Что такое психотерапевтический процесс

Что происходит во время психотерапии? Что должны делать Вы, что должен делать психотерапевт? По устаревшему стереотипу Вам следует только говорить, а психотерапевту слушать. В реальности, психотерапевтический процесс не сводится к этому. Что правда, так это то, что Вам придется многое рассказывать - Ваши чувства, внутренние стремления, проблемы Вашей жизни, словом все, что привело Вас к психотерапевту. На Вас лежит основная задача узнать себя настолько полно, насколько это возможно через предоставление материала для себя и терапевта, чтобы взаимными усилиями "проработать" его. Эта работа может часто "пробуксовывать".
Терапевтические встречи обычно начинаются с того, что Вы приносите для того, чтобы сделать предметом обсуждения. Это может быть все, о чем Вы думаете в настоящий момент - спор с водителем такси по дороге к психотерапевту, сон, приснившийся Вам прошлой ночью, чувства, которые Вы испытываете к своим близким или что-то оставшееся неразрешенным во время предыдущей встречи. О чем бы Вы ни говорили, Ваша задача быть честным и искренним, насколько это в Ваших силах. Постарайтесь не удерживать мысли и чувства из-за того, что Вам может стать стыдно, Вы должны разрешить своим чувствам быть открытыми для того, чтобы принять их и стать целостной личностью. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь Вам выразить себя, создав Вам условия для этого. В эти условия входит обеспечение Вашей открытости и возможности рассказать блокирующие Вас тревожные эмоции.
Психотерапевт предложит Вам новые пути самопознания - через свободные ассоциации, интерпретацию сновидений, психодраматические упражнения, телесные приемы и другие разнообразные техники, которые позволят Вам соприкоснуться с самим собой. Психотерапевт не просто сидит, он внимательно слушает и наблюдает, для того, чтобы поделиться с Вами своими суждениями о том, какие барьеры препятствуют Вам принять знание о себе. Зеркально повторяя что и как вы сказали, он может привести Вас к пониманию того, что привычно ускользает от Вас. Он обращает ваше внимание на те эмоциональные изменения, которые происходят с Вами при повествовании о том или ином событии. Он подмечает внезапные изменения Вашего поведения ("Вы так оживились, рассказывая о своем отце, что Вы почувствовали потом?"). Он помогает Вам отследить непоследовательность Вашего поведения ("В прошлый раз Вы были так оптимистичны, но сегодня необычно молчаливы. Что происходит с Вами?"). Психотерапевт помогает Вам установить взаимосвязь между Вашими чувствами и поведением ("Смотрите, как крепко оказались сцеплены Ваши руки. Это началось, когда Вы заговорили о своей матери"). Психотерапевт постарается обратить Ваше внимание на то, что Вы не сделали или не сказали ("В прошлый раз всю встречу Вы говорили о предстоящем разговоре с Вашим начальником, но сегодня не упомянули и словом об этом. Интересно, почему бы это").
Через подобное поддерживающее взаимодействие с психотерапевтом, через диалоги и споры, Вы научитесь новым способам извлекать опыт из событий Вашей жизни, Вам откроются новые перспективы и альтернативы решения Ваших проблем. Клиенты часто думают, что объяснение их поведения будет ответом на их проблемы. Тогда непонятно, почему терапевт поощряет их к работе, к поиску открытий в себе, когда ему заранее все известно. Дело в том, что просто инсайта (озарения, открытия, понимания, критики) недостаточно. Инсайт - это только условие, предшествующее изменению Ваших чувств и мыслей. Кроме этого, такой инсайт не может быть преподнесен Вам, это Вам должно что-то открыться в себе. Отсутствие инсайтов говорит не о недостаточном знании, а о наличии определенных эмоциональных энергий, которые оказывают сопротивление принятию этого знания. Только отважившись встретиться с этим знанием, увеличив степень своей откровенности, можно ждать, что подобный инсайт произойдет.
Пока терапевт подводит Вас к этому знанию, вдохновляя и подбадривая Вас, его усилия могут быть напрасны, если Вы недостаточно активны. Те внутренние реальности, с которыми трудно встретиться лицом к лицу, принимаются и осознаются постепенно. Принятие происходит через повторение одного и того же материала, через взгляд на проблему с разных точек зрения, через Ваш рост в терпимости себя и смелости принять новое знание о себе. Этот процесс, который называется "проработкой", часто оказывается трудным для клиента, и многие хотят поскорее прекратить заниматься этим. Их может обескуражить и разочаровать, что первый инсайт не привел к видимым изменениям и то, что большая часть этой тяжелой работы еще впереди. Психотерапевтический процесс можно сравнить с извилистой дорогой, на которой временами вы движетесь очень быстро, а иногда не наблюдается никаких признаков продвижения. Несомненно, будут периоды, когда психотерапия начнет раздражать Вас. Лучшим противоядием от этого является знание того, что это наступит. В этом случае продолжайте быть открытым и работайте со всеми проблемами в наиболее естественной для Вас манере.

