Операции при заболеваниях уха. улиткового резерва (не менее 25—30 дБ) и отсутствии глубокой сенсоневральной тугоухости

 

 

улиткового резерва (не менее 25—30 дБ) и отсутствии глубокой сенсоневральной тугоухости. На успех можно рассчитывать в тех случаях, когда имеются остатки барабанной перепонки в переднем и нижнем отделах и сохранена хотя бы часть рукоятки молоточка, а также когда уровень звукового восприятия (по костной проводимо­сти) не ниже 20 дБ в речевом диапазоне. Операции по трансформа­ции звукового давления можно производить при снижении уровня костного проведения до 30 дБ.

Реконструктивная операция сводится либо к восстановлению зву­кового трансформационного механизма, либо к усилению звуковой защиты окна улитки. Операции первого типа могут улучшить слух на 20—40 дБ, а второго — лишь на 10—15 дБ.

Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие виды: 1) реконструкция задней стенки слухового прохода с форми­рованием большой полости, приближающейся к нормальной, и осси-кулопластикой; 2) формирование малой тимпанальной полости до уровня рукоятки молоточка с включением аттика (или без него) и оссикулопластика; 3) формирование тимпанальной полости на уров­не окна улитки; 4) мобилизация окон лабиринта как подготовитель­ный этап искусственного протезирования.

Хирургический подход внутри- или позадиушной. Последний пред­почтителен при одновременной мастоидопластике, которая показана при наличии больших полостей, особенно глубоких, в области вер­хушки сосцевидного отростка. Мастоидопластику можно выполнять как самостоятельную операцию и одновременно с реконструкцией слуховой цепи.

Первый вариант операции схематически представлен на рис. 180 Позадиушным разрезом отсепаровывают кожную выстилку масто-идальной полости и кожу слухового прохода вместе с фиброзным кольцом. Слизистую оболочку сохраняют. Стенки мастоидальной полости сглаживают бором, молоточек мобилизуют (головку при необходимости резецируют). Всю полость и слуховую трубу промывают теплым раствором антибиотика. Затем заготавливают хрящевую пластинку (одну или две) соответствующих размеров для пластики задней и наружной стенок аттика. Бором делают бороздки на шпоре и верхнепередней стенке слухового прохода. Изготавлива­ют колюмеллу из хряща или кортикальной кости. Мастоидальную полость заполняют мелкими фрагментами хряща (ауто- или аллоген-ного). Устанавливают колюмеллу и пластинку хряща для пластики задней стенки. Укладывают фасцию под остаток барабанной пере­понки, на молоточек (и колюмеллу), на край шпоры и хрящевую пластинку слухового прохода. Затем снимают ранорасширитель и эндаурально расправляют поверх фасции отсепарованный кожнып лоскут. На обнаженный участок фасции помещают полоски перча­точной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными ша­риками и антибиотиком. На заушный разрез накладывают швы в вводят дренаж в нижний угол на 3—6 дней.

182. Варианты установки колюмеллы.

а, б, в, г — колюмелла из хряща, укладываемая под барабанную перепонку (или трансплантат); д — перемещение рукоятки молоточка на головку стремени; е — установка кортикальной кости между рукояткой молоточка и головкой стремени; ж — колюмелла протезом из пластипора [Shea, 1975]; з — комбинированный про­тез из тефлонового протеза и хрящевой пластинки [Kupermann, 1975): 1 — плас­тинка хряща на канале лицевого нерва (для увеличения размера полоста). 2 — колюмелла.

Важным условием этой операции является надежность функций слуховой трубы и проходимости вновь созданного адитуса. При ус­пешном исходе возможно полное закрытие костно-воздушного интер­вала. Неудачи обычно обусловлены западением хрящевой пластинки в мастоидальную полость, фиксацией колюмеллы.

Второй вариант операции показан на рис. 181. Он применим у большинства больных, у которых отсутствуют противопоказания к реконструктивному вмешательству. Внутриушной разрез производят по нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

S

 

 

4 3

барабанного кольца, продолжая его на шпору, медиальную стенку адитуса и аттика. Освежают края барабанной перепонки. После от-сепаровки лоскута удаляют рубцы, кисты, мобилизуют окна лаби­ринта, промывают барабанную полость. Затем укладывают один — три фрагмента хряща на канал лицевого нерва и кпереди от него.

Барабанную перепонку формируют так же, как при перфоратив-ных отитах, т. е. преимущественно из фасции с выкраиванием кож­ного лоскута на ножке для частичного покрытия фасции. В качестве колюмеллы можно использовать хрящ, кость, аллогенный трансплан­тат слуховых косточек и др. Искусственный пластический материал менее пригоден для этой цели. Варианты оссикулопластики представ­лены на рис. 182.

После реконструкции цепи косточек фасцию укладывают под края перепонки (можно и поверх нее, но после удаления эпидермального покрова), которую выводят на костную стенку слухового прохода и на уложенные хрящевые пластинки. Для предупреждения запа-дения фасции при наличии большого дефекта барабанной перепонки целесообразно либо заполнить барабанную полость рассасывающейся губкой, либо на область рукоятки уложить еще одну очень тонкую хрящевую опорную пластинку. После этого отсепарованный лоскут возвращают на место. На раневую поверхность укладывают полоски резины и слуховой проход тампонируют. При показаниях одновре­менно можно произвести мастоидопластику (до реконструкции цепи косточек).

Некроз фасции наблюдается редко; для его профилактики необ­ходимы достаточно большая отсепаровка кожи слухового прохода в переднем, нижнем и верхнем отделах и надежное прикрытие фасции кожей. Назначают антибиотики на 7 дней (парентерально), анти-гистаминные препараты, витамины группы В и С, аутогемотерапию и др. В послеоперационном периоде следует продувать слуховую трубу с 3—4-го дня. Ватные шарики удаляют полностью не ранее 7—8-го дня, резиновые полоски — на 10—12-й день. Лоскут при пе­ревязках инсуффлируют антисептическим порошком, смазывают ре­тинолом и т. д.

Сущность третьего варианта операции заключается в обеспечении надежной звуковой защиты окна улитки и мобилизации основания стремени. Эта операция в функциональном отношении менее выгод­на, поэтому даже при полном отсутствии барабанной перепонки, но при наличии хорошей эпителиальной выстилки и проходимости слу­ховой трубы следует попытаться провести второй вариант операции. Третий вариант непригоден при тубарной дисфункции и выражен­ной сенсорной тугоухости. Успех этой операции более вероятен при наличии хотя бы небольшой воздушной полости («воздушный пузы­рек») около устья слуховой трубы.

Схематично этот вариант изображен на рис. 183. После проведе­ния местной анестезии проверяют подвижность окон лабиринта. Ес­ли мобильность основания стремени вызывает сомнение, то вокруг

183. Третий вариант операции.

а — общий вид полости; б — отсепаровка лоскута с основания стремени; в —• отсепаровка лоскута с области окна улитки и мыса; г — укладка опорных хря­щевых пластинок; д — окончательный вид полости; е — общая схема третьего варианта операции на разрезе: 1 — линия разреза, 2 — эпидермальная выстилка, 3 — окно преддверия, 4 — канал VII нерва, 5 — отсепарованный лоскут, 6 —< окно улитки, 7 — хрящевые пластинки, 8 — основание стремени, 9 — слуховая труба.

окна делают надрез (рис. 183, а) и снимают покров с основания стре­мени полностью (рис. 183,6), а затем его хорошо мобилизуют. При нарушении целости кольцевидной связки основание стремени по­крывают веной. Для обеспечения подхода к окну улитки делают разрез кожи по нижнепередней стенке слухового прохода и отсепа-ровывают кожу и эпидермальный покров фиброзного кольца, а так­же провисающую мембрану, ограничивающую воздушную полость около устья слуховой трубы. Отсепаровку заканчивают на уровне мыса кверху от окна улитки (рис. 183,в). Для падежной звукоза-щиты окна улитки над ним укладывают хрящевую пластинку и вы­водят один край ее на костное кольцо (рис. 183, г). Для увеличения воздушной полости можно дополнительно уложить еще одну плас­тинку над устьем слуховой трубы. После этого лоскут возвращают в исходное положение (рис. 183,д, е). При разрыве тимпанального покрова следует положить кусочек вены или фасции под лоскут. Если в формируемой полости отсутствует слизистая оболочка, то можно пересадить ее или уложить полоску силастика с обязатель-рым введением узкого его конца в устье трубы до участка эпителия. Лечение после операции мало отличается от описанного выше. Необ-

Глава IV