Диагностика
При проведении обследования больного c синкопе представляется целесообразной следующая схема [5, 7, 8, 11, 12].
I. Анамнез:
1. Возраст пациента на момент появления первых обмороков.
2. Факторы, предшествующие первому синкопе.
3. Частота, периодичность, стереотипность и серийность приступов.
4. Провоцирующие факторы:
– боль;
– длительное стояние;
– пребывание в душном помещении;
– перемена положения головы и тела;
– физическая нагрузка;
– эмоциональное напряжение;
– длительные перерывы в приеме пищи;
– натуживание;
– кашель;
– мочеиспускание;
– глотание;
– другие (уточнить какие).
5. Способы и приемы, позволяющие предотвратить развитие потери сознания:
– переход в горизонтальное положение;
– перемена положения головы;
– прием пищи, воды;
– свежий воздух;
– другие (уточнить какие).
6. Клинические проявления в пресинкопальном периоде:
– головокружение и его характер;
– головная боль;
– боли или неприятные ощущения в грудной клетке;
– боль в животе;
– сердцебиение, ощущение «остановки», «замирания» сердца, перебои;
– чувство нехватки воздуха;
– звон в ушах;
– потемнение в глазах;
– другие симптомы (уточнить какие);
– продолжительность пресинкопального периода.
7. Клинические проявления во время обморока:
– положение больного;
– цвет кожных покровов (бледность, цианоз);
– сухость кожи, гипергидроз;
– ритмичность и частота дыхания;
– наполнение, ритм, частота пульса;
– уровень артериального давления;
– состояние мышц (гипотония, судороги тонические, клонические);
– прикус языка;
– испускание мочи;
– положение глазных яблок, состояние зрачков;
– продолжительность потери сознания.
8. Клинические проявления в постсинкопальном периоде:
– скорость и характер возвращения сознания;
– амнезия приступа;
– сонливость;
– головная боль;
– головокружения;
– неприятные ощущения в грудной клетке;
– затруднение дыхания;
– сердцебиение, перебои;
– общая слабость;
– другие проявления (уточнить какие);
– продолжительность постсинкопального периода.
9. Состояние пациента и проявление заболевания вне обморока.
10. Перенесенные и сопутствующие заболевания.
11. Применяемые ранее лекарственные препараты.
12. Параэпилептические феномены в детстве и в настоящее время (ночные головные боли, страхи, крики, сноговорение, снохождение, энурез, фебрильные судороги, пароксизмы расстройств речи).
13. Наследственные факторы (наличие аналогичных приступов потери сознания у родственников, наличие в семейном анамнезе сердечно-сосудистой патологии, вегетативно-сосудистых нарушений, эпилепсии, параэпилептических феноменов и др.).
II. Исследование соматического и неврологического статуса:
1. Внешний осмотр больного с акцентом на конституциональные особенности, признаки диспластического развития.
2. Пальпация и аускультация периферических сосудов.
3. Аускультация сердца.
4. Измерение АД на двух руках в горизонтальном и вертикальном положении.
5. Исследование неврологического статуса с акцентом на выявление микроочаговой симптоматики.
6. Исследование состояния вегетативной нервной системы:
– определение вегетативного тонуса по таблицам A.M. Вейна;
– определение вегетативной реактивности (местный и рефлекторный дермографизм, глазосердечный рефлекс Ашнера – Даньини, температурные кривые, ортоклиностатическая проба и др.);
– определение вегетативного обеспечения деятельности с использованием проб с физической и психоэмоциональной нагрузкой.
III. Инструментальные методы исследования, обязательные для всех больных:
1. Общий анализ крови и мочи.
2. Сахар крови во время обморока, натощак, сахарная кривая с нагрузкой.
3. ЭКГ в межприступном периоде в динамике, по возможности во время обморока.
4. Рентгенологическое исследование сердца, аорты, легких.
IV. Дополнительное обследование больных по показаниям:
1. При подозрении на кардиогенные обмороки и при синкопальных состояниях неясного генеза:
– рентгенологическое исследование сердца с контрастированием пищевода;
– эхокардиография;
– холтеровское мониторирование;
– ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, велоэргометрия и др.);
– электрофизиологическое исследование сердца по специальной программе (в условиях специализированных отделений).
2. При подозрении на органическую церебральную патологию и при синкопальных состояниях неясного генеза:
– рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, в том числе и при специальных укладках;
– исследование глазного дна и полей зрения;
– электроэнцефалография;
– вызванные потенциалы мозга, мониторное ЭЭГ-исследование (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
– эхоэнцефалоскопия и компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
– ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов).
Вазовагальный механизм является наиболее частым патогенетическим механизмом развития обмороков у детей. Тилт-тест – метод клинической диагностики, позволяющий в высоком проценте случаев спровоцировать патологический рефлекс Бецольда – Яриша, лежащий в основе развития вазовагальных обмороков [16]. Этот метод позволяет достоверно оценить риск повторного обморочного состояния у каждого больного ребенка и, следовательно, предотвратить развитие синкопе. Тилт-тест (ТТ) (от англ. tilt – наклон) был предложен для диагностики нейромедиаторных обмороков около двух десятилетий назад. В основе этого теста – определение реакций гемодинамики, обусловленных регуляторными (компенсаторными) механизмами при ортостатическом стрессе [9, 21, 24].
В настоящее время существует множество вариантов использования тилт-теста, который за прошедшие годы стал «золотым стандартом» диагностики синкопе в России и других странах мира [26, 31]. Тилт-тест проводится детям с шестилетнего возраста. До настоящего времени не существует стандартного протокола тилт-теста в педиатрии. Протоколы различаются по длительности, углу наклона, использованию препаратов. У детей старше 12 лет длительность пробы составляет 40 мин, у детей младше 12 лет – 30 мин [9]. Длительная пассивная ортостатическая проба проводится в утренние часы, все медикаментозные препараты отменяются. Лаборатория должна быть оснащена аптечкой и дефибриллятором. Наиболее распространенным является «Вестминстерский» протокол проведения тилт-теста:
– пациент укладывается на специальный поворотный стол с опорой для ступней – подножкой (так практически исключается участие мускулатуры голеней в стимуляции возврата венозной крови к сердцу), где пребывает в горизонтальном положении в течение 20–30 мин (подготовительный период);
– стол с пациентом переводится в полувертикальное положение под углом 60–70° по отношению к горизонтальному уровню, где находится до развития обморока или, если обморок не развился, в течение 45 мин (длительность пассивного ортостаза);
– после возвращения поворотного стола в горизонтальное положение пациент находится на нем в течение 5 мин или до восстановления нормального самочувствия и показателей гемодинамики (восстановительный период);
– во время всего теста (включая подготовительный и восстановительный периоды) осуществляется непрерывная регистрация ЭКГ (лучше в трех отведениях) и артериального давления – неинвазивным методом дискретно (поминутно) или непрерывно при помощью пальцевой плетизмографии (в режиме «beat to beat») [9, 12, 15]. Показанием для проведения тилт-теста являются частые, рецидивирующие синкопальные состояния неясной этиологии с высоким риском травматизации [14, 17].
Компьютерная система для проведения тилт-теста позволяет оценить гемодинамические показатели в режиме реального времени (артериальное давление, ударный объем и сердечный выброс, общее периферическое сопротивление, вариабельность частота сердечных сокращений, барорецепторную чувствительность) [17, 22]. Компьютерная система ТТ включает в себя поворотный стол, монитор с каналами записи для измерения артериального давления (методом пальцевой плетизмографии и осциллометрическим методом), импедансную кардиографию для измерения ударного объема (см. рисунок). Дополнительно можно провести оценку функции вегетативной нервной системы (вариабельности ЧСС, барорецепторной чувствительности).
Рис. Диагностическая система для неинвазивного мониторинга гемодинамических показателей в условиях тилт-теста (СNSystems, Oxford Medical)
Противопоказаниями к проведению тилт-теста являются: критический аортальный или митральный стеноз, критический проксимальный стеноз коронарных артерий, критический цереброваскулярный стеноз, сужение выходного отдела левого желудочка [13, 14].
Тест с наклонным столом – безопасная процедура. Уровень осложнений при ней крайне низок. Тест может проводиться квалифицированной медсестрой, но врач должен быть рядом. Хотя в литературе есть данные об асистолии более 70 с, наличие такой длительной асистолии в течение положительной реакции следует считать ожидаемым результатом исследования, который контролируется в ходе выполнения пробы. Быстрое возвращение в клиноположение при возникновении жалоб является достаточным для предотвращения последствий длительной потери сознания. Реанимационные мероприятия крайне редко применяются при проведении тилт-тест. Не описано развития жизнеугрожающих осложнений при проведении ТТ как у детей, так и у взрослых [9, 22, 23, 24]. В зависимости от гемодинамических реакций выделяют три типа нейромедиаторных обмороков (НО):
– 1-й тип НО (смешанный) диагностируется, когда во время обморока ЧСС уменьшается, однако составляет не менее 40 уд./мин, либо урежается менее 40 уд./мин, но это длится не более 10 с. Падение АД опережает урежение ЧСС;
– 2а тип НО (кардиоингибиторный без асистолии) – ЧСС уменьшается до уровня менее 40 уд./мин, длится более 10 с, однако не наблюдается асистолии более 3 с. Снижение АД опережает урежение ЧСС;
– 2б тип НО (кардиоингибиция с асистолией) – асистолия длится более 3 с. Снижение АД совпадает с урежением ЧСС;
– 3-й тип НО (вазодепрессорный) диагностируется, когда во время обморока частота сердечных сокращений не уменьшается более чем на 10% от тилт-теста не классифицируются при хронотропной недостаточности, когда в ходе исследования отсутствует прирост частоты сердечных сокращений (или он менее 10% от исходного), а также при избыточном приросте ЧСС (тахикардия имеет место как вначале перехода в вертикальное положение, так и в ходе тестирования вплоть до наступления обморока – частота сердечных сокращений более 130 уд./мин) [30, 31]. На основании результатов тилт-теста возможно определение индивидуальной тактики лечения и ведения пациентов [29].
Лечение и профилактика синкопальных состояний
Адекватное лечение больных с нейрокардиогенными синкопе затруднительно из-за разнородности клиники и проблем в оценке эффективности проводимого лечения. При редких вазовагальных обмороках и выявленных триггерных факторах рекомендовано избегать ситуаций, провоцирующих обмороки [5, 9]. В более тяжелых случаях вазовагальных синкопе необходима медикаментозная терапия, при кардиоингибиторном варианте ТТ необходима имплантация искусственного водителя ритма [9, 19]. При обмороках, связанных с кашлем, рекомендуется применение противокашлевых препаратов. Синкопе, возникающие при глотании, связанные с диафрагмальной грыжей, требуют устранения патологии желудочно-кишечного тракта [5]. Проводятся испытания медикаментозных препаратов, воздействующих на вегетативную нервную систему (бета-блокаторы, холинолитики, дизопирамид, блокаторы рецепторов аденозина, селективные ингибиторы серотонина, альфа-адреномиметики, минералокортикоиды, антиконвульсанты). Выбор рациональной терапии крайне труден вследствие отсутствия длительного периода наблюдения, плацебо-контроля. Среди профилактических мероприятий используют закаливающие процедуры, тренировку сосудистого тонуса [9].
Для лечения и профилактики ортостатических обмороков рекомендуется избегать резкого вставания, особенно при пробуждении утром, длительного стояния и напряжения в течение мочеиспускания и дефекации; избегать душных помещений, гипервентиляции, приема обильной пищи, рекомендован частый прием пищи небольшими порциями со сниженным содержанием углеводов; избегать перетягивания живота, использования тугих чулков; возвышенное положение головы во время сна; умеренные физические нагрузки; мужчинам рекомендуется мочеиспускание сидя. У взрослых для лечения ортостатической гипотензии используют препараты, увеличивающие объем циркулирующей крови (флудрокортизон ацетат) и препараты с вазодепрессовным или ингибирующим вазодилатацию эффектами (индометацин, эфедрин сульфат, эрготамин тартрат и др.) При нейрокардиогенных синкопе у взрослых используют малые дозы бета-блокаторов, дизопирамид, скопаламин, мидодрин, золофт, риталин [5, 9, 10]. Кардиогенные и цереброваскулярные обмороки лечат путем устранения основополагающих причин, лежащих в основе синкопе [25, 26].
В подавляющем большинстве случаев надобности в оказании неотложной медицинской помощи при обмороке не возникает. При появлении предсинкопальных симптомах рекомендуется присесть на корточки и наклониться. Можно использовать опрыскивание холодной водой, осторожно дать понюхать нашатырный спирт. Необходимость оказания неотложной помощи обычно связана не с синкопальным состоянием, а с последствиями внезапной потери сознания (падение, травма) или его непосредственной причиной (прежде всего, острым расстройством сердечного ритма или проводимости). Если пациент не приходит в себя сразу после падения, прежде всего следует исключить другие причины нарушения сознания (гипогликемию, эпилепсию, истерию) и полученную в результате падения черепно-мозговую травму. В случаях, когда обморок затягивается, необходимо, чтобы больной оставался в положении лежа с приподнятыми нижними конечностями. При сохраняющейся тенденции к гипотензии показано внутривенное введение жидкости, при брадикардии – атропин. Необходимо исключение острых заболеваний органов брюшной полости, внутреннего кровотечения, черепно-мозговой травмы, субарахноидального кровоизлияния, острого инфаркта миокарда. При повторных обмороках в первую очередь исключают их аритмогенную природу, так как в этих случаях наиболее высока вероятность внезапной сердечной смерти [6, 20, 25].
Прогноз при синкопе может быть самым разным (вплоть до крайне неблагоприятного). Оценка степени риска должна основываться на данных анамнеза, результатах физикального обследования, ЭКГ и других неинвазивных методов диагностики [5, 14]. При выявлении причин синкопе подход должен быть индивидуальным, но его основой остаются подробный сбор анамнеза и физикальное обследование