Беседа

Психотерапия изначально обозначена как "лечение разговором" и беседа по-прежнему остается основным компонентом большинства психотерапий. В процессе самопознания информация может быть сообщена только Вами. Здесь Ваша задача - открыть настолько полно, насколько это возможно, Ваши мысли, страхи, надежды, фантазии и чувства - все, что собственно составляет Вашу жизнь. Для того, чтобы это сделать, речь является наиболее прямым путем.
В то же время, речь это не только инструмент общения, но имеет самостоятельную ценность. Когда Вы говорите, у Вас стимулируются процессы мышления, пробуждаются чувства. Часто, озвучивая их, Вы обучаетесь справляться с ними более продуктивно. С Вашей речи начинается психотерапия, выражаются проблемы, устанавливаются цели и условия терапевтического контакта.
Первые встречи с психотерапевтом обычно связаны с тревогой о начале процесса, о сделанном Вами выборе, но, с другой стороны, эти встречи проходят для Вас легче, потому что существуют четкие факторы, ради которых Вы решились на этот процесс. После первых встреч, когда основные проблемы уже обсуждены, некоторые клиенты внезапно обнаруживают, что не знают, о чем им говорить. Стоит ли им рассказывать о своем детстве, о том, что их беспокоит сейчас или просто сидеть и ждать вопросов психотерапевта? Тот образ действий, который Вы выберете, будет зависеть от психотерапевтического подхода и личности терапевта. Некоторые терапевты более директивны, другие склонны предоставлять решение вам. Некоторые будут расспрашивать Вас, другие будут наблюдать, что Вы будете делать.
Все же можно предложить Вам руководствоваться некоторыми правилами подачи материала. Говорите о том, что Вам кажется в настоящий момент наиболее важным. Если Вас беспокоит сразу несколько вещей, то не старайтесь выбрать самую важную. Целью является установление более глубокого уровня понимания всей Вашей жизни. Это осознание может прийти через разговор обо всем, что значимо для Вас. Постарайтесь говорить о себе прямо, а не как о третьем лице. Чем более конкретным будет описание Вашего опыта, чем более оживленно будут проходить встречи, тем выше конечные перспективы понимания Вас. Например, вместо того, чтобы суммировать свои реакции в обобщенном виде ("Когда я нахожусь в больших компаниях, я ощущаю беззащитность"), уточните свои ощущения в реальной ситуации ("Когда я была на той вечеринке, у меня словно свело все в животе и я чувствовала, что меня может вырвать, если хоть кто-нибудь обратится ко мне с вопросом"). Постарайтесь говорить именно о себе, а не о том, как воспринимают Вас другие. Вместо того, чтобы описывать их реакции ("Когда мы с матерью ужинали в ресторане, она, наверное, думала, что кормят здесь плохо, обслуживание просто ужасно и, по-видимому, она не получила удовольствие от этого вечера"), более уместно описать свои переживания ("Когда мы с матерью ужинали в ресторане, я почувствовала себя неуютно, потому, что она все время все критиковала, и у меня было ощущение, что она старается меня унизить этим"). Постарайтесь описывать вещи так, как они выглядят на самом деле. Вместо "я не очень-то счастлив", лучше сказать "я в отчаянии" и вместо "я не хочу больше разговаривать с вами", сказать правду - "я готова растерзать вас за это". Постарайтесь говорить о своих чувствах во время события, а не о деталях ситуации. Вместо "мой начальник приказал подготовить новый отчет и представить его завтра к 9 утра" лучше сказать "когда мой начальник пришел и сказал, что я должна сделать, я испытала такой гнев, что мои щеки запылали, и я не могла от обиды вымолвить ни слова". Постарайтесь говорить о вещах так, как Вы о них думаете. Не наводите глянец на свои мысли, прежде чем представить их психотерапевту, не пытайтесь выразить их в вежливой форме. Пусть они придут так, как Вы их испытываете. Например, пусть Ваш терапевт знает, что "когда Вы сидите с таким идиотским отсутствующим видом, мне хочется щелкнуть вас по носу", а не "у вас сегодня странный взгляд". Постарайтесь быть максимально открытым, не смущайтесь и не стыдитесь, что бы Вы ни сказали. Если Ваши чувства душат Вас, они должны быть извлечены наружу, для того, чтобы научиться справляться с ними. Чем больше Вы сможете высказать, тем меньше страхов Вы будете испытывать. Если Вы чувствуете себя "застывшим", потерявшимся, не знающим о чем говорить, постарайтесь выразить это ощущение. "Я не знаю о чем еще могу сказать. В голову ничего не приходит. Из-за этого я так неуютно себя чувствую. Наверное, я кажусь вам тупым". Если Вы чувствуете, что Вам плохо во время встречи, скажите об этом, ведь терапевт здесь для того, чтобы помогать Вам. "Мне так грустно, все кажется безнадежным. Скажите мне что-нибудь".

Прошлое или настоящее

Реконструкция событий Вашего прошлого может быть, хотя и не всегда, важным элементом терапии. Существует какая-то магическая убежденность в том, что если Вы только вспомните свое детство, Вы сразу найдете ключ ко всем проблемам сегодняшнего дня. Важны не события сами по себе, а тот смысл, который Вы в них вложили. Прошлое важно потому, что в нем закладываются основы Вашего отношения к миру. Если эта система отношений осталась той же самой и не изменилась с опытом настоящего, то понимание прошлого может помочь Вам понять Ваши теперешние реакции.
Некоторые клиента предпочитают обсуждать только текущие проблемы и сопротивляются попыткам расспроса о прошлом. Люди, интересующиеся вещами "здесь и теперь" чувствуют скуку при разговоре о вещах "там и тогда". Позиция отказа от обсуждения прошлых событий может свидетельствовать о внутреннем страхе того, что болью отзовется эхо старых ран. Или это может быть похоже на требования некоторых студентов выбросить историю из расписания учебного плана, заменив ее изучением современной социологии. Однако наш опыт не строится на вакууме, мы должны знать прошлое, для того чтобы определить, что в нем имеет значение.
Впрочем, если клиент чувствует, что прошлое не имеет никакого отношения к его нынешним проблемам, терапевт не должен настаивать на обсуждении только потому, что ему надо сделать все по правилам. Если обсуждение прошлого превращается в автоматическое упражнение, то это пустая трата времени и терапевтических ресурсов, которые можно обратить на более значимые факторы.

Молчание

Некоторые люди не выносят молчания. Когда они одни, они включают радио или телевизор, для того, чтобы заполнить пустоту вокруг себя. Когда они с другими, они чувствуют себя неуютно, если в беседе возникает пауза, так как предполагают, что людям оказавшимся вместе следует непрерывно говорить. Если такое предположение распространяется на психотерапевтическую ситуацию, то в молчании они испытывают дискомфорт и чувство зря потраченного времени и денег.
Означает ли молчание во время психотерапевтической встречи то, что терапия зашла в тупик или молчание может быть полезным? Как и беседа, молчание может быть использовано конструктивно и деструктивно. Значