Профилактика в социальной работе

Понятие социальной профилактики. Современные тенденции в профилактической помощи населению.

Теоретическая база социальной профилактики.

Диагностика и терапия всегда находятся рядом с профилактикой. Социальная профилактика - это прежде всего научно обоснованные и своевременно предпринимаемые действия, направленные на: предотвращение возможных физических, психологических или социокультурных коллизий у отдельных индивидов и групп риска; сохранение, поддержание и защиту нормального уровня жизни и здоровья людей; содействие им в достижении поставленных целей и раскрытие их внутренних потенциалов111. В широком смысле слова социальная профилактика имеет отношение к избежанию или облегчению социальных проблем.

Подчеркнем, что теория и практика профилактической работы находятся в постоянном развитии. Кстати сказать, задолго до сегодняшнего дня общество пресытилось пытками, виселицами, четвертованием, кострами и т.п. Идея превенции нежелательных для общества явлений (Ч. Беккария, Ш. Монтескье и др.) была значительным шагом вперед по сравнению с концепциями мести, воздаяния, кары.

Более ста лет назад М.Э. Ричмонд в одном из своих классических трудов подчеркивала, что настоящий социальный работник - это не тот, кто вытаскивает бедных из нищеты, а тот, кто постоянно думает: что бы такое сделать, дабы вовсе избавиться от нищеты? Однако провозглашаемый приоритет профилактики не исключал применения других способов воздействия на поведение людей, включая весьма жестокие112.

Современное состояние проблемы превентивности в социальной работе характеризуется тем, что в ходе исследований накоплены знания, позволяющие определить эффективное предупреждающее вмешательство.

Тем не менее в современной России социальная работа чаще напоминает реакции на уже возникшие и получившие распространение аномалии. Мы боремся и с бедностью, и с преступностью, и с алкоголизмом, фактически лишь применяя одни «хирургические» методы, отнюдь не предупреждая их. В этой связи уместно вспомнить о посреднической миссии социальной работы. Социальный работник призван содействовать, с одной стороны, эффективной адаптации клиента в социуме, с другой стороны - процессу очеловечивания этого социума, преодолению его отчужденности от забот реальных людей113. Иначе говоря, у со- ционома как бы два клиента: тот, кто пребывает в трудной жизненной ситуации и нуждается в получении социальной помощи, и общество в целом, над гуманизацией, очеловечиванием которого призван работать этот специалист. Тем самым предупреждаются трудные жизненные ситуации в жизнедеятельности многих людей. В данном случае речь идет прежде всего

о первичной профилактике, наряду с которой в практике социальной работы используются и другие ее виды.

Первичная профилактика - это научно обоснованные способы, приемы формирования позитивного поведения. Для первичной профилактики наркомании, например, характерно избежание злоупотребления наркотиками до того, как у злоупотребления вообще появится шанс иметь место. Наиважнейшая задача первичной профилактики, таким образом, - препятствование начальному употреблению тех же наркотиков, развитие ответственного поведения. Пример анализируемого уровня профилактики - многочисленные рекламные плакаты и телепередачи о риске ведения машины в нетрезвом виде, о вреде курения и т.п.

Вторичная же и третичная профилактика определяются, соответственно, как способы оказания помощи людям, склонным к отклонениям в поведении (злоупотребление спиртными напитками, например), как организация социальной поддержки и самоподдерж- ки тех, кто сознательно намерен выйти из порочного круга своих проблем, выздоравливающих и понимающих всю пагубность негативного поведения вследствие понесенных наказаний, лишений или утрат114. Вторичная профилактика, таким образом, имеет дело с уже начавшимся злоупотреблением. Этот тип профилактики аналогичен ранней терапии, когда проблемы лишь «всплывают на поверхность»115. В таком случае акцент делается на уничтожении проблемы в зародыше. Главным в таких усилиях является раннее выявление подобных проблем.

Третичная профилактика - это терапия людей, уже в полной мере употребляющих, например, наркотики и уже полностью зависимых от них. Ее цель заключается в прекращении употребления наркотиков и избежании дальнейшего ухудшения здоровья человека, его ситуации. Примерами третичной профилактики в этой связи может быть деятельность «Ано нимных алкоголиков» или социальная работа с бывшими заключенными, ищущими работу и замотивированными на здоровый образ жизни. Третичная профилактика и терапия совпадают, но о профилактике обычно говорят, когда инцидент происходит впервые, а о терапии -

когда случаются рецидивы.

На создание благоприятной обстановки, способствующей профилактической деятельности, могут прямо или косвенно влиять многие факторы, и в первую очередь фактор стабильности общества в целом. Однако есть и целый ряд достаточно универсальных факторов, которые сводятся в основном к следующему: 1.

Признание значимости психосоциальных, медицинских и экономических проблем, решить которые с помощью имеющегося персонала и технических средств не представляется возможным. 2.

Постоянный рост цен на терапию и реабилитацию при прежнем уровне здоровья. 3.

Противоречивые итоги исследований в области традиционных методов вмешательства наряду с некоторыми весьма успешными результатами исследований в области профилактики. 4.

Неравенство людей в возможностях и качестве терапии. 5.

Повышенное внимание к проблеме здоровья в целом: к здоровому образу жизни, рациональному питанию, физическим упражнениям и т. п. 6.

Абсолютное моральное неприятие ситуации, когда множество людей испытывает боль и страдания, которые можно предупредить уже сегодня с помощью имеющихся средств и методов116. 2.

В результате множества дебатов и ряда социальных исследований сформировалось несколько моделей профилактической деятельности. В основе каждой из них - своя философия. Речь идет о таких моделях, как социокультурная, потребительская и запрещающая модели.

Для первой из них характерна убежденность в том, что социальные нормы прямо влияют на употребление или злоупотребление психоактивными веществами. Заметим, что данная модель часто используется в профилактике алкоголизма. Основными составляющими социокультурной модели профилактической деятельности выступают следующие компоненты: 1)

подчеркивание культурных нормативов; 2)

необходимость включения алкоголя в социально значимую деятельность; 3)

фокусирование внимания на развитии культуры потребления алкоголя.

Основные усилия, согласно данной модели, должны быть направлены на изменение

отношения к принятию алкоголя в рамках культуры. Р. Вилкинсон - один из наиболее значительных приверженцев данного подхода - полагает, что на употребление алкоголя можно воздействовать мерами четко спланированной политики. Он замечает, что существуют примеры употребления алкоголя, которые не связаны ни с какими проблемами, и что эти примеры могут быть использованы в качестве ориентиров для укоренения подобной культуры пития. Р. Вилкинсон сформулировал (1970) ряд предложений для изменения культуры употребления алкоголя.

Во-первых, это создание в обществе низкого уровня эмоциональности, связанной с алкоголем. И одновременное внесение ясности в противоречивые представления, касающиеся употребления алкоголя. Эмоциональность, окружающая алкоголь, согласно Вилкинсону, оказывает давление на человека, а также на среду, в которой обсуждение и изменение культуры принятия спиртных напитков просто невозможны. Более продуманный и слаженный подход увеличит пользу путем разъяснения противоречий и обеспечит большую ясность относительно норм пития.

Во-вторых, необходимо провести четкую грань между нормальным употреблением алкоголя и пьянством. Задача заключается в том, чтобы четко определить, что является приемлемым употреблением спиртных напитков, а что - пьянством. К сожалению, прийти к такой ясности далеко не просто.

В-третьих, после того как достигнута определенность по поводу того, где начинается пьянство, на него нужно наложить строгий запрет.

В-четвертых, употребление алкоголя должно быть интегрировано в социальный контекст в широком смысле этого слова. Иначе говоря, употребление алкоголя не должно быть смыслом жизни или отдельно взятой вечеринки, а вместо этого должно стать просто дополнением к другим видам деятельности.

Р. Вилкинсон заключает, что общество может позволить себе пить спиртное только тогда, когда это сопровождается употреблением пищи. Он считает, что когда имеется закуска, употребление алкоголя перестает быть единственным смыслом деятельности. Более того, пища замедляет усвоение алкоголя и потенциально способствует уменьшению опьянения.

Таким образом, целью социокультурного подхода является не прекращение употребления алкоголя вообще, а изменение социальных норм, касающихся этого употребления. Стратегия данного подхода не сосредоточена на запрещении. С этой особенностью анализируемого подхода связано базовое направление его критики: он поддерживает употребление алкоголя.

Для критики анализируемого подхода характерен и ряд других моментов: 1)

он не может получить широкого распространения, ибо во многих странах одновременно сосуществуют различные виды культур и субкультур (обычаи и ценности одной культуры могут отторгаться другой); 2)

акцентация внимания на умеренном употреблении алкоголя, характерная для анализируемого подхода, не принимает в расчет то, какое удовольствие доставляет некоторым людям чрезмерное употребление алкоголя; 3)

вызывает сомнение и то, что изменение отношения к потреблению алкоголя приведет к желаемым изменениям в поведении; 4)

наконец, социокультурный подход не принимает в расчет физиологические проблемы, связанные с употреблением алкоголя (рак, болезни печени и желудка).

Таким образом, даже если социальные проблемы с помощью данного подхода будут предупреждены, актуализируются физиологические проблемы благодаря широкому распространению алкоголя. Тем не менее данный подход используется в предупреждении употребления и других наркотиков. Примером тому служит кампания «Просто скажи нет». При этом имеет место различие в использовании анализируемой модели к злоупотреблению наркотиками по сравнению со злоупотреблением алкоголем. В первом случае предпринимается попытка сделать нормой отсутствие употребления вообще, во втором - сформировать разумные нормы потребления.

Потребительская модель основана на статистическом изучении употребления наркотиков, алкоголя в первую очередь в различных культурах. Несмотря на то что содержание данной модели существенно изменилось за последние десятилетия, признанный основатель ее - математик С. Лидерман (1950-е гг.). Основными положениями данной модели являются следующие: 1)

процент сильно пьющих людей напрямую зависит от среднего уровня употребления алкоголя в данном обществе; рост употребления алкоголя связан с ростом больных алкоголизмом в обществе; 2)

увеличение потребления алкоголя повышает вероятность связанных с ним негативных последствий в духовной, физической и социальной сферах; 3)

общество должно стремиться к уменьшению негативных последствий употребления алкоголя ограничением его доступности. Утверждается, что ограничение доступности алкоголя путем поднятия стоимости спиртных напитков снизит потребление алкоголя и, следовательно, уменьшит связанные с ним негативные последствия. Наряду с этим предлагаются сокращение рабочего дня баров и забегаловок с алкогольными напитками, контроль над розничной продажей алкоголя, поднятие возрастного ценза для приобретающих спиртные напитки.

Несмотря на то что данная модель определяет ряд путей предупреждения алкоголизма, она также подвергается критике. Речь идет о том, что социокультурные и психологические переменные не включены в потребительскую модель. Так, реакция алкоголиков, например, на повышение цен на алкоголь мало предсказуема. Отсюда - безрезультативность многих из предлагаемых мер. Если, к примеру, цена на алкоголь вырастет очень сильно, то результат проявится в росте домашнего производства и розлива спиртных напитков и загадочном имидже, окружающем употребление алкоголя.

Запрещающая модель очень проста сама по себе. Ее приверженцы занимают моральную позицию в решении проблем использования различных веществ. Суть данной модели в том, что если нет употребления вещества, то, следовательно, и нет самой проблемы. Если человек употребляет какое-либо вещество, то это видится не как общественная проблема, а продукт какого-то изъяна человеческого характера. Раз так, то цели запрещающей модели заключаются: а) в запрещении доступности и б) в воздержании от использования.

Запрещающая модель ориентирована как на борьбу с алкоголем, так и с наркотиками. Наиболее известное воплощение данной модели к алкоголю на практике - Сухой закон в США в 1921-1932 годах. Тем не менее эта модель более применима в отношении злоупотребления наркотиками. В течение десятилетий существовал строгий запрет на употребление наркотиков, главным образом марихуаны и героина, а позднее и кокаина. Запрещающая модель в 30-х, 40-х гг. в Америке очень сильно проявилась в фильмах, газетах, журнальных статьях, направленных на массовую аудиторию. Тогда, как и сейчас, ключ к таким кампаниям заключался в том, что хорошие люди не употребляют наркотики.

Хотя запрещающая модель остается популярной, она не внесла значительного вклада в предупреждение проблем, связанных с употреблением наркотиков. Возможно, главным недостатком данного подхода является то, что в его рамках пытаются решить сложную проблему простыми методами.

Заметим, что общим для большинства из представленных в практике социальной работы моделей является признание того факта, что на поведение людей влияет ряд факторов: внутриличностные, межличностные, институциональные, популяционные и политические. Обратим внимание на все чаще используемые в социономической деятельности теорию социального научения (далее - ТСН) А. Бандуры и теорию стадий изменения (далее - ТСИ) Дж. Прочастки и К. Клементе. Их авторы акцентируют внимание на внутриличностных (индивидуальные характеристики: знания, установки, представления, личностные особенности); межличностных (межличностное общение в малых группах: семья, друзья, соседи, сверстники), обеспечивающих социальную поддержку и обусловливающих социальные роли; популяционных (формальные и неформальные социальные связи и нормы, стандарты, действующие среди отдельных лиц, групп людей, организаций) факторах.

В силу того, что ТСН рассмотрена нами в теме «Социальная терапия», проанализируем ТСИ. Заметим, что ее авторы, помогая своим клиентам, злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, обнаружили повторяющуюся из раза в раз ситуацию: на последующие собрания группы (использовался метод групповой работы) приходило меньше, чем на первые встречи, желающих «выздороветь» людей.

Авторы ТСИ делают вывод, что изменение поведения - это процесс, а не моментальное событие. Поведение людей можно представить в виде спирали, а не прямой линии. Люди не проходят раз и навсегда через определенные стадии и не заканчивают их (как переходят из класса в класс ученики). Они могут оказаться на определенной стадии и возвратиться с нее назад и даже начинать снова целый цикл изменений.

Каждый человек имеет свои уровень мотивации и степень готовности к изменениям. Люди, находящиеся на разных стадиях процесса изменения, нуждаются в разных мерах воздействия. Например, на заводе 200 курильщиков. Соционому необходимо спланировать антикурительную кампанию. Он может начать проводить групповые занятия с желающими бросить курить в удобное для них время. Но через несколько месяцев окажется, что лишь 50 человек пожелали участвовать в занятиях и возникла проблема: что делать, как привлечь остальных курильщиков, которые не принимают участия в занятиях или перестали их посещать? В силу того что курильщики находятся на разных стадиях процесса изменений, необходимо разделить этих людей на группы в зависимости от стадии, на которой они находятся. Для этого можно воспользоваться серией вопросов, адресованных курильщикам: 1.

Хотите ли вы попробовать бросить курить? 2.

Планируете ли вы в ближайшее время бросить курить? 3.

Стараетесь ли вы воздерживаться от курения?

Установив стадию, на которой пребывает клиент, перед ним можно поставить реальную цель, например переход на следующую стадию.

В процессе изменений авторы ТСИ выделяют пять стадий: предобдумывания, обдумывания, принятия решений, действия и стадию поддержки117. Проанализируем эти стадии. На стадии предобдумывания, когда проблема еще не осознается и у человека еще нет мыслей

об изменении своего поведения (например, о том, чтобы бросить курить), необходима такая мера поддержки, как информирование о необходимости изменения, об индивидуальном риске и пользе изменения. Причем в роли информантов должны выступать значимые для клиента люди, являющиеся к тому же носителями желаемых качеств. Воспользуемся известным историческим фактом, продолжая анализ данной стадии процесса изменения. В свое время научные исследования, проводимые в США, обнаружили связь курения и онкологических заболеваний. Тут же перед населением, используя трибуну разных СМИ, выступил министр здравоохранения (популярная в стране личность), информируя своих сограждан об этом открытии. В течение короткого промежутка времени многие предприятия, выпускающие табачную продукцию, стали перепрофилировать свое производство на корм для кошек и собак.

На стадии обдумывания, когда человек начинает размышлять об изменении в ближайшем будущем, необходимы способы вмешательства, способствующие формированию соответствующей мотивации, подталкиванию клиента к разработке определенных планов изменения.

На стадии принятия решения происходит составление плана изменения. От специалиста здесь требуется оказание помощи в разработке плана конкретных действий, в постановке реальных, достижимых целей. Одно дело поставить перед собой задачу бросить пить, другое дело, когда задача формулируется как не пить в течение ближайшего дня.

Для стадии действия характерно осуществление плана специфических действий. Наиболее адекватными способами вмешательства на этой стадии является оказание помощи в получении обратной связи, в решении проблем, в обеспечении социальной поддержки клиента, в подкреплении осваиваемого поведения.

Наконец, на последней стадии - поддержания - происходит повторение осваиваемого поведения. Здесь от специалиста как никогда требуется оказание помощи в преодолении трудностей, в предупреждении и предотвращении рецидивов.