Реферат
на тему:
«Боткин Сергей Петрович,
его роль в отечественной медицине»
Боткин Сергей Петрович (1832—1889)— великий русский клиницист-терапевт. Родился в Москве в семье крупного чаеторговца. Большое влияние на образование и развитие Боткина имел его старший брат Василий Петрович, друг Н. В. Станкевича, В. Г. Белинского, М. А. Бакунина. Благотворны были и беседы со знаменитым Т. Н. Грановским, который жил в доме Боткиных, а также профессором-медиком Никулиным (он был женат на сестре Боткина), участником герценовского кружка 40-х годов, который посетил А. И. Герцена в 1855 г. в Лондоне.
В этом замечательном окружении складывались передовые взгляды молодого Б. в бытность его студентом медицинского факультета Московского университета (1850—1855). В 1855 г. Боткин с отрядом Н. И. IIирогова принимал участие в Крымской кампании, выполняя в течение трех с лишним месяцев обязанности ординатора Симферопольского военного госпиталя. В 1856 г. Б. выехал за границу, работал в Вюрцбурге, в лаборатории медицинской химии Гоппе Зейлера; посещал лекции Людвига Траубе, директора клиники внутренних болезней в Берлине и главного врачи больницы Шарите. В 1858—1859 гг. в Вене Боткин слушал лекции физиолога Людвига, клинициста Опольцера, в 1859—1860 гг. в Париже — лекции Клода Бернара по физиологии и А. Труссо по терапии. Осенью 1800 г. Боткин вернулся в Петербург; успешно защитил диссертацию на тему «О всасывании жира в кишках» и в том же году был назначен адъюнктом академической (факультетской) терапевтической клиники Медико-хирургической академии, которую возглавлял П. Д. Шипулинский. С 1861 г. в связи с уходом Шипулинского в отставку Боткин стал ординарным профессором этой клиники. С первого же года вступления на кафедру Боткин создал при клинике лабораторию, которой вначале заведовал сам, а с 1878 г. в течение десяти лет управление лабораторией осуществлял И. П. Павлов. Здесь, помимо клинических анализов, изучалось фармакологическое действие новых лекарственных средств, и производились опыты над животными с целью искусственного воспроизведения патологических процессов и выяснения их патогенеза. Многие работы, вышедшие из лаборатории, прочно вошли в практику. К числу их относятся исследования о влиянии горицвета (Бубнов), наперстянки, майского ландыша (Симановский, Богоявленский) на кровообращение. II. П. Павлов работал в области физиологии кровообращения, написал диссертацию о центральных нервах сердца, открыл усиливающий нерв сердца и вместе со Стольниковым разработал модель искусственного круга кровообращения.
Боткин внес в клинику физиологические и лабораторно-экспериментальные методы исследования, рассматривал эксперимент в клинике как средство, раскрывающее механизм болезней. «Клинический эксперимент,— говорил оп,— руководствуется идеей, выработанной путем клинических наблюдений». Поэтому Боткин утверждал, что клинические лаборатории должны «существенно отличаться от физиологических, фармакологических и прочих». Он возражал против механического переноса результата эксперимента над животными в клинику. К экспериментированию над людьми относился очень осторожно, допуская его лишь при полной уверенности в безвредности предпринимаемых исследований. Значение Б. в области создания экспериментальной медицины высоко ценил И. II. Павлов, который говорил: «Глубокий ум его, не обольщаясь ближайшим успехом, искал ключи к великой загадке: что такое больной человек и как помочь ему в лаборатории, в живом эксперименте... высокая оценка эксперимента клиницистом составляет, но моему убеждению, но меньшую славу Сергея Петровича, чем его клиническая, известная всей России деятельность. Сергей Петрович был лучшим олицетворением плодотворного союза медицины и физиологии тех двух родов человеческой деятельности, которые на ваших глазах воздвигают здание науки о человеческом организме и сулят в будущем обеспечить человеку его лучшее счастье — здоровье и жизнь».
Клинико-теоретические взгляды Боткина наиболее полно изложены в выпусках курса клиники внутренних болезней и клинических лекциях. Под редакцией Боткина и на его средства в течение долгого времени издавался с 1869 г. «Архив клиники внутренних болезней» (вышло 13 томов), а впоследствии стала выходить «Еженедельная клиническая газета» (1881—1889), где печатались труды Боткина и его учеников.
Взгляды Боткина складывались под влиянием его выдающихся предшественников: С. Г. Зыбелина, М. Я. Мудрова, Е. О. Мухина, Ф. И. Иноземцева, II. Е. Дядьковского, А. И. Полунина, Н. И. Пирогова.
Влияние русской классической философии сказалось в первую очередь в материалистическом понимании Боткина взаимоотношений между организмом и внешней средой, целостности организма, происхождения психической деятельности человека, изменчивости организма и т. д.
Человеческий организм Боткин рассматривал во взаимосвязи с внешней средой, а болезнь или здоровье — как результат воздействий внешней среды на организм. «Понятие о болезни,— писал Боткин, — неразрывно связывается с се причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно па заболевший организм, или через его ближайших пли отдаленных родителей». Он подчеркивал свойство организма приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды, его способность закреплять вновь приобретенные свойства и передавать их но наследству.
Материалистическое понимание взаимоотношений организма и среды позволило Боткину по-новому подойти к выяснению путей и механизма воздействия внешней среды на организм. В противовес вирховской целлюлярной патологии в развитии болезненного процесса, ведущее значение Б. придавал изменениям в нервной системе. Тем самым он стал на путь дальнейшего развития и обогащения физиологического направления, нервизма, которое разрабатывалось его предшественниками С. Г. Зыбелиным. Е. О. Мухиным, И. Е. Дядьковским, Ф. И. Иноземцевым и др. Высокую оценку Боткину в развитии физиологического учения дал И. П. Павлов в заключительных строках своей диссертации: «С сердечной благодарностью,— писал он,— признаю влияние того глубокого и широкого, часто опережавшего экспериментальные данные нервизма, которое, по моему разумению, составляет важнейшую заслугу Сергея Петровича перед физиологией».
Гениальное открытие И. М. Сеченова (рефлексы головного мозга), согласно которому все акты нашей сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы и объяснение им психической деятельности, рефлекторной по механизму, материальными (молекулярными) изменениями, направило мысль Боткина в сторону объяснения различных патологических процессов в тканях рефлекторным механизмом. Для объяснения рефлексогенных процессов как в физиологии, так и в патологии Боткину следовало установить наличие трех членов в схеме рефлекса:
а) внешние раздражения, действующие на окончания чувствительных центростремительных нервов;
б) нервный центр, заложенный в головном, продал оватом или спинном мозгу;
в) двигательные и трофические центробежные нервы с их окончаниями, рассеянными в периферических тканях.
Трудность обоснования рефлексогенной теории заключалась в отсутствии доказательств в пользу существования среднего члена рефлекса, т. е. нервного центра. Поиски нервных центров стали объектом целенаправленной деятельности Б. В лекции о сыпном тифе (1868) химической теории лихорадки Либермейстера он противопоставил физиологическую (рефлексогенную) теорию, что доказывалось им существованием, кроме инфекционной лихорадки, повышения температуры тела в результате психического возбуждения, рефлекторных раздражений и т. д. Все это дало основание Боткину утверждать, что «нервные центры, управляющие охлаждением тела, имеют самое существенное значение при ненормальном повышении температуры тела». Рефлексогенным механизмом Боткин объяснял не только такие общие процессы, как, напр., лихорадка, но и патологические изменения в отдельных органах, в частности в селезенке — «при действии угнетенных психических моментов объем селезенки совершенно ясно увеличивался и, наоборот, уменьшался при психическом возбуждении». Боткин высказал убеждение о существовании в головном мозгу центра, управляющего как мышцами селезенки, так и просветами ее сосудов. Опыты И. Р. Тарханова подтвердили наличие этого центра в продолговатом мозгу. Боткин высказал убеждение и о существовании особого центра потоотделения, что в дальнейшем было экспериментально подтверждено А. А. Остроумовым. В 1884 г. в лекциях о хлорозе и пернициозной анемии объяснял развитие этих болезней различными причинами, однако он высказал глубокое убеждение в существовании в головном мозгу центра кроветворения «влияющего на состав крови путем или уменьшения образования, или усиленного разрушения красных кровяных шариков». Эта гипотеза о центральной регуляции кроветворения, впервые высказанная в мировой науке Боткина, позднее была подтверждена школой И. П. Павлова. При объяснении многих патологических состояний внутренних органов Б. отмечал ведущее значение центральных нервных аппаратов при этих состояниях. Большое значение в происхождении внутренних болезней оп придавал и психическому фактору. Неврогенная теория Боткина противостояла вирховской теории целлюлярной патологии.
Важной заслугой Боткина является и обоснование целостности организма на принципах нервизма. Согласно его утверждениям, целостность организма определяется и регулируется нервной системой. Боткин рассматривал болезнь как процесс, охватывающий организм в целом. Эти взгляды им иллюстрировались конкретным разбором отдельных заболеваний — малокровия, ревматизма, катаральной желтухи. Так, например, выступая против вирховского локалистического толкования «катаральной желтухи», Боткин говорил: «Icterus calarrhalis», которую прежде считали за желудочно-кишечный катар с механической задержкой желчи, па самом деле есть только один из симптомов общего заболевания, проявляющегося не только желтухой, но и увеличенном селезенки и иногда нефритом, наконец, с самостоятельным поражением печени и большей частью с лихорадкой». Боткин убедительно доказал, что единство организма как целого и его связь с внешней средой осуществляется нервной системой, и все остальные важные регуляторы жизненных процессов, в т. ч и гуморальные, играют соподчиненную роль, находясь под воздействием регулирующей роли нервной системы.
Главнейшими задачами практической медицины Боткин считал «предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». И. П. Павлов говорил, что Боткин поражал «способностью разгадывать болезни и находить против них наилучшие средства». В вопросах лечения больных Боткин руководствовался принципами индивидуализации лечения, выдвинутыми еще основателем московской терапевтической школы М. Я. Мудровым. Боткиным была построена и новая рефлексогенная теория терапии, под названием «купирующей» терапии. Эта теория была построена па том, что в течении, например, инфекционного процесса наблюдаются две фазы, из которых первая обязательна для всех случаев, а вторая отсутствует там, где физиологические приспособления не дают развиться местным изменениям в тканях, которые являются причиной второй фазы лихорадки. Боткин ставит перед собой задачу разработать «купирующую» терапию для усиления физиологических приспособлений в тканях. Современные способы лечения иммунизацией и неспецифическая терапия по существу основаны на принципах купирующей терапии Боткина.
Тонкая наблюдательность Боткина, его общие естественнонаучные взгляды позволили ему разработать ряд сложных вопросов патологии внутренних болезней и обогатить русскую медицину рядом открытий. Боткин установил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, впервые описал постсистолический шум при сужении левого венозного отверстия, описанный позже как протодиастолический шум; он намного раньше Эрба указал, что иногда при недостаточности аортальных клапанов диастолический шум выслушивается слева от грудины в третьем — четвертом межреберье; он по заметил, что при сочетании недостаточности аортальных клапанов со значительной недостаточностью митрального клапана диастолический шум на основании сердца исчезает, впервые диагностировал тромбоз воротной вены. Наблюдаемый при крупозной пневмонии коллапс Боткин объяснил нервнососудистыми нарушениями, что было подтверждено в последующем и объяснено как результат действия инфекции на сосудодвигательный центр в продолговатом мозгу. Он разработал диагностику и клинику блуждающей почки. Боткин впервые указал на роль распада тканей в патогенезе лихорадки. В 1883 г. он высказался в пользу инфекционной этиологии так называемой катаральной желтухи, в настоящее время это заболевание названо именем Боткина. Мы обязаны Боткину также раскрытием инфекционной природы желчнокаменной болезни, неправильно приписываемым Наунину (Naunyn). Исключительно велики заслуги Боткина в области изучения клиники инфекционных болезней, в частности сыпного, брюшного и возвратного тифа. Он высказал мысль о различном строении белка в разных тканях, что позднее получило подтверждение в трудах Э. Абдергальдена.
Боткина следует считать одним из основоположников военно-полевой терапии. В 1877 г. во время русско-турецкой войны, он пробыл около семи месяцев на балканском фронте в качестве лейб-медика при царской ставке. Силой обстоятельств Боткин сделался своеобразным клиническим профессором в полевых военных госпиталях. Он часто посещал и осматривал больных, советовал врачам, как надо вести их лечение, указывал, как нужно, хотя бы и в неблагоприятных условиях, делать научные наблюдения.
Сам Боткин сумел подметить особенности течения в условиях войны ряда заболеваний внутренних органов, в частности влияния на характер желудочно-кишечных заболеваний. Он впервые описал лихорадочное заболевание, впоследствии ставшее известным под названием «волынской лихорадки». Боткин указал на важность раннего применения хинина в лечении перемежающейся лихорадки. Он подчеркивал неоднократно значение состояния нервной системы в возникновении и развитии тех или иных заболеваний.
Среди причин массового отморожения ног на Шинке Боткин вскрыл роли неправильного и плохого питания, а также влияние ранее перенесенных инфекций.
Горячий патриот и демократ, Боткин стремился бороться с царившим в верхах армии бездушным отношением к солдату, пытался поднять авторитет врача перед строевым начальством.
В своих «Письмах из Болгарии» on гневно клеймил бюрократизм и взяточничество, с горечью отмечая, что уроки Крымской кампании, приведшие Россию к поражению, ничему но научили царскую администрацию, и в конце концов приходил к выводу, что «верхи сгнили», и потому подлинная помощь больным и раненым не могла быть осуществлена.
Но Боткин верил, что настанет время, когда «невежество и бездарность сотрутся, осязательно почувствуется значение знания, ума и таланта. Россия не погибнет... но другие деятели, другие люди будут ее спасать». Русская медицина обязана Боткину тем, что он поднял со на высший уровень, отказался от локалистического направления и создал направление, которое изучало больного и здорового человека по только с анатомических позиций, но и с точки зрения его общих физиологических связей и связей с внешней средой. Правильно подчеркивая связь естествознания с медициной, Боткин ошибочно утверждал, что медицина не является самостоятельной наукой, а лишь частью естествознания, ибо «до сих пор еще но удалось подвести различные проявления жизни как здорового, так и больного организма под математические законы». Боткин недоучитывал, что законами физиологии, опирающимися в свою очередь на анатомию, химию, физику, математику и пр., нельзя объяснить целиком закономерности жизни человека, живущего в социальной среде, которая в значительной мере определяет и направляет закономерности его жизни и деятельности.
В общественной деятельности Боткин продолжал традиции своего талантливого учителя Ф. П. Иноземцева. В 1864 г. статья Боткина «Предварительное сообщение об эпидемии возвратной горячки в Петербурге» («Медицинский Вестник» М 46), в которой он вскрывал социальные корни болезни, привлекла общественное внимание к плачевному положению трудового люда столицы. Угроза холеры в 1865 г. побудила Боткина выступить с проектом создания «Эпидемиологического общества», которое по первоначальному плану, должно было «иметь временное существование, до появления холеры и во время течения ее в столице». Одной из главных задач этого о-ва намечалось улучшение условий, в которых жили бедняки, для чего город должен был быть разделен на врачебные участки, с привлечением попечителей из зажиточных кругов. Прогрессивный журнал «Архив судебной медицины и общественной гигиены» широко пропагандировал предложение Боткина. Холера в Петербурге не появилась, и «Эпидемиологическое общество» не было организовано, однако задачи, поставленные Боткиным, нашли отражение в работе провинциальных медицинских отзывов — Казанского, Кавказского и др. С этого же времени в клинике Боткина было обращено особое внимание на изучение инфекционных болезней.
Боткин выступил активным борцом за равноправие женщин, явившись одним из организаторов в 1870 г. «Общины сестер милосердия св. Георгия», где он бесплатно заведовал учебной частью созданных при ней курсов и преподавал на них. В 1872 г. Боткин принял также активное участие в организации женских врачебных курсов. По возвращении с балканского фронта Боткин был избран в октябре 1878 г. председателем общества русских врачей и неизменно избирался вновь па этот пост до дня своей кончины.
Боткин коренным образом изменил деятельность замиравшего общества, поставив перед ним задачи: служить родному пароду, чутко прислушиваясь к запросам жизни; привлекать к чтению докладов возможно большое число рядовых врачей, и, прежде всего, больничных; повышать научный уровень практических врачей, помогая обобщать их повседневные наблюдения.
Памятным событием в жизни общества явилось участие его в борьбе с Ветлянской чумой 1879 г. Первоначальное предложение Боткина об организации бесплатной лечебницы для приходящих больных — по примеру многих других медицинских обществ, которые открыли их еще в 60-х годах (Ярославль, Москва, Нижний Новгород),— не было осуществлено. Зато чрезвычайно расширился круг вопросов, ставившихся Боткиным перед обществом, в области общественной медицины: эпидемическое и санитарное состояние Петербурга, аптечная монополия, Кавказские минеральные воды и, наконец, доклад делегата России па международной санитарной конференции в Риме, доктора П. В. Экка «О чрезвычайной смертности в России и необходимости оздоровления страны» (1885). Этот доклад, по представлению общества, привел к созданию в 1886 г. правительственной так называемой «Боткинской Комиссии при Медицинском Совете Министерства внутренних дел».
Особенно плодотворной была деятельность Боткина в качестве гласного петербургской городской думы (1881—1889). Он был избран заместителем председателя Комиссии общественного здравия, а затем членом больничной, санитарной комиссии и др.
В 1882 г. В. в качестве председателя под-комисии по школьно-санитарному надзору в городских училищах успешно организовал силы для борьбы с вспыхнувшей сильной эпидемией дифтерии и скарлатины.
В том же 1882 г. авторитетная поддержка Боткина помогла осуществить организацию участковых «думских» врачей, по проекту Г. И. Архангельского, для бесплатного обслуживания неимущего населения столицы как амбулаторно, так и на дому.
Велика заслуга Боткина в деле улучшения больничной помощи. Прежде всего, он принял горячее участие в окончательном устройстве и оборудовании городской барачной больницы (была начата строительством по инициативе Думы в 1880 г.), попечителем которой врачебной части он был избран в начале 1882 г. Боткину удалось сделать ее образцовой и в лечебном отношении, и в научном, и в деле подготовки и совершенствования врачей по инфекционным болезням. До последних дней своей жизни Боткин не оставлял заботы о ней.
После перехода больниц попечительного Совета в ведение города Дума избрала в 1886 г. Боткина почетным попечителем всех городских больниц и богаделен. Стараниями Боткина больницы стали перестраивать свою работу по примеру барачной больницы.
Боткин обращал внимание на постановку дела и в богадельнях. Он хотел их использовать для изучения болезней старческого возраста и в особенности преждевременной патологической старости. По инициативе Боткина и по его непосредственным указаниям летом 1889 г. было произведено подробное, насколько возможно, клиническое исследование почти 3000 призреваемых. Разработка полученного материала производилась уже после смерти Б. Петербургская городская дума увековечила память Боткина, наименовав барачную больницу на Александровском плацу «Боткинской городской барачной больницей» (1890).
За 29 лет своей профессорской деятельности Боткин подготовил 103 ординатора, из которых 85 защитили диссертации на степень доктора медицины. 37 из его учеников было присвоено звание профессора, из них 25 по терапии (А. А. Нечаев, М. В. Яновский, Н. Я. Чистович и др.), а 12 — по другим дисциплинам. Боткин придавал большое значение прохождению терапевтической школы для последующей специализации но различным дисциплинам. У него прошли подготовку по терапии А. Г. Полотебнов, Т. П. Павлов (дерматология и венерология), П. П. Симановский, А. Ф. Пруссак, Б. В. Верховский (оториноларингология), Т. И. Богомолов (медицинская химия), II. В. Забелин (фармакология), К. В. Ворошилов, И. П. Павлов (физиология), Д. А. Соколов, В. Н. Рейтц (педиатрия), С. П. Лукьянов (патология).
Новые вакцины для детей
На российском рынке появились новые иммунобиологические препараты для профилактики актуальных инфекционных заболеваний у детей и взрослых.
ПЕНТАКСИМ / PENTAXIM вакцина (Sanofi Pasteur, Франция)
ПЕНТАКСИМ (AVENTIS PASTEUR) – первая в России комбинированная вакцина для профилактики сразу 5 инфекций у детей раннего возраста: коклюша (бесклеточная вакцина, аналогичная Инфанрикс), дифтерии, столбняка, полиомиелита (инактивированная вакцина) и ХИБ-инфекции (аАКДС + ИПВ + ХИБ).
ПЕНТАКСИМ - современная педиатрическая комбинированная вакцина традиционно пастеровского качества. Важное и главное преимущество этой вакцины – сокращение количества инъекций при вакцинации детей в рамках Национального календаря профилактических прививок РФ. Вместо привычных двух или трех уколов в возрасте 3, 4,5, 6 и 18 месяцев жизни теперь ребенок может получить только одну инъекцию: Вакцина вводится внутримышечно.\
(а) В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок РФ
(b) При иммунизации вакцинами зарубежного производства (ЭНДЖЕРИК В, ЭУВАКС В и др.) вторую вакцинацию против гепатита В рекомендуется проводить в возрасте 1 месяца жизни в соответствии с инструкцией к препарату.
(c) Рекомендована Информационным письмом Министра Здравоохранения Российской Федерации №2510/10099-32 от 30.12.1997 г. “О профилактике гемофильной инфекции”.
Особенности вакцинации:
вакциона ПЕНТАКСИМ показана для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и инвазивной инфекции, вызываемой бактерией Haemophilus influenzae тип b (менингит, септицемия и др.) у детей, начиная с 2-месячного возраста.
Впервые вакцина ПЕНТАКСИМ была зарегистрирована в 1997 году в Швеции. В настоящее время она зарегистрирована в 23 странах мира, из них в 17 европейских. Ее производство отвечает международным стандартам, имеет европейский сертификат GMP.
Многолетний опыт использования вакцины ПЕНТАКСИМ в зарубежных странах показал ее безопасность и высокую эффективность при использовании у детей раннего возраста. Эффективность и безопасность вакцины ПЕНТАКСИМ подтверждена клиническими исследованиями во Франции, Бельгии, Великобритании, Турции.
Внедрение комбинированной вакцины ПЕНТАКСИМ имеет ряд позитивных моментов:
• она отвечает требованиям действующего Календаря профилактических прививок, особенно при иммунизации детей в возрасте 3 и 4 мес.
• упрощается схема иммунизации, что способствует своевременности выполнения Календаря профилактических прививок.
• уменьшается инъекционная нагрузка на ребенка, меньше беспокойств у родителей.
• монодозовая расфасовка облегчает проведение процедуры медицинскими работниками и предотвращает возникновение технических ошибок, а значит, и,осложнений.
• ПЕНТАКСИМ может вводиться одновременно с вакцинами для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи или с рекомбинантной вакциной против гепатита В (в разные участки тела).
• кроме того, применение вакцины ПЕНТАКСИМ значительно сокращает стоимость курса вакцинации по сравнению с обычным использованием нескольких препаратов.
• срок годности препарата - 36 месяцев.
Перед использованием одновременно с вакциной ПЕНТАКСИМ других вакцин, проконсультируйтесь с Вашим врачом. Врач должен быть информирован о недавно проводившемся либо совпадающем по времени с вакцинацией лечении любым препаратом (в том числе - безрецептурным).
ВАРИЛРИКС вакцина (GlaxoSmithKline Biologicals S.A., Бельгия)
ВАРИЛРИКС (Varilrix) – первая в России вакцина для профилактики ветряной оспы. Применяется для плановой и экстренной профилактики ветряной оспы у детей с 12 месяцев жизни, подростков и взрослых.
Ежегодно в России регистрируется не менее 500 000 случаев заболевания ветряной оспой, что приносит ощутимый экономический ущерб (согласно официальным данным, ущерб, например, в 2006 г. превысил 3 миллиарда рублей).
В странах умеренного климата, к которым и относится наша страна, ветряной оспой переболевают в детстве. Тем не менее, около 10% пациентов – это подростки и взрослые, у которых инфекционное заболевание протекает в средне-тяжелой и тяжелой формах. Осложнения ветряной оспы – это пневмонии, вторичные бактериальные инфекции кожи, инфекция ЦНС, включая энцефалиты, поражения органа зрения.
Особенную опасность ветряная оспа представляет для беременных и новорожденных из-за риска развития синдрома врожденной ветряной оспы или неонатальной ветрянки. Осложненные формы заболевания регистрируются как у лиц с фоновой хронической патологией (бронхиальная астма, экзема, аутоиммунные и метаболические заболевания) или у пациентов с иммунодефицитными состояниями, так и у исходно здоровых лиц.
Вакцинация против ветряной оспы в первую очередь показана людям, относящимся к группе высокого риска:
• лица, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями,
• больные острым лейкозом,
• лица, получающие иммунодепрессанты,
• лица, получающие лучевую терапию,
• пациенты, которым планируется произвести трансплантацию органа.
Особенность вакцинации:
• Вакцина ВАРИЛРИКС может использоваться и для плановой иммунизации, и для постэкспозиционной профилактики на вспышках. Профилактика ветряной оспы вакциной ВАРИЛРИКС может проводиться с 12 месяцев жизни.
• Детям в возрасте от 1 года до 13 лет вакцинация проводится однократно; подросткам старше 13 лет и взрослым вакцина вводится двукратно с интервалом 6-10 недель.
• Имеется также клинический опыт применения вакцины ВАРИЛРИКС для профилактики опоясывающего лишая у взрослых.
ВАРИЛРИКС была первой в мире зарегистрированной вакциной против ветряной оспы. Вакцина выпускается с 1984 года. На сегодняшний день препарат лицензирован более чем в 92 странах мира, включая Германию, Великобританию, Италию, Испанию, Францию, Канаду, страны СНГ и Балтии. С момента первой регистрации вакцины ВАРИЛРИКС до настоящего времени было произведено и использовано более 11 миллионов доз по всему миру. Безопасность и иммуногенность ВАРИЛРИКС продемонстрированы в 40 клинических исследованиях, проводившихся во многих странах мира. ВАРИЛРИКС полностью соответствует требованиям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и содержит живой ослабленный штамм вируса ветряной оспы – опоясывающего лишая “Oka”.
Справка о производителе:
ГлаксоСмитКляйн (GlaxoSmithKline) – одна из ведущих мировых фармацевтических компаний. GSK стремится к повышению качества жизни людей, помогая им делать больше, чувствовать себя лучше и жить дольше. О регистрации первой в России вакцины для профилактики ветряной оспы компания сообщила в апреле минувшего года.
НОВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА 
Медицина не стоит на месте, постоянно развиваясь. То же касается и онкологии. В настоящее время врач все чаще берут на вооружение новые методики как диагностики, так и лечения.
Новые методики лечения представлены во всех подходах лечения опухолей – и в лучевой терапии, и в химиотерапии, и в хирургии.
Среди методов лучевой терапии таким новшеством является радиохирургия. Конечно, к самому хирургическому вмешательству она не имеет никакого отношения. Свое название метод получил благодаря тому, что радиохирургия позволяет разрушать опухоль с очень высокой точностью.
Основной проблемой химиотерапии опухолей мозга является наличие так называемого гематоэнцефического барьера, который мешает проникновению к опухоли химиопрепаратов. Поэтому в настоящее время исследователи занимаются разработкой препаратов, которые помогли бы «открыть» этот барьер и улучшить доставку цитостатиков к опухоли.
Другой экспериментальный метод химиотерапии – это так называемая интерстициальная химиотерапия. Этот метод отличается более лучшей доставкой химиопрепарата к опухолям мозга. Он заключается в том, что химиопрепарат вводится путем медленного введения средства в интерстициальные пространства вокруг опухоли. Это позволяет использовать крупные молекулы химиопрепаратов, которые не проникают через гаметоэнцефалический барьер.
Другой вид интерстициальной химиотерапии заключается в применении дисковидных пластинок, содержащих химиопрепарат. Они вводятся непосредственно в толщу самой опухоли. Такая техника позволяет значительно снизить дозу препарата, так как он подводится прямо к опухолевым клеткам и не разносится по организму. Кроме того, это позволяет снизить и риск побочных эффектов.
Для улучшения воздействия лучевой терапии и снижения ее дозы на головной мозг применяются особые препараты, которые повышают чувствительность опухоли к радиации. Эти препараты называются радиосенсибилизаторы. К препаратам этой группы относятся метронидазол и мизанидазол.
Генная терапия – это инновационный метод лечения опухолей мозга. Этот метод лечения применяется не только в онкологии, но и во многих других областях. Принцип генной терапии опухолей заключается в том, что в опухоль вводятся генетически измененные клетки. Они в свою очередь приводят к тому, что опухоль становится более чувствительной к лечению, либо программируется на саморазрушение, либо они начинают продуцировать вещества, которые останавливают рост опухоли.
Гипертермия. Этот метод стал также недавно применяться для лечения опухолей. Известно, что злокачественные опухоли более чувствительны к высоким температурам, так как в них мало кровеносных сосудов, «охлаждающих» опухоль. Сегодня метод гипертермии все еще находится на стадии разработки. Для того, чтобы нагревать опухолевые ткани применяются обычно микроволны, электромагнитная энергия или радиочастоты.
Еще один современный метод лечения опухолей, который еще находится на стадии клинической разработки – это иммунотерапия. Данный метод лечения опухолей основан на усилении иммунного ответа самого организма больного в отношение опухоли. Для этого применяются так называемые антитела. Это особые белки иммунной системы. Они прикрепляются к антигенам – поверхности опухолевых клеток. Это служит сигналом для иммунных клеток, которые и атакуют опухоль. В иммунной терапии применяются вещества, которые обычно синтезируются иммунной системой – это интерфероны и интерлейкины.
Кроме того, иммунная терапия заключается также и в применении колониестимулирующих факторов. Они используются с целью облегчить больному противоопухолевую терапию. Колониестимулирующие факторы применяются для стимуляции образования эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Другими препаратами иммунной терапии опухолей являются так называемые моноклональные антитела. К препаратам этой группы относится герцептин. Данный препарат относится к так называемой таргетной терапии. Это означает, что он оказывает воздействие непосредственно на опухолевые клетки, которые продуцируют избыточное количество особого белка - HER2-протеина. Эффект герцептина схож с антителами, которые блокируют HER2-протеин в клетках опухоли.
Широкое применение находит внутриоперационное ультразвуковое исследование. Оно позволяет хирургу прямо в ходе операции определить границы опухоли. Эта методика гораздо проще и дешевле, чем КТ или МРИ.
Еще один метод диагностики, который применяется в нейрохирургии и онкологии вообще – это позитронно-эмиссионная томография – ПЭТ. Данный метод основан на том, что опухолевые клетки гораздо лучше и больше воспринимают особые радиофармацевтические препараты. Эти препараты излучают радиацию, которая далее регистрируется.
Физиологическое картирование – это метод, при котором врач определяет какие зоны головного мозга отвечают за важные функции организма. Это позволяет хирургу знать, к чему может привести вмешательство в той или иной области мозга.
Фотодинамическая терапия – тоже многообещающий метод лечения опухолей. Он внедряется во многих областях онкологии, а не только нейрохирургии. Принцип этого метода лечения заключается в том, что некоторые препараты делают клетки опухоли очень чувствительными к некоторому световому излучению. После облучения в этих клетках происходит реакция, в результате которой клетки просто разрушаются.
Наконец, еще одним методом лечения опухолей является создание препаратов, которые блокируют образование клетками факторов роста опухолей. Эти факторы способствуют росту и развитию опухоли, поэтому их устранение может замедлять рост опухолей.
Новые методы лечения суставов
разъясним нашим читателям, какие существуют новые методы лечения суставов. Поскольку люди теперь живут дольше, их суставы изнашиваются сильнее. Поэтому реконструктивная хирургия (эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов) становится все более распространенной. Подозреваю, что, когда поколение рожденных в период «бэби-бума» приблизится к пенсионному возрасту, многие его представители будут кандидатами на этот вид лечения. Дело в том, что они, как правило, ведут активный образ жизни и занимаются спортом, что изнашивает суставы.
Такой новый метод лечения суставов, как эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов было предложено для облегчения хронической, а зачастую и острой боли при тяжелых формах остеоартроза. Оно претерпело большие изменения, и последние его достижения связаны с хирургией «через замочную скважину» (микрохирургические методы), с помощью крошечных инструментов и современных материалов. Теперь операции малотравматичны и не требуют больших разрезов. В итоге сокращается время пребывания в больнице, не так сильны болевые ощущения после операции, быстрее проходит выздоровление. Пациент теряет меньше крови и не нуждается в переливании. Это большой плюс, если принять во внимание неприятности, которые случаются при использовании донорской крови, несмотря на все меры предосторожности. О чем действительно стоит подумать, так это об отдаленных последствиях хирургического вмешательства.
Прослужит ли искусственный сустав так же долго, как обычный? Не будет ли каких-то неожиданных осложнений?
Новые методы лечения суставов. Эндохирургия колена достигла больших высот благодаря разработанным хирургами-ортопедами новым методикам. Я знаком с одной 83-летней дамой, которой в позапрошлом году полностью заменили коленный сустав, используя исключительно эпидуральную анестезию. Иными словами, она оставалась в сознании всю операцию, что является большим преимуществом для пациентов, которым опасна сама анестезия. К тому же в таком случае пациент не испытывает послеоперационной дурноты, обычно связанной с применением наркоза.
Новые методы лечения суставов. Реконструктивная хирургия голеностопного сустава появилась по меньшей мере 30 лет назад. К сожалению, использовавшиеся тогда для имплантации материалы не оправдали себя, и большинство операций по полной замене сустава закончились неудачей. Дизайн протеза-имплантанта начал совершенствоваться в конце 1980-х гг. Благодаря этим изменениям в тяжелых случаях артрита голеностопного сустава стала возможной полная его замена. В последнее десятилетие ее широко применяют в реконструктивной ортопедической хирургии. Один из самых известных в мире хирургов-ортопедов д-р Марк Майерсон, специализирующийся на эндохирургии голеностопа, проконсультировал меня для написания этой главы книги. Он является директором Института реконструкции стопы и голеностопного сустава Медицинского центра Балтимора, штат Мэриленд, и президентом Американского ортопедического общества. Д-р Майерсон провел более 200 операций по эндопротезированию данного сустава.
Голеностопный сустав устроен очень сложно, но отличается большой надежностью, так что операции по его эндопротезированию относительно редки. Но чем чаще я сталкиваюсь с людьми, истязающими свои тела для сохранения хорошей формы, тем явственнее вижу в них кандидатов на подобную операцию. Сегодня показаниями для эндопротезирования являются ревматоидный артрит, острая травма сустава или иногда рассекающий остеохондрит, при котором кусочек кости или хряща отламывается, причиняя огромный вред суставу.
Сегодня результаты эндохирургических операций можно назвать достоверно хорошими. С функциональной точки зрения эндохирургия успешнее артродезиса (использование резецируемой кости для пересадки костной ткани). Восстановленный таким образом сустав ограничен в своей вертикальной подвижности. Главное преимущество операций по полной замене голеностопного сустава – это возвращение свободы движений, что важно для ходьбы и выполнения физических упражнений. Хотя пока не удается вернуть суставу полную подвижность, даже в ограниченном виде она предпочтительнее ригидности склеенного сустава. Ортопедические средства улучшат и обеспечат контроль подвижности после подобной операции.
К сожалению, операции по замене голеностопного сустава не всегда проходят гладко. Как показывает практика, они требуют от хирурга специальной подготовки. Так что если вам предстоит подобная процедура, убедитесь, что ваш хирург обладает необходимым опытом.
Рис.16.1. Новые методы лечения суставов. Полная замена лодыжки
Процесс выздоровления после операции по замене голеностопного сустава должен находиться под полным контролем врача. Реабилитация и упражнения совершенно необходимы. Разработанная д-ром Майерсоном методика реабилитации включает велотренажер и бассейн, причем занятия надо начинать как можно раньше, как только сняли швы и зажила рана. Эти упражнения увеличивают диапазон подвижности и, безусловно, улучшают окончательный результат операции.
Мне хотелось бы уверить читателя, что операция по замене голеностопного сустава имеет пожизненную гарантию. Но, к сожалению, и сама процедура, и используемые материалы находятся в работе не так долго, чтобы делать далеко идущие выводы. Единственное, что можно утверждать,– это то, что после операции качество жизни пациентов коренным образом улучшается.
Я бы с удовольствием рассказал вам о технике операции, но голеностопный сустав устроен настолько сложно, что неспециалист едва ли сможет что-нибудь понять. Однако если вы посмотрите на рис.16.1, то получите представление о том, как выглядит протез.
Новый оперативный метод лечения грыж позволяет отделаться от этой проблемы раз и навсегда. После такой операции – ни боли, ни шрамов, а вернуться из больницы домой можно хоть на следующий день.
Этим недугом страдают лица обоего пола. Правда, природа установила так: у женщин чаще возникает пупочная грыжа, у мужчин – паховая. И лишь послеоперационные грыжи людей по половому признаку не делят. Эта патология может возникнуть в любом возрасте: от младенчества до почтенных лет. Но чаще всего – в самые цветущие годы, которые принято называть трудоспособным возрастом.
Опасное выпадение
Как известно, брюшная стенка состоит из мышц, поддерживающих внутренние органы и не дающих им выпячиваться наружу. Но стоит этому естественному каркасу ослабнуть, как тут же возникает угроза выпадения содержимого брюшной полости через отверстие в мышцах. Это явление и называется грыжей. Через маленькую дырку в стенке живота под кожу может вывалиться лишь часть органа, через большую прореху – целиком один или даже несколько органов.
Заболевание вызывается врожденными анатомическими аномалиями брюшной стенки, слабостью соединительной ткани и дефектами мышц, которые появляются с возрастом, а также с травмами, чрезмерными физическими нагрузками, поднятием тяжестей. Повышение внутрибрюшного давления при ожирении и плохой работе кишечника также может являться косвенными причинами этой патологии. А у новорожденных детей чаще всего грыжи возникают потому, что развитие мышечной ткани иногда обгоняет формирование соединительной ткани.
В зоне риска – спортсмены и роженицы
Послеоперационные грыжи встречаются реже, но протекают тяжелее, достигая иногда огромных размеров. Появляются они, как правило, после операций на органах брюшной полости (на желудке, кишечнике, желчном пузыре, почках…). Спровоцировать такую грыжу могут нагноение, плохое заживление ран или применение неподходящих шовных материалов, вызывающих реакцию отторжения. Иногда грыжа возникает из-за того, что рассасывающиеся нити, которые используются в ходе операций, теряют прочность раньше, чем на месте разреза сформируется рубец. Больше рискуют пациенты, страдающие ожирением или уже имеющие одну или несколько грыж.
Пупочная грыжа у женщин часто развивается в результате беременностей, особенно многократных, ослабляющих брюшную стенку и пупочное кольцо. Причем чем больше живот – тем выше риск. Увы, упругий пресс, который имеет женщина до беременности, – еще не гарантия того, что после родов не возникнет этого заболевания. Недаром среди пациенток с грыжами – молодые мамы из числа профессиональных спортсменок. Накачанные мышцы гораздо сильнее, поэтому они растягивают соединительную ткань, вызывая образование грыжи. Конечно же, это не призыв к тому, чтобы не заниматься спортом. Ведь в обычном (не беременном) состоянии крепкие мышцы брюшной стенки, наоборот, надежно защищают женщину от появления грыж. Просто, для того чтобы оградить себя от этой угрозы, будущей маме нужно, начиная с 3-го месяца беременности, носить дородовой бандаж.
Грыжа – не только эстетический дефект, но и опасный недуг, чреватый ухудшением функций «выпавших» органов, вынужденных находиться не там, где им определила природа, и к тому же изрядно сдавленных. Но самый большой риск при грыжах – это их ущемление. Оно происходит из-за того, что орган, выпадая из брюшной полости, попасть обратно на свое место не может. Он как удавкой перетягивается краями отверстия в брюшной стенке. При этом нарушается кровоснабжение, и в течение 1-2 часов орган умирает. Поэтому промедление с операцией может стоить больному жизни. По статистике ущемляется около 10-12% пупочных, паховых и бедренных грыж. Часто это случается после поднятия тяжестей и большой физической нагрузки. Единственный выход – немедленная операция.
Искусство штопки и шитья
Грыжа, если говорить попросту, – это дыра. А зашить дырку – это знает любой школьник, если только не прогуливал уроки труда – можно двумя способами: или просто туго стянуть разошедшиеся края, или, если прореха большая, – поставить заплатку. В хирургии методы те же, что и в шитье, разве что названия более мудреные.
Первый способ – пластика местными тканями – заключается в сшивании краев грыжи с помощью натяжения собственных тканей пациента. Есть несколько техник выполнения такой операции: швы могут накладываться «край в край» или для большей прочности – «внахлест», чтобы создать двойной слой. Если грыжа маленькая, этот метод вполне подходит, но при больших размерах отверстия могут возникнуть проблемы. Одна из них – в том, что в сильно натянутых тканях нарушается кровоснабжение, а при плохом кровообращении заживление может не состояться. А вторая сложность – в том, что края самой грыжи могут оказаться дефектными, с рубцовыми тканями, которые плохо срастаются. Поэтому рецидивы после такой операции составляют от 4-5 до 20% (в зависимости от техники выполнения, мастерства и опыта хирурга).
Кроме того, если метод был применен на грыжах большого размера, у человека может сильно подняться брюшное давление – ведь все то, что раньше «гуляло на свободе», поместили за уменьшившуюся в размерах брюшную стенку. Кроме того, поскольку возвращенным на свое законное место органам тесно, они начинают давить на диафрагму, у пациентов могут начаться проблемы с дыханием и с сердцем. После операции они неделю, а то и больше не встают с больничной койки.
А во время реабилитационного периода им придется полгода носить бандаж и три-четыре месяца ограничивать подъем тяжестей.
Не оставить следов
Второй способ лечения грыж – пластика с применением сетчатых протезов, похожих на заплатку. Это современный и гораздо более эффективный метод. Осложнений после него практически не бывает, так как синтетический материал не вызывает реакции отторжения. Ткани не растягиваются, а остаются на месте – стало быть, заживление происходит более благополучно. И болевой синдром в этом случае гораздо меньше.
Практически не возникает и рецидивов (0,1-0,5%), поскольку протез образует каркас, гораздо более прочный, чем своя мышечная ткань. Это делает метод не только лечебным, но и профилактическим. Благодаря сетчатой структуре, лоскут в скором времени прорастает собственными клетками и уже через некоторое время его нельзя будет отличить от собственных тканей. Имплантацию сетчатых протезов можно проводить всем пациентам старше 16-18 лет.
С недавних пор эту операцию делают лапароскопическим способом – через три крошечных прокола в брюшной стенке. Кожу сшивают рассасывающимися нитками, которые не нужно вынимать. После такого вмешательства на животе не останется никаких следов, а выписываться из больницы можно уже на второй-третий день. И потом сразу же выходить на работу. Еще один большой плюс: никаких особых ограничений в послеоперационном периоде соблюдать не нужно.
