и элементов дрожжеподобного гриба.

В большинстве случаев у детей и взрослых молочница не вызывает нарушений общего состояния, температура тела остается нормальной, регионарные лимфатические узлы не увеличиваются.

Острый атрофический кандидоз (кандидозный глоссит, антибиотиковый кандидоз) может возникнуть сразу, на фоне нормального состояния слизистой оболочки полости рта или быть осложнением молочницы. Предрасполагающими факторами чаще всего являются длительный прием антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикостероидных гормонов (как внутрь, так и наружно в виде мазей или ингаляций). Возникновению заболевания способствует наличие складчатого (скротального) языка, в глубине складок которого хорошо размножаются грибы рода Candida.

Клиническая картина болезни обусловлена слущиванием эпителия, особенно на слизистой оболочке спинки языка, и появлением пленок серовато-белого цвета (последний симптом является непостоянным). Слизистая оболочка языка представляется гладкой, лишенной сосочков, гиперемированной, истонченной. При наличии складок на спинке языка процесс захватывает дно и боковые поверхности складок. Участки десквамации эпителия языка могут отмечаться не по всей поверхности, а в виде отдельных ограниченных полей. Заболевание сопровождается чувством сухости, увеличения языка, жжения, иногда довольно сильной болезненностью.

Существование острого атрофического кандидоза слизистой оболочки полости рта признается не всеми авторами. А. М. Ариевич и 3. Г. Степанищева (1965) рассматривают его как проявление лекарственного стоматита от приема антибиотиков широкого спектра действия («тетрациклиновый язык»), который вторично осложняется кандидозной инфекцией. Лекарственный стоматит развивается остро, с явлениями выраженного воспаления слизистой оболочки, на фоне которых в одних случаях появляются множественные эрозии - афты с желтоватым налетом, явления гингивита, сопровождающиеся резкой болезненностью и мешающие приему пищи. В других случаях язык становится красным, гладким, лишенным сосочков и сухим, на его спинке появляются болезненные трещины. В случаях осложнения этого стоматита и глоссита кандидозной инфекцией на резко гиперемированной слизистой оболочке языка (щек), на дне эрозий появляются белые пленки молочницы, при микроскопическом исследовании которых обнаруживаются элементы дрожжеподобного гриба. По-видимому, вопрос об этиологической роли грибов рода Candida при этом заболевании в каждом конкретном случае необходимо решать индивидуально.

Хронический атрофический кандидоз (стоматит от зубных протезов) чаще всего наблюдается у людей, носящих зубные протезы, у детей - от конструкций, используемых в ортодонтологической практике. Непосредственной предрасполагающей причиной, по-видимому, являются хроническое давление и травматизация слизистой оболочки полости рта зубными протезами или другими инородными телами. Неприятные ощущения во рту отмечаются приблизительно у 1/4 людей, носящих зубные протезы, и в большинстве случаев они связаны с развитием кандидозной инфекции. Болеют преимущественно женщины в возрасте старше 65 лет.

Поражение слизистой оболочки имеет ограниченный характер и локализуется в области зубного протеза, на деснах и мягком нёбе. Оно представлено ярко или тускло-красной эритемой слизистой оболочки, четко ограниченной зоной ношения протеза. Эпителий в области гиперемии выглядит атрофичным, блестящим, иногда развивается выраженный отек. При длительном существовании процесса возможно появление вторичных папилломатозных разрастании.

Субъективные ощущения в области очагов поражения отсутствуют или выражены слабо. Заболевание нередко сочетается с кандидозным интертриго углов рта, что является основной причиной обращения больного к врачу и его отказа от ношения зубного протеза.

Общее состояние больных не изменяется, заболевание не связано с какими-либо процессами, нарушающими иммунный статус организма. При лабораторном исследовании дрожжеподобные грибы обнаруживают на поверхности зубных протезов, а не на слизистой оболочке.

Хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия) характеризуется появлением на слизистой оболочке полости рта в области щек и спинки языка плотно спаянных прозрачных или белых бляшек с неровным дном и неправильными краями. Вокруг бляшек выявляется узкий венчик гиперемированной слизистой оболочки. В отличие от молочницы бляшки хронического гиперпластического кандидоза невозможно снять со слизистой оболочки.

Заболевание чаще всего наблюдается у мужчин старше 30 лет. Обычно появлению четких клинических симптомов болезни предшествует чувство шероховатости и незначительной болезненности слизистой оболочки щек и языка. Местные факторы, способствующие развитию гиперпластического кандидоза, не выявляются, но нередко (особенно в очень выраженной форме) он свидетельствует о серьезном нарушении иммунного статуса больного.

Дифференциальный диагноз

Ворсинчатый (черный волосатый) язык (lingua pilosa nigra) -особая форма глоссита, которую некоторые авторы связывают с кандидозной инфекцией. Другие [Ариевич А. М. и Степанищева З.Г., 1965] рассматривают его как токсический стоматит, осложненный вторичным кандидозом.

Заболевание встречается преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста. Характеризуется разрастанием и ороговением нитевидных сосочков средней и задней трети языка. Нитевидные сосочки удлиняются, иногда достигая 2 - 3 мм, приобретают серовато-коричневый или черный цвет. Очаги поражения имеют овальную или треугольную форму и располагаются по средней линии. Боковые поверхности и кончик языка остаются свободными от разрастании.

Ромбовидный глоссит (glossitis mediana rhombica) -характеризуется появлением в дистальной трети языка очага поражения ромбовидной формы, приподнятого над уровнем слизистой оболочки или уплощенного. Поверхность очага гладкая, лишенная сосочков, красная, четко отграниченная от окружающих тканей. Форма поражения не изменяется в течение длительного периода времени, но очаг поражения изредка воспаляется, что сопровождается гиперплазией эпителия и гиперкератозом. В настоящее время ромбовидный язык рассматривается как врожденное заболевание; не исключается также роль С. albicans в его этиологии.

Географический язык (десквамативный глоссит) характеризуется появлением участков десквамации эпителия нитевидных сосочков, по периферии которых имеется полоса ороговевшего эпителия: Клинически отмечается появление множественных пятен, вначале сероватого, а затем красноватого цвета. Эти пятна отграничены друг от друга желтовато-серыми валиками, состоящими из нитевидных сосочков. Сливаясь, пятна создают на языке рисунок неправильных очертаний, напоминающий географическую карту. Для течения болезни характерна быстрая смена процессов десквамации эпителия на его ороговение то в одних, то в других местах языка. Вследствие этого форма и локализация очагов поражения могут изменяться в течение нескольких дней и даже часов.

Лейкоплакия представляет собой ороговение слизистой оболочки рта и красной каймы губ, сопровождающееся воспалением, возникающее, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение и являющееся факультативным предраком. Чаще всего лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щек, преимущественно у углов рта, на нижней губе, реже на языке (на спинке или боковой поверхности). Ороговение слизистой оболочки приводит вначале к изменению цвета ее отдельных участков (от белого до серовато-белого); затем развивается гиперплазия эпителия (лейкоплакия) и, наконец, метаплазия эпителия (рак). Различают следующие клинические формы лейкоплакии: плоскую (простую), веррукозную, эрозивную и эрозивно-язвенную.

Плоская (простая) лейкоплакия характеризуется появлением на слизистой оболочке не возвышающихся над ее уровнем бляшек белого или беловато-серого цвета с четкими границами, неправильной формы.

Веррукозная лейкоплакия часто развивается на фоне имеющейся плоской. Участок поражения выступает над окружающей слизистой оболочкой, имеет интенсивно серовато-белый цвет; при пальпации очага может определяться небольшое уплотнение. Поверхность веррукозной лейкоплакии представляется шероховатой или бугристой (бородавчатой).

Эрозивная, или язвенная, лейкоплакия возникает на фоне простой или веррукозной. Эрозии могут быть единичными или множественными, они чаще всего появляются на участках, которые подвержены термическому или механическому воздействию. Эта форма лейкоплакии обладает наибольшей потенциальной злокачественностью.

Лейкоплакия курильщиков Таппейнера возникает на слизистой оболочке твердого неба у курильщиков (особенно трубки). В этом случае слизистая оболочка твердого нёба представляется серовато-белой, часто складчатой. На этом фоне хорошо видны красные точки - зияющие устья выводных протоков мелких слюнных желез. Иногда эти точки располагаются на небольших узелках полушаровидной формы, что придает внешнему виду очага поражения сходство с булыжной мостовой.

Мягкая лейкоплакия наблюдается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста. Протекает без субъективных ощущений, иногда больные жалуются на шероховатость слизистой оболочки, ее утолщение. Очаги поражения представляют собой слегка отечные участки шелушения с мягкими гиперплазированными налетами белого или серого цвета. Иногда в патологический процесс вовлекаются обширные участки слизистой оболочки щек и губ, поверхность которых становится мозаичной, разрыхленной, пористой, покрытой множеством чешуек. Самые поверхностные участки лейкоплакии удается частично снять шпателем. Мягкая лейкоплакия предрасполагает к развитию вторичного кандидоза. Характерными симптомами являются появление жжения, снижение вкусовой и температурной чувствительности на участках слизистой оболочки, где отсутствуют очаги лейкоплакии.

«Волосатая» лейкоплакия слизистой оболочки полости рта -своеобразное заболевание, которое описано только у больных, инфицированных ВИЧ. Клинически оно представляет собой утолщение слизистой оболочки белого цвета с нечеткими границами. Очаги поражения имеют неровную, сморщенную («гофрированную») поверхность за счет нитевидных разрастании эпителия слизистой оболочки, которая как бы покрывается волосками. Наиболее типичным местом локализации является краевая зона языка, реже процесс занимает всю его поверхность и распространяется на слизистую оболочку щек.

Красный плоский лишай изредка изолированно поражает слизистую оболочку полости рта. Высыпания располагаются на слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов или на спинке языка. Они представляют собой мелкие, величиной до 2 мм в диаметре, узелки беловато-перламутрового или серовато-белого цвета, которые сливаются между собой, образуя своеобразную сетку, линии, дуги, кружевные рисунки. На языке папулы красного плоского лишая образуют сплошные участки, напоминающие лейкоплакию, но они, как правило, сочетаются с наличием сетки на слизистой оболочке щек. Поражение слизистой оболочки полости рта нередко сочетается с высыпаниями красного плоского лишая на красной кайме губ, причем кожа около губ не поражается.

Папулезный сифилид слизистых оболочек встречается наиболее часто при вторичном рецидивном сифилисе, особенно у женщин. Сифилитические папулы локализуются преимущественно на языке, в углах рта, на прилегающей части слизистой оболочке губ и щек, реже на небных дужках. В отличие от высыпаний кандидозной инфекции в основе сифилитических папул лежит плотный инфильтрат, за счет чего они возвышаются над уровнем слизистой оболочки, имеют округлую или овальную форму и четкие границы. Наибольшие диагностические трудности представляют начальные стадии папулезного сифилида, когда он не столько изменяет рельеф слизистой оболочки, сколько ее цвет, который представляется серовато-молочным («опаловым»). Папулы имеют мелко-зернистую, бархатистую поверхность, в их периферической зоне отмечается узкий отчетливый венчик фиолетово-красного цвета. Папулы постепенно разрастаются в бляшки, причем центральная их часть остается «опаловой», а периферическая сохраняет фиолетово-красный валик. Эрозирование и изъязвление папул может наблюдаться в центральной части, периферический красный валик при этом сохраняется.

«Обложенный язык». Этим термином обозначают появление налетов сероватого или серовато-желтого цвета на слизистой оболочке языка у длительно лихорадящих больных, особенно страдающих заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта. Диагноз устанавливается на основании отсутствия дрожжеподобных грибов в соскобе с очагов поражения при микроскопическом исследовании.

Кандидоз углов рта (дрожжевая заеда, angulus infectiosas, perleche) наблюдается преимущественно у взрослых женщин. Развитию заболевания способствуют глубокие складки углов рта, их мацерация слюной при обильной саливации или при привычке облизывать губы, заболевание зубов (адения, стирание зубов, ношение зубных протезов), снижение высоты прикуса в результате неправильного протезирования и т. п.

Поражаются обычно обе складки в углах рта. Основным местом расположения процесса является переходная складка (комиссура) красной каймы губ, откуда он может распространяться как на прилежащую слизистую оболочку щеки и губы, так и на кожу. В тех случаях, когда поражается только переходная складка красной каймы губ, отмечается мацерация слизистой оболочки, которая приобретает перламутрово-белую окраску, четко отграниченную от здоровой ткани, на дне складки появляется эрозия или трещина.

Постепенно участок слизистой оболочки в области очага поражения инфильтрируется, за счет чего трещина углубляется, края ее становятся утолщенными, валикообразными, приподнимаются над уровнем окружающей слизистой оболочки. При раскрывании рта трещина кровоточит, причиняет боль.

При распространении процесса на кожу углов рта вначале появляются гиперемия и отечность участков поражения, на их поверхности возникают чешуйки и тонкие желтовато-бурые корки. Затем клиническая картина приобретает характерные черты кандидозного интертриго: очаг поражения представляет собой темно-красную эрозию, окруженную белесоватой каемкой набухшего мацерированного рогового слоя эпидермиса.

Дифференциальный диагноз

Стрептококковая заеда представляет собой вариант импетиго, локализующегося в углах рта, где образуются (односторонне или двухсторонне) небольшие эрозии, в центре которых выявляется небольшая трещина. Для стрептококковой заеды не характерна мацерация кожи и слизистой оболочки, но в ее окружности почти постоянно образуется медово-желтые корочки, чего не бывает при кандидозе.

Сифилитические папулы отличить от кандидозной заеды очень трудно. Следует иметь в виду, что углы рта являются довольно частым местом локализации папул вторичного периода сифилиса, причем здесь они очень склонны к эрозированию. Сифилитические эрозии образуются вследствие некроза и слущивания эпителия над папулезным инфильтратом, поэтому под ними всегда имеется плотное основание, они четко отграничены от здоровой кожи синюшно-красным валиком этого инфильтрата, а также не имеют бордюра отслоившегося рогового слоя эпидермиса. На поверхности сифилитических эрозированных папул в углах рта могут появляться зернистые и бородавчатые разрастания.

Язвенный туберкулез кожи и слизистой оболочки углов рта может возникнуть у больных, страдающих тяжелыми открытыми формами туберкулеза легких, вследствие аутоинокуляции туберкулезными палочками, выделяемыми с мокротой. В этом случае образуется язва с фестончатыми, слегка покатыми краями; неровным, покрытым гнойным налетом дном. На дне и вокруг язвы обнаруживаются свежие желтые бугорки (зерна Трела). Язвы очень болезненны.

Плоскоклеточный рак губы в уголках рта локализуется редко, чаще всего наблюдается в ее средней части. Характеризуется появлением одиночной, поверхностной, слегка уплотненной, малоболезненной, часто покрытой коркой язвы. Эта язва имеет тенденцию к медленному (месяцами) росту. Поздняя стадия рака губы трудностей для дифференциальной диагностики не представляет.

Кэндидозный хейлит может развиться у детей, особенно болеющих диабетом, и у пожилых людей с заболеваниями зубов и челюстей, пользующихся съемными протезами, сопровождающимися снижением высоты прикуса. Заболевание локализуется только на красной кайме губ, чаще нижней, и не переходит на прилегающую слизистую оболочку губ и рта; нередко сочетается с кандидозом углов рта. Хейлит начинается с мацерации и поверхностного шелушения эпидермиса красной каймы губ. Кожа губы становится истонченной, местами напряженной, умеренно отечной. Цвет губы красноватый с серовато-синюшным оттенком, поверхность исчерчена радиарными бороздами. На этом фоне появляется шелушение тонкими сероватыми пленками разной величины, которые в центре представляются как бы приклеенными к губе, а по краям приподняты над ней. В начале заболевания эти пленки легко снимаются, затем плотно прилегают к подлежащим тканям, снимаются с трудом и на их месте обнаруживается кровоточащая эрозия. У некоторых больных губа покрывается болезненными кровоточащими трещинами, кровянистыми корками с эрозиями или грануляциями под ними. Больные отмечают сухость, жжение, чувство стягивания слизистой оболочки губ.

Течение кандидозного хейлита хроническое. Периоды обострения сменяются ремиссиями. При стихании острых воспалительных явлений сохраняются умеренная отечность и незначительное шелушение губы. При длительном хроническом течении болезни губа может увеличиваться в размере, постоянно шелушиться сероватыми чешуйками.

Дифференциальный диагноз

Кандидозный хейлит прежде всего необходимо дифференцировать от различных воспалительных заболеваний красной каймы губ другой этиологии.

Экфолиативный хейлит характеризуется появлением на красной кайме губ чешуек или чешуйко-корок, иногда значительных, имеющих серовато-желтый или серовато-коричневый цвет. Эти чешуйки или чешуйко-корки располагаются на губе в виде ленты от одного угла рта до другого. Часть красной каймы губы, прилежащая к коже, и комиссуры рта остаются непораженными. Чешуйки и корки легко снимаются, причем характерно, что на их месте эрозий не остается. Процесс никогда не распространяется ни на кожу, ни на слизистую оболочку.

Аллергический хейлит развивается в результате сенсибилизации кожи красной каймы губ к химическим веществам. На месте контакта с аллергеном, обычно на красной кайме губ, иногда и на прилегающей к ней коже появляются резко ограниченная эритема и небольшое шелушение. При очень остром воспалении возможно развитие мелких пузырьков, которые быстро вскрываются с образованием мокнущих поверхностей. При длительном течении болезни красная кайма губ становится сухой, на ней появляются трещины.

Актинический хейлит представляет собой хроническое заболевание красной каймы губ, в основе которого лежит развитие аллергической реакции замедленного типа к ультрафиолетовым лучам. Заболевание развивается в весеннее время года. Под воздействием солнечных лучей красная кайма губ становится ярко-красной, покрывается мелкими серебристо-белыми чешуйками. Поражение захватывает всю красную кайму губ. Важными симптомами является появление на ней участков ороговения или веррукозных разрастании.

Экзема губ проявляется выраженным отеком и воспалительной гиперемией, на фоне которой появляются микровезикулы, быстро вскрывающиеся и сливающиеся между собой, с образованием мокнущих поверхностей, местами покрывающихся корками. При хронической экземе губа утолщается, отмечается выраженное шелушение. Основным дифференциально-диагностическим признаком является появление характерных для экземы микровезикул как на губе, так и на других участках кожи.

Красный плоский лишай на красной кайме губ характеризуется появлением мелких, величиной с булавочную головку, узелков, которые, сливаясь, образуют серовато-белую сетку на фоне бляшек фиолетового цвета, которые не распространяются на окружающую кожу. Поражение красной каймы губ редко бывает изолированным, обычно легко обнаруживаются типичные папулы на коже и сетка Уикхема на слизистой оболочке щек.

Дискоидная и диссеминированная красная волчанка. При локализации на красной кайме губ появляются слегка инфильтративные, резко ограниченные участки, окрашенные в фиолетово-красный цвет и покрытые небольшим количеством с трудом удаляемых чешуек. Затем, начиная с центральной части, развивается рубцевая атрофия. Очень типичным симптомом является распространение патологического процесса с красной каймы губ на прилегающую к ним кожу.

Первичная сифилома (твердый шанкр). Губы и полость рта являются наиболее частым местом локализации первичной сифиломы на слизистых оболочках. Предпочтительным местом локализации твердого шанкра является красная кайма губ. Типичная первичная сифилома на губе представляет собой эрозию с правильными округлыми краями; красным, блестящим, как бы лакированным или покрытым дифтероидным налетом дном, в основании которого определяется листовидное или пластинчатое уплотнение. Иногда эта эрозия имеет маленькие размеры (карликовый твердый шанкр) или покрывается плотной массивной коркой (корковый твердый шанкр). Изредка первичная сифилома приобретает вид стойкой болезненной трещины губы. Важным диагностическим признаком является регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы, обычно подчелюстные, увеличиваются с одной стороны, имеют гладкую овоидную форму, по консистенции напоминают подушку, надутую воздухом.

В дифференциальной диагностике следует также иметь в виду вторичный папулезный сифилид слизистой оболочки полости рта и губ.