Нейропсихологическое исследование детей с ЗПР церебрально-органического генеза

Изучение многоуровневой иерархической организации психических процессов и функций при задержке психического развития требует не только возрастного, но и тщательного структурного ней-ропсихологического анализа. Исследования детских нейропсихо-логов проводилось в двух основных направлениях:

— изучение очаговых поражений мозга у детей на различных этапах онтогенеза (Семерницкая, 1985);

— изучение комплекса нарушений высших психических функций, складывающегося из дизонтогенетических симптомов (Марковская, 1977, 1982; Корнев, 1991; Мамайчук, 1992; Микадзе, Корсакова, 1994; Пылаева, Ахутина, 1997; Семенович, 1999; и др.).

В нейропсихологии накоплен обширный материал о различиях в проявлениях нарушений психических функций у взрослых и детей при сходных очаговых органических мозговых нарушениях. Этот факт

согласуется с концепцией Л. С. Выготского об изменении психологической структуры и внутренней природы психологических процессов в онтогенезе (Выготский, 1956). В исследовании Э. Г. Семерницкой (1985) на основе обобщения результатов нейропсихологического исследования психических процессов при повреждениях головного мозга в детском возрасте были подтверждены положения Л. С. Выготского о том, что мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление психических функций, у детей являются иными, чем у взрослых, и в процессе онтогенетического развития изменяется не только структура психической функции, но и ее мозговая организация. Автор убедительно доказала, что функциональная неравнозначность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо выступает как на межполушарном, так и на внутриполушарном уровне. Мозговая организация психических процессов не остается неизменной в онтогенезе и претерпевает ряд существенных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга проявилась при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. Автор отмечает, что при поражении левого полушария у детей правое полушарие не испытывает тормозящего влияния со стороны патологического очага, оно имеет у детей больше возможностей для смягчения и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых.

В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутриполу-шарного взаимодействия. Проводя нейропсихологический анализ памяти у детей с очаговыми поражениями мозга, Семерницкая выявила высокую корреляцию снижения объема слухоречевой памяти с поражением левой височной доли. В перцептивной сфере была отмечена связь нарушения зрительного восприятия с поражением затылочной доли и нарушения зрительно-конструктивной деятельности с поражением теменной доли.

Нейропсихологический подход при изучении высших психических функций у детей с очаговыми поражениями головного мозга позволил приблизиться к решению важнейших вопросов, связанных как с общими принципами мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями ее формирования в онтогенезе. На основе нейропсихологического анализа автор убедительно доказала, что онтогенетическое развитие высших корковых функций предполагает не столько дифференциацию, сколь-

ко интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечиваемую развитием межполушарных и внутриполушарных связей.

Нейропсихологические исследования детей с ЗПР церебрально-органического генеза, проведенные отечественными психологами, позволяют более дифференцированно подойти к анализу структуры дефекта их познавательной деятельности (Марковская, 1982; Лебединский, 1985; Микадзе, Корсакова 1994; Мамайчук, Симонова, 1997; Л. М. Шипицына, 1997 и др.).

И. Ф. Марковская (1982) провела тщательное нейропсихологи-ческое исследование детей с задержкой психического развития церебрально-органического генезиса. Были выделены две группы детей: в первую группу вошли дети с преобладанием незрелости морфофункциональных структур, во вторую группу — дети с более выраженной симптоматикой органического повреждения мозговых структур. В первой группе наблюдался синдром психического инфантилизма, а во второй — психоорганический синдром с преобладанием нарушения интеллектуальных предпосылок в виде органической дефицитарности высших корковых функций.

Нейродинамические нарушения в первой группе характеризовались истощаемостью и нестойкостью психического тонуса, а во второй — повышенной истощаемостью и инертностью психических процессов.

В последующих нейропсихологических исследованиях неуспевающих младших школьников были выделены две причины, обусловливающие недостаточную сформированность отдельных функциональных систем психики ребенка (Микадзе, Корсакова, 1994). Первая из них обозначается авторами как «иррегулярность психического развития ребенка», т. е. отклонение от нормы, неподчиненность определенному порядку, неравномерность, возникающая в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка и не связанная с какими-либо органическими нарушениями. Второй причиной неуспеваемости считаются «минимальные мозговые дисфункции», при которых происходит изменение функционирования отдельных мозговых структур или мозга в целом. Авторы разработали специальные методы нейропсихологической коррекции.

Нейропсихологические исследования детей с отклонениями в сенсорном и интеллектуальном развитии показали, что с увели-

чением тяжести сенсорного и психического дефекта возрастает функциональная активность правого полушария, и гиперфункция правого полушария компенсирует дефицит функциональной активности левого полушария (Шипицына, 1997).

Особый интерес представляют исследования Т. Б. Глезерман (1983). Она изучала минимальные мозговые дисфункции у детей и их родственников с целью выявления генетического наследования некоторых форм нарушения высших корковых функций, связи между нейропсихологическими синдромами и структурно-уровневыми характеристиками интеллекта. Было обнаружено, что нейропсихологические особенности оказывают специфическое влияние на структуру интеллектуальных функций и опосредованно воздействуют на общий уровень умственного развития. Прямой связи между показателем интеллекта и характером дефекта у взрослых больных не наблюдается, при одинаковом уровне интеллекта могут быть различные по локализации и степени тяжести дефекты. Использование психометрических методов в сочетании с нейропсихологическими, предложенное Т. Б. Глезерман, имеет, на наш взгляд, важное значение при исследовании нейропсихологических синдромов у детей. Такой подход позволяет выявить не только уровневые, но и структурные характеристики интеллекта у каждого обследуемого, определить значимость изучаемых высших корковых функций в общей структуре интеллекта, выделить характер дефекта, его локализацию и динамику.

Нами было проведено нейропсихологическое исследование 82 детей в возрасте от 7 до 10 лет с ЗПР церебрально-органического происхождения по следующим направлениям:

1) исследование гностических функций: зрительный, слуховой гнозис;

2) исследование праксических функций: конструктивный, кинестетический праксис;

3) исследование умственной работоспособности: память в слуховой и зрительной модальностях, внимание;

4) качественный анализ мыслительных процессов: особенности обобщений, умозаключений;

5) исследование графических навыков: рисунки, письмо букв и цифр.

Каждый блок включал несколько методик (см. табл. 2).

Таблица 2. Основные составляющие нейропсихологического исследования

Функциональный блок	Методики	Предмет оценки	Нейропсихоло-гический фактор
ГНОСТИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ Зрительный гнозис Слуховой гнозис	1. Узнавание реальных объектов 2. Узнавание реалистических изображений 3. Узнавание контурных изображений 4. Узнавание недорисованных контурных изображений 5. Узнавание фигур Поппельмей-тера (буквенный вариант) 1. Узнавание ритмов 2. Повторение изолированных фонем	Количество (процент) правильно названных объектов по каждому заданию	Перцептивный
ПРАКСИЧЕС-КИЕФУНКЦИИ Конструктивный праксис Зрительно-пространственный праксис	1. Кубики Косса (9-й субтест методики Векслера) 2. Методика Голыптейна-Ши-рера 1. Воспроизведение по образцу положения пальцев 2. Перебор пальцев 3. Проба Озерец-кого 4. Проба Хеда	Время и качество выполнения заданий: правильное воспроизведение размеров, пропорций фигур, наличие или отсутствие пространственных нарушений.	Пространственный

Функциональ-	Методики	Предмет оценки	Нейропсихоло-
ный блок			гический фактор
УМСТВЕННАЯ
РАБОТОСПО-
СОБНОСТЬ
Зрительная	1. Объем кратко-	Количество (про-	Произвольная ре-
память	временной зри-	цент) правильно-	гуляция деятель-
	тельной памяти	го воспроизведе-	ности
	(9 геометрических	ния объектов.
	фигур)		Модально-специ-
	2. Объем зритель-		фический
	ной памяти при
	последовательном		Нейродинамиче-
	предъявлении		ский
	картинок с нео-
	пределенными ге-
	ометрическими
	фигурами и после-
	дующим их узна-
	вании
	3. Исследование
	кратковременной
	зрительной памяти
	при последова-
	тельном предъяв-
	лении 25 картинок.
	4. Исследование
	опосредованной
	памяти.
Слухоречевая па-	1. Запоминание	Количество (про-	Модально-специ-
мять	цифр в возраста-	цент) правильно	фический
	ющем порядке	воспроизведен-
	(6-1 субтест ме-	ных слов
	тодики Векслера)
	2. Запоминание
	10 слов (четыре
	предъявления)
	3. Повторение
	коротких фраз
	4. Запоминание
	20 слов в парах
	по смыслу
Зрительно-слухо-	1. Запоминание	Объем правильно	Нейродинамиче-
вая память	слов при одно-	воспринимаемых	ский
	временном зри-	слов (кривая па-
	тельном и слухо-	мяти)
	вом восприятии

Функциональный блок	Методики	Предмет оценки	Нейропсихоло-гический фактор
Внимание	1. Определение объема внимания (количество кругов в каждом секторе круга) 2. Концентрация внимания (корректурная проба; буквенная и цифровая) 3. Переключение внимания (корректурная проба) 4. Распределение внимания (пять таблиц Шульте)	Количество правильно воспроизведенных объектов Индекс концентрации внимания и коэффициент успешности Коэффициент успешности выполнения заданий	Модально-специфический, нейро-динамический Произвольная регуляция деятельности, нейроди-намический
МЫШЛЕНИЕ	1. Исключение лишнего из четырех предметов 2. Сравнение предметов (4-й субтест методики Векслера) 3. Составление последовательных умозаключений	Общее количество (процент) правильных ответов. Стеновые оценки и коэффициент успешности	Лобный и нейро-динамические синдромы
ГРАФИЧЕСКИЕ НАВЫКИ И УМЕНИЯ	Рисунки: дом-дерево-человек	Оценки по инструкции и коэффициент успешности	Перцептивный, пространственный, произвольная регуляция деятельности

Анализ полученных эмпирических данных проводился по следующей схеме: 3 балла — выполнение заданий без ошибок; 2 балла — негрубые ошибки, связанные со скоростью выполнения задания, и замеченные, и самостоятельно исправленные ребенком; 1 балл — грубые ошибки при выполнении проб.

Количественная оценка проводилась следующим образом: а) подсчитывался средний балл за выполнение заданий; б) полученные оценки переводились в проценты и выводился коэффици-

ент успешности (КУ) выполнения заданий; в) подсчитывался средний КУ для каждой пробы.

Качественный анализ ошибок включал в себя данные о динамических и временных параметрах деятельности ребенка, об особенностях реакции на допущенные ошибки, о его самостоятельности при их исправлении. Все это позволяет сделать вывод об уровне сформированное™ тех или иных психических функций, об их качественных особенностях, о степени выраженности их дефицитар-ности. Кроме того, можно оценить уровень сформированное™ таких компонентов психической деятельности, как самоконтроль и произвольная регуляция поведения, а также особенности мотивации и эмоционально-волевую устойчивость.

В контрольную группу вошли 60 здоровых успевающих школьников в возрасте от 8 до 14 лет. Были выделены три возрастные группы по 20 человек в каждой группе: младший школьный возраст (от 8 до 10 лет); средний школьный возраст (от 10 до 12 лет); старший школьный возраст (от 12 до 14 лет).

Анализ всех полученных данных нейропсихологического обследования здоровых школьников показал следующее:

— С возрастом у детей повышается эффективность в развитии гностико-праксических, мнемических, аттенционных и мыслительных функций.

— Использование нейропсихологических методик с ориентацией на качественный анализ психических функций позволяет выявить определенную гетерохронию в их развитии. Это проявляется в более высоком уровне развития зрительного гаозиса по сравнению со слуховым. Отмечается более высокое развитие зрительной памяти по сравнению со слухоречевой. На фоне достаточного развития конструктивного праксиса наблюдаются трудности пространственной организации и выполнение сложных моторных программ с опорой на пространственную память и речевую регуляцию, особенно в младшем школьном возрасте.

Данные, полученные при исследовании здоровых школьников, использовались нами для сравнения с результатами обследования детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. На основе корреляционного и факторного анализа полученных эмпирических данных были выделены четыре группы детей с ведущим симптомокомплексом нарушений высших корковых функций.

У детей первой группы (29,2%) при незначительном церебрально-органическом поражении мозга в основе дефекта лежит нейро-динамическая недостаточность, связанная, в первую очередь, с ис-тощаемостью психических функций. Это проявлялось в слабой концентрации внимания, в снижении объема слухоречевой памяти. В целом успеваемость у детей этой группы была удовлетворительной. У детей второй группы (42,6%) прослеживались более грубые нейродинамические расстройства, которые проявлялись в инертности психических процессов. У детей третьей группы (24,3%) наблюдалась первичная дефицитарность отдельных корковых и подкорковых функций, например, выраженное недоразвитие зрительно-пространственного гнозиса и праксиса. У детей четвертой группы (3,9%) наблюдалось недоразвитие нейродинамических в сочетании с дефицитарностью отдельных функций. Эти дети испытывали существенные трудности в усвоении учебного материала. Полученные нами данные в целом совпадают с ранее проведенными исследованиями (Марковская, 1982).

В нейропсихологических исследованиях неуспевающих младших школьников были выделены две причины, обуславливающие недостаточную сформированность отдельных функциональных систем психики ребенка (Микадзе, Корсакова, 1994). Первая из них обозначается авторами как «иррегулярность» психического развития ребенка, что означает отклонение от нормального развития, неравномерность в развитии психических функций, которая возникает в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка, но при этом не связана с какой-либо патологией мозга или психики ребенка.

Второй причиной неуспеваемости являются «минимальные мозговые дисфункции мозга», при которых происходит изменение функционирования отдельных мозговых структур или мозга в целом. Авторы разработали специальные методы нейропсихоло-гической диагностики и нейропсихологической коррекции.

Итак, при психологическом изучении детей с задержкой психического развития необходимо учитывать клиническую форму ЗПР, так как нарушения познавательных процессов (внимания, памяти, мышления, речи, праксиса) при различных клинических вариантах проявляются по-разному. Кроме того, важное место при психологическом анализе структуры психического дефекта, особенно у детей с ЗПР церебрально-органического генеза, принадлежит нейропсихологическому анализу.

Таблица 3. Психологические параметры задержки

психического развития

Формы ЗПР	Клинико- психологические проявления	Нейропсихологические особенности
Психофизический инфантилизм	Относительная сформированность психических процессов, но замедленный темп их становления. Недоразвитие мотивации учебной деятельности. Личностная незрелость.	Нарушение динамики умственной работоспособности. Снижение объема памяти и внимания вследствие недостаточной мотивации деятельности.
Соматогенная форма ЗПР	Сформированность психических процессов. Астения, раздражительная слабость.	Снижение динамики умственной работоспособности. Повышенная нс-тощаемость внимания. Уменьшение объема памяти в зрительной и слуховой модальностях
Психогенная форма ЗПР	При сохранности психических процессов. Выраженное снижение мотивации учебной деятельности. Снижение продуктивности учебной деятельности в связи с патологическим развитием личности (тревожная мнительность, эгоцентризм и др.).	Возможна «иррегулярность» в психическом развитии. Неравномерное развитие психических процессов.
ЗПР церебрально-органического генеза	Недоразвитие психических процессов и функций, что приводит к нарушению интеллектуальной продуктивности. Частичное (парциальное) недоразвитие отдельных психических функций.	Нарушение умственной работоспособности. Недоразвитие устойчивости, переключения, объема внимания. Снижение объема внимания во всех модальностях. Недоразвитие ориентировочной основы деятельности. Недоразвитие зрительно-пространственного гнозиса и праксиса Выраженная дефицитарность в развитии отдельных свойств: внимания, памяти, гнозиса, праксиса.

Учитывая клинико-психолого-педагогические параметры, можно выделить четыре основные группы детей с ЗПР:

1. Дети с относительной сформированностью психических процессов, но со сниженной познавательной активностью. В этой группе наиболее часто встречаются дети с ЗПР вследствие психофизического инфантилизма и дети с соматогенной и психогенной формами ЗПР.

2. Дети с неравномерным проявлением познавательной активности и продуктивности. Эту группу составляют дети с легкой формой ЗПР церебрально-органического генеза, с выраженной ЗПР соматогенной формы и с осложненной формой психофизического инфантилизма.

3. Дети с выраженным нарушением интеллектуальной продуктивности, но со сформированной познавательной активностью. В эту группу входят дети с ЗПР церебрально-органического генеза, у которых наблюдается выраженная дефицитарность отдельных психических функций (памяти, внимания, гнозиса, прак-сиса).

4. Дети, для которых характерно сочетание низкого уровня интеллектуальной продуктивности и слабовыраженной познавательной активности. В эту группу входят дети с тяжелой формой ЗПР церебрально-органического генеза, у которых наблюдается первичная дефицитарность в развитии всех психических функций: внимания, памяти, гнозиса, праксиса и пр., а также недоразвитие ориентировочной основы деятельности.