Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


«абезпеченн€ венозного доступу

ѕоложенн€ протоколу

1. ѕрийом виклику диспетчером з прийому виклик≥в ¬Ўћƒ за Їдиним телефонним номером виклику екстреноњ медичноњ допомоги 103 або за Їдиним телефонним номером виклику екстреноњ допомоги 112.

2. ƒиспетчер з прийому виклик≥в ¬Ўћƒ повинен прийн€ти виклик в≥дпов≥дно до затвердженого алгоритму та направити бригаду в≥дд≥ленн€ швидкоњ медичноњ допомоги до пац≥Їнта з п≥дозрою на √ƒЌ.

Ќеобх≥дн≥ д≥њ

ќбовТ€зков≥:

1. ѕоради абоненту, €кий зателефонував у оперативно-диспетчерську службу центру екстреноњ медичноњ допомоги та медицини катастроф:

- поклад≥ть пац≥Їнта з п≥дн€тою злегка головою та верхньоњ частини т≥ла (у раз≥ в≥дсутност≥ травми);

- забезпечте пост≥льний режим;

- у випадку, коли напад дихальноњ недостатност≥ продовжуЇтьс€ б≥льше 15-20 хвилин, знайд≥ть медикаменти, €к≥ приймаЇ пац≥Їнт, або ≥нгал€тор, €кщо пац≥Їнт ним користувавс€ ≥ покаж≥ть медичному прац≥внику бригади екстреноњ (швидкоњ) медичноњ допомоги;

- не залишайте пац≥Їнта без нагл€ду.

2. ѕ≥сл€ реЇстрац≥њ виклику диспетчер з прийому виклик≥в ¬Ўћƒ терм≥ново направл€Ї бригаду швидкоњ медичноњ допомоги на м≥сце под≥њ.

 

 

3.1.2. ƒЋя Ѕ–»√јƒ» ¬≤ƒƒ≤Ћ≈ЌЌя Ў¬»ƒ ќѓ ћ≈ƒ»„Ќќѓ ƒќѕќћќ√»

ѕоложенн€ протоколу

3.1.2.1.Ќорматив прибутт€ бригади ¬Ўћƒ на м≥сце под≥њ становить у м≥стах - 10 хвилин, у населених пунктах поза межами м≥ста Ц 20 хвилин з моменту надходженн€ зверненн€ до диспетчера з прийому виклик≥в ¬Ўћƒ. «азначен≥ нормативи з урахуванн€м метеоролог≥чних умов, сезонних особливостей, еп≥дем≥олог≥чноњ ситуац≥њ та стану дор≥г можуть бути перевищен≥, але не б≥льше н≥ж на 10 хвилин.

3.1.2.2.ƒ≥агностичне та кл≥н≥чне обстеженн€ пац≥Їнта ф≥ксуЇтьс€ у  арт≥ вињзду швидкоњ медичноњ допомоги (форма 110/о). ƒо  арти вињзду бригади екстреноњ (швидкоњ) медичноњ допомоги (форма 110/о) необх≥дно прикр≥пити ≈ √.

ќбірунтуванн€

–анн€ д≥агностика та госп≥тал≥зац≥€ пац≥Їнт≥в з ознаками √ƒЌ у ¬ј–≤“ ƒ« Д≤ЅЋ на ¬“ ћќ« ”крањниФ з метою проведенн€ своЇчасного в≥дновленн€ компенсаторних механ≥зм≥в диханн€ зменшуЇ смертн≥сть та ≥нвал≥дн≥сть €к насл≥дку основного захворюванн€, покращуЇ результати л≥куванн€ пац≥Їнт≥в.

Ќеобх≥дн≥ д≥њ кер≥вника (л≥кар/фельдшер) бригади ¬Ўћƒ.

1. «б≥р анамнезу

1.1. «б≥р анамнезу захворюванн€:

1.1.1. ¬становити точний час в≥д початку нападу √ƒЌ.

1.1.2. ¬становити причину нападу.

1.1.3. ¬становити, чи були у минулому так≥ напади √ƒЌ.

1.1.4. ¬становити, за €ких умов виник/Ї √ƒЌ - чи повТ€заний в≥н з травмою, хрон≥чним захворюванн€м легень, ф≥зичним, психоемоц≥йним навантаженн€м або впливом можливих токсичних речовин.

1.1.5. «Т€сувати, чи виникали напади задухи при ходьб≥, чи примушували зупин€тис€, њх тривал≥сть у хвилинах. „и зн≥мались ц≥ напади бронхол≥тиками або ≥ншими л≥ками специф≥чного призначенн€.

1.1.6. „и схожий цей напад задухи на т≥ в≥дчутт€, що виникали ран≥ше при ф≥зичному навантаженн≥ чи з ≥нших причин за ≥нтенсивн≥стю та характером.

1.1.7. „и посилились та почаст≥шали напади задухи останн≥м часом.

1.2. «б≥р анамнезу житт€:

1.2.1. ¬становити, €к≥ л≥карськ≥ засоби приймаЇ пац≥Їнт щоденно.

1.2.2. «Т€сувати, €к≥ л≥карськ≥ засоби пац≥Їнт прийн€в до прибутт€ бригади екстреноњ (швидкоњ) медичноњ допомоги.

1.2.3. «Т€сувати на€вн≥сть фактор≥в ризику серцево-судинних та респ≥раторно-обструктивних захворювань або ≥нших ет≥олог≥чних причин: хрон≥чне обструктивне захворюванн€ легень (’ќ«Ћ), бульозна хвороба, травма грудноњ кл≥тки, артер≥альна г≥пертенз≥€, тютюнопал≥нн€, цукровий д≥абет, г≥перхолестеринем≥€.

¬и€вити в анамнез≥ ≥нш≥ супутн≥ захворюванн€: порушенн€ ритму серц€, порушенн€ мозкового кровооб≥гу, онколог≥чних захворювань, виразковоњ хвороби шлунку та 12-палоњ кишки, захворювань кров≥ та на€вн≥сть у минулому кровотеч тощо.

1.2.4. «≥брати загальний алерголог≥чний анамнез та зТ€сувати чи Ї алерг≥чн≥ реакц≥њ на прийом л≥карських засоб≥в.

2. ѕроведенн€ огл€ду та ф≥зичного обстеженн€

2.1. ќц≥нка загального стану та життЇво важливих функц≥й: кровооб≥гу, диханн€, св≥домост≥ за алгоритмом —ј¬DE (ƒодаток є 2).

2.2. ¬≥дпов≥дно до показань усунути порушенн€ життЇво важливих функц≥й орган≥зму Ц кровооб≥гу, диханн€.

2.3. ¬≥зуальна оц≥нка: голосно пропонують в≥дкрити оч≥ ≥ запитують: Ђўо у ¬ас болить?ї. якщо хворий не виконуЇ ≥нструкц≥њ, л≥кар поплескуЇ хворого по плечу, щоц≥ ≥ ще раз пропонуЇ в≥дкрити оч≥. Ћ≥кар нахил€Їтьс€ до хворого на в≥дстань до 15-20 см в≥д його дихальних шл€х≥в ≥ слухаЇ його диханн€. ¬≥дсутн≥сть диханн€, а також звуки сип≥нн€, хроп≥нн€, харчанн€, клекотанн€ св≥дчать про порушену прох≥дн≥сть дихальних шл€х≥в.

2.4. «а в≥дсутност≥ потреби в реан≥мац≥йних заходах провод€ть вторинний огл€д Ц б≥льш детальне невролог≥чне та соматичне обстеженн€.

 ол≥р шк≥рних покрив≥в, волог≥сть, на€вн≥сть харкотинн€, ознаки набуханн€ шийних вен.

3. ќц≥нка стану серцево-судинноњ та дихальноњ системи пац≥Їнта

3.1. ѕульс, його характеристика, ј“.

3.2. „ƒ, його характеристика. Ћ≥кар спостер≥гаЇ за екскурс≥Їю грудноњ кл≥тки, частотою та ритмом диханн€.

3.3. јускультац≥€ легень: на€вн≥сть вологих або сухих хрип≥в, бронх≥альне диханн€, диханн€ не вислуховуЇтьс€.

3.4. јускультац≥€, встановленн€ або виключенн€ (у раз≥ травми) п≥дшк≥рноњ емф≥земи, креп≥тац≥њ реберних уламк≥в.

3.5. ¬им≥рюванн€ артер≥ального тиску на обох руках.

3.6. ѕеркус≥€ д≥л€нки серц€: звернути увагу на на€вн≥сть зб≥льшенн€ границь серцевоњ тупост≥.

3.7. ѕальпац≥€ в д≥л€нц≥ серц€: оц≥нити верх≥вковий поштовх та його локал≥зац≥ю.

—л≥д мати на уваз≥, що у де€ких пац≥Їнт≥в з √ƒЌ при ф≥зичному обстеженн≥ причиною в≥дхилень в≥д нормальних показник≥в може бути: ≥нтоксикац≥€, зневодненн€, €к насл≥док х≥рург≥чного або ≥нфекц≥йного захворюванн€.

4. ѕроведенн€ ≥нструментального обстеженн€

4.1. –еЇстрац≥€ ≈ √ у 12 в≥дведенн€х.

4.2. ” раз≥, коли на початку кл≥н≥чних про€в≥в √ƒЌ на фон≥ серцево-судинних порушень, в≥дсутн≥ електрокард≥ограф≥чн≥ ознаки, реЇстрац≥ю ≈ √ необх≥дно повторювати з ≥нтервалом 20-30 хвилин.

4.3. ѕульсоксиметр≥€ (визначенн€ сатурац≥њ кров≥ киснем, норма Ц 85% - 100%).

3.1.2.3. Ћ≥кувальна тактика

1. Ќеобх≥дн≥ д≥њ кер≥вника (л≥кар/фельдшер) бригади ¬Ўћƒ

ќбовТ€зков≥:

1. «абезпеченн€ прох≥дност≥ дихальних шл€х≥в. ќчищенн€ ротовоњ порожнини в≥д слизу, блювотних мас, кров≥, пошкоджених зуб≥в, сторонн≥х т≥л. ѕоложенн€ пац≥Їнта (за в≥дсутност≥ диханн€: на спин≥ (горизонтально, на тверд≥й поверхн≥). «а на€вност≥ ефективного диханн€: на боку. ” хворих з регург≥тац≥Їю за на€вност≥ ефективного кровооб≥гу: на боку з опущеним головним к≥нцем) лежачи з п≥дн€тою злегка головою або на боц≥ (€кщо причина не травматичного походженн€). ѕри западанн≥ €зика потр≥йний прийом —афара: розгинанн€ голови в атланто-окцип≥тальному зчленуванн≥; виведенн€ нижньоњ щелепи вперед-вверх; в≥дкриванн€ рота.

ѕоложенн€ на спин≥ з максимальним розгинанн€м голови та в≥дведенн€м нижньоњ щелепи вперед, зв≥льнити ротову порожнину в≥д б≥омас та ввести пов≥тров≥д.

’ворим з √ƒЌ необх≥дно обмежити ф≥зичне навантаженн€, забезпечити повний психолог≥чний спок≥й, не дозвол€ти пац≥Їнту самост≥йно пересуватись. ¬икористанн€ 100% кисню та седац≥€ хворих з задишкою та кисню спри€ють зменшенню ≥нсп≥раторного зусилл€, а в≥дпов≥дно ≥ набр€ку легень.

2. ѕроведенн€ оксигенотерап≥њ показане пац≥Їнтам з≥ зниженн€м сатурац≥њ менше 95%. ≤нгал€ц≥ю зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер з≥ швидк≥стю 3-5 л/хв.

«абезпеченн€ венозного доступу

”с≥м пац≥Їнтам у перш≥ години захворюванн€ або у раз≥ виникненн€ ускладнень показана катетеризац≥€ периферичноњ вени. ¬енозний доступ проводитьс€ шл€хом виконанн€ стандартноњ процедури венозноњ пункц≥њ з дотриманн€м заход≥в асептики/антисептики катетером дл€ внутр≥шньовенноњ пункц≥њ, €кий ретельно ф≥ксуЇтьс€ повТ€зкою.

1. Ќаданн€ екстреноњ медичноњ допомоги

ќбовТ€зков≥:

Ћ≥куванн€ √ƒЌ проводитьс€ з урахуванн€м ет≥опатогенетичних причин.  омплекс терапевтичних заход≥в маЇ бути направлений на в≥дновленн€ газообм≥ну та п≥дтримку гемодинам≥ки.

1. «неболенн€ у випадках важкоњ торакальноњ або поЇднаноњ травми (в/в, в/м введенн€ анальгетик≥в, наркотичних знеболюючих препарат≥в).

2. ќксигенотерап≥€ сум≥ш≥ кисню шл€хом застосуванн€ назофар≥нгеальноњ маски, маски наркозно-дихальноњ, ендотрахеальноњ або трахеостом≥чноњ трубки.

3. ѕ≥дтримка належноњ прох≥дност≥ дихальних шл€х≥в.

4. Ѕронхо- та мукол≥тики.

5. —тимул€тори дихального центру.

6. Ўтучна вентил€ц≥€ легень, у раз≥ неефективного спонтанного диханн€ („ƒ 40 ≥ б≥льше дихань за хвилину).

 

Ќеобх≥дн≥ д≥њ л≥кар€/фельдшера бригади ¬Ўћƒ щодо контролю та корекц≥њ артер≥ального тиску у раз≥ встановленн€ ет≥опатогенетичноњ причини √ƒЌ €к насл≥док гостроњ серцево-судинноњ недостатност≥.

ќбовТ€зков≥:

- рекомендований контроль р≥вн€ ј“.

- низький р≥вень ј“ пог≥ршуЇ кровооб≥г у коронарних судинах, що призводить до зб≥льшенн€ зони ≥нфаркту та Ї предиктором електричноњ нестаб≥льност≥ м≥окарду.

- дл€ п≥двищенн€ ј“ перевага надаЇтьс€ внутр≥шньовенному крапельному введенню допам≥ну з≥ швидк≥стю 2-10 мкг/кг/хв. п≥д контролем частоти серцевих скорочень та ј“, €кий може поЇднуватис€ з внутр≥шньовенним крапельним введенн€м добутам≥ну, починаючи з дози 2,5-5 мкг/кг/хв.

- дл€ зниженн€ ј“ застосовуютьс€ b-адреноблокаторам ≥/або н≥трати (див. протокол наданн€ медичноњ допомоги по л≥куванню артер≥альноњ г≥пертенз≥њ).

3.1.2.4. √осп≥тал≥зац≥€

ќбірунтуванн€

“ерм≥нова госп≥тал≥зац≥€ пац≥Їнта у ¬ј–≤“ƒ« Д≤ЅЋ на ¬“ ћќ« ”крањниФ

з √ƒЌ зменшуЇ к≥льк≥сть випадк≥в –ƒ—ƒ та набр€ку мозку.

Ќеобх≥дн≥ д≥њ кер≥вника бригади швидкоњ медичноњ допомоги

ќбовТ€зков≥:

1. ¬с≥ пац≥Їнти з п≥дозрою на √ƒЌ незалежно в≥д стат≥, в≥ку та ≥нших фактор≥в п≥дл€гають терм≥нов≥й госп≥тал≥зац≥њ. ” ƒ« Д≤ЅЋ на ¬“ ћќ« ”крањниФ необх≥дно вз€ти медичну документац≥ю та попередн≥ результати обстеженн€ пац≥Їнта. ѕр≥оритетним завданн€м бригади швидкоњ медичноњ допомоги Ї транспортуванн€ пац≥Їнт≥в в центр (в≥дд≥ленн€), де можливе наданн€ спец≥ал≥зованоњ медичноњ допомоги.

2. ѕ≥д час транспортуванн€ необх≥дно забезпечити мон≥торуванн€ стану пац≥Їнта, проведенн€ л≥кувальних заход≥в та готовн≥сть до проведенн€ реан≥мац≥йних заход≥в.

3. “ранспортуванн€ зд≥йснюЇтьс€ на ношах п≥сл€ стаб≥л≥зац≥њ стану пац≥Їнта у приймальне в≥дд≥ленн€, або минаючи приймальне в≥дд≥ленн€, безпосередньо у в≥дд≥ленн€ в ¬ј–≤“, операц≥йний блок ƒ« Д≤ЅЋ на ¬“ ћќ« ”крањниФ, де проводитьс€ екстрена спец≥ал≥зована медична допомога.


1. V≤≤. ƒодатки

ƒодаток є 1

до локального кл≥н≥чного протоколу екстреноњ медичноњ допомоги Ђ√остра дихальна недостатн≥стьї

 

 

≤нформована згода пац≥Їнта

Ћ≥кар/фельдшер бригади в≥дд≥ленн€ швидкоњ медичноњ допомоги про≥нформував мене про на€вн≥сть у мене гостроњ дихальноњ недостатност≥ та доц≥льн≥сть проведенн€ стац≥онарного л≥куванн€ €комога ран≥ше.

я, __________________________________________________________,

(ѕр≥звище, ≥мТ€, по-батьков≥)

попереджений про можлив≥ поб≥чн≥ д≥њ цього л≥куванн€ ≥ даю згоду на проведенн€ л≥куванн€ ≥з застосуванн€м метод≥в ≥ технолог≥й щодо такого стану здоровТ€

ƒата __________________________ ѕ≥дпис _______________________

 

–одич _________________________ ѕ≥дпис ______________________

(«аповнюЇтьс€ у раз≥ €кщо пац≥Їнт не може п≥дписати власноручно)

 

Ћ≥кар/фельдшер бригади в≥дд≥ленн€ швидкоњ медичноњ допомоги

ƒ« Д≤ЅЋ на ¬“ ћќ« ”крањниФ

_____________________________

(п≥дпис)


ƒодаток є 2

до локального кл≥н≥чного протоколу екстреноњ медичноњ допомоги Ђ√остра дихальна недостатн≥стьї

 

 

ќ÷≤Ќ ј —“јЌ” ѕј÷≤™Ќ“ј - «ј јЋ√ќ–»“ћќћ —ј¬DE

 

1. — - кровооб≥г (Circulation)

1.1. ќц≥н≥ть кол≥р шк≥ри на в≥дкритих частинах (кист≥): син€, рожева, бл≥да або мармурова.

1.2. ќц≥н≥ть температуру к≥нц≥вок: холодна чи тепла. ќц≥н≥ть кап≥л€рне наповненн€ - в норм≥ до 2 сек. «б≥льшене кап≥л€рне наповненн€ може вказувати на знижену перифер≥йну перфуз≥ю.

1.3. ќц≥н≥ть наповненн€ вен - можуть бути пом≥рно наповнен≥ або запал≥ при г≥поволем≥њ.

1.4. ¬изначити „——. «найд≥ть перифер≥йний пульс та пульс на велик≥й артер≥њ, оц≥н≥ть його на€вн≥сть, частоту, €к≥сть, регул€рн≥сть та симетричн≥сть.

1.5. ¬им≥р€йте артер≥альний тиск.

1.6. ¬ислухайте тони серц€.

«верн≥ть увагу на ≥нш≥ симптоми, €к≥ св≥дчили б про зниженн€ викиду серц€, так≥, €к порушенн€ св≥домост≥, ол≥гоур≥€ (об'Їм сеч≥ < 0,5 мл/кг/год.).

 

¬ - диханн€ (Breathing)

ѕ≥д час оц≥нки диханн€ важливо визначити та л≥кувати стани, €к≥ Ї безпосередньою загрозою дл€ житт€ - важкий напад астми, набр€к легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1. ¬изначте симптоми, €к≥ можуть св≥дчити про порушенн€ диханн€: надм≥рна п≥тлив≥сть, центральний ц≥аноз, робота додаткових м'€з≥в або черевний тип диханн€.

2.2. ¬изначте „ƒ - в норм≥ це 12-20 вдих≥в за хв.

2.3. ќц≥н≥ть спос≥б диханн€, глибину вдих≥в та перев≥рте, чи рухи грудноњ кл≥тки симетричн≥.

2.4. «верн≥ть увагу на надм≥рне наповненн€ шийних вен (наприклад, при важк≥й астм≥ або напруженому пневмоторакс≥), на€вн≥сть та прох≥дн≥сть плеврального дренажу та ≥нше.

2.5. ѕровед≥ть аускультац≥ю та перкус≥ю легень.

2.6. ¬изначте положенн€ трахењ - њњ зм≥щенн€ може св≥дчити про напружений пневмоторакс, ф≥броз легень або р≥дину у плевральн≥й порожнин≥.

 

3. ј - прох≥дн≥сть дихальних шл€х≥в (Airway)

3.1. ¬изначте симптоми непрох≥дност≥ дихальних шл€х≥в: порушенн€ прох≥дност≥ дихальних шл€х≥в спри€Ї виникненню парадоксального диханн€ та участ≥ у диханн≥ додаткових дихальних м'€з≥в; центральний ц≥аноз Ї п≥зн≥м симптомом непрох≥дност≥ дихальних шл€х≥в; у пац≥Їнт≥в, €к≥ знаход€тьс€ у критичному стан≥, порушенн€ св≥домост≥ часто спричин€Ї порушенн€ прох≥дност≥ дихальних шл€х≥в (западанн€ €зика, м'€кого п≥днеб≥нн€).

3.2.  исень у висок≥й концентрац≥њ: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатн€ (> 10 л/хв).

 

4. D - порушенн€ стану св≥домост≥ (Disability)

Ќайчаст≥ше причинами порушень стану св≥домост≥ Ї важка г≥покс≥€, г≥перкапн≥€, ≥шем≥€ мозку або застосуванн€ л≥карських засоб≥в ≥з седативним ефектом або анальгетик≥в.

4.1. ќц≥н≥ть з≥ниц≥ (д≥аметр, симетричн≥сть та реакц≥ю на св≥тло).

4.2. Ўвидко оц≥н≥ть стан св≥домост≥ пац≥Їнта за шкалою AVPU: Alert (ор≥ЇнтуЇтьс€), Vocal (реагуЇ на голос), Pain (реагуЇ на б≥ль), Unresponsive (не реагуЇ на жодн≥ подразники). ћожна застосувати також шкалу √лазго (Glasgow Coma Scale).

4.3. ¬изначте р≥вень глюкози, щоб виключити г≥погл≥кем≥ю. якщо р≥вень глюкози нижче н≥ж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50,0 мл 20% розчину глюкози.

 

5. ≈ - додаткова ≥нформац≥€ (Exposure)

5.1. «бер≥ть детальний анамнез у пац≥Їнта, його р≥дних, друз≥в.

5.2. ќзнайомтесь з медичною документац≥Їю пац≥Їнта: перев≥рте показники життЇвих параметр≥в, та њх зм≥ни у динам≥ц≥, перев≥рте, €к≥ л≥карськ≥ засоби пац≥Їнтов≥ призначен≥ та €к≥ в≥н приймаЇ.

 

 

 


 л≥н≥чн≥ ознаки: - цианоз шк≥рного покрову; - частота диханн€ б≥льше 40 або менше 8 в 1 хв; - Spќ2 менше 85 при диханн≥ атмосферним пов≥тр€м.
 атетеризац≥€ периферичноњ або центральноњ вени. Ё √-мон≥торинг. ¬им≥рюванн€ ј“. јускультац≥€ легень.
ћожлив≥ причини √ƒЌ
–есп≥раторна п≥дтримкаї
јлгоритм д≥й: Ђ√остра дихальна недостатн≥стьї

                       
   
     
     
 
 
 
 
   
 
 

 



<== предыдуща€ лекци€ | следующа€ лекци€ ==>
ѕрессование платы из слоев | ѕ–ќ“ќ ќЋ открытого „емпионата города »ркутска по бодибилдингу, бодифитнесу, фитнесу и фитнес - бикини 08.10.2016 √.
ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-11-23; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 393 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

“ак просто быть добрым - нужно только представить себ€ на месте другого человека прежде, чем начать его судить. © ћарлен ƒитрих
==> читать все изречени€...

716 - | 557 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.047 с.