Професійна документація медика

Кабінети медичної статистики збирають, контролюють та аналізують матеріали роботи лікувально-профілактичних закладів, які мають важливе значення для організації роботи цих закладів щодо поліпшення медичного обслуговування населення. Медична статистика є офіційним джерелом, на основі якого планується розвиток охорони здоров'я в цілому і по окремих галузях.

Для організації цієї важливої роботи розроблено перелік важливих облікових документів. В оперативній роботі лікувального закладу різні облікові документи взаємно пов'язані і доповнюють одне одного.

Медична карта стаціонарного хворого (Ф N 003-У), або історія хвороби, є основним медичним документом стаціонара. Її заповнюють на кожного хворого, який поступив у стаціонар. Медична карта містить усі необхідні відомості, які сприяють організації належного медичного обслуговування хворого і контролю за ним.

Паспортна частина, діагноз, з яким направлено в стаціонар, і діагноз, що встановлений лікарем при поступленні хворого, заповнюється в приймальному відділенні, останні записи в історії хвороби робить палатний лікар. Протягом 3 днів з часу поступлення хворого в стаціонар має бути встановлений клінічний діагноз. Якщо хворий був оперований, на першій сторінці карти зазначають дату операції та її назву. У випадку смерті хворого записують паталогоанатомічний діагноз. Зазначають кількість проведених ліжко-днів, причому день поступлення і день виписки вважають за один ліжко-день.

Під час перебування хворого в стаціонарі історія хвороби зберігається в папці палатного лікаря в спеціальній шафі і недоступною для хворих. Палатний лікар щоденно робить у ній записи про стан здоров'я хворого і проведене лікування. У карті стаціонарного хворого відображаються усі відомості про хворого, які необхідні для правильної діагностики і лікування, а саме: скарги хворого, анамнестичні дані, історію даного захворювання, його перебіг, усі клініко-діагностичні дослідження і лікувальні заходи, оперативні втручання, консультації спеціалістів і консиліуми. Дані вимірювання температури тіла, пульсу, дихання, артеріального тиску, діурезу відображають у щоденниках і графічно на температурному листку. Медична сестра підклеює у медичні карти всі результати лабораторних досліджень у хронологічному порядку.

При виписці (або смерті) хворого палатний лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан здоров'я хворого при поступленні та виписці й обгрунтовує діагноз, перераховує лікувальні заходи, що були проведені в стаціонарі, а також дає рекомендації щодо подальшого лікування та індивідуального режиму. Карту стаціонарного хворого з епікризом підписують палатний лікар та завідуючий відділенням і здають в архів на зберігання. Копію епікризу передають у поліклініку або вклеюють у медичну карту амбуторного хворого (Ф N 025-о). На кожного хворого, який направлений іншими лікувальними закладами, відсилають виписку з карти стаціонарного хворого в заклад, що направив пацієнта.

На основі карти стаціонарного хворого складають статистичну карту вибулого зі стаціонара (Ф N 066-о). Вона є статистичним документом, що містить відомості про стаціонарне обслуговування хворого.

Карту заповнює палатний лікар одночасно з епікризом після виписки хворого зі стаціонара. Карта в стислому вигляді відображує основні моменти медичного обслуговування хворого - тривалість перебування в стаціонарі, якість діагностики лікаря поліклініки, термін, характер і результати хірургічного втручання, наслідки захворювання та інше.

Медична карта амбулаторного хворого (Ф N 025-о) є основним медичним документом поліклініки чи амбулаторії. Вона служить для запису лікарських спостережень, діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. Заводять її на кожного хворого, який звернувся в поліклініку або викликав лікаря додому. В карті концентруються записи лікарів усіх спеціальностей при звертаннях пацієнта з приводу всіх захворювань.

Контрольна карта диспансерного спостереження (Ф N 030-о) - це документ, який використовують для контролю ефективності диспансерного спостереження. Хворих, які підлягають диспансерному спостереженню, відбирають на прийомі в поліклініці, при відвідуванні вдома, а також під час медичних оглядів. До числа диспансерних можуть бути віднесені також здорові люди, які підлягають спостереженню в зв'язку з особливими умовами праці.

Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння (Ф N 058-о) сигналізує про виявлене інфекційне захворювання, харчові й гострі професійні отруєння. Повідомлення складає кожен медичний працівник (лікар, фельдшер, медична сестра) у всіх лікувально-профілактичних закладах на кожен випадок інфекційного захворювання, харчового і гострого професійного отруєння. Повідомлення відсилають у санепідстанцію за місцем виявлення хворого не пізніше як через 12 годин з часу виявлення захворювання. Термінові повідомлення використовуються санепідстанціями для своєчасного проведення протиепідемічних заходів.

ДИДАКТИЧНИЙ МАТЕРІАЛ:

Порівняйте українські і російські варіанти словосполучень:

(Завдання для зубних техніків)

Перекладіть текст українською мовою: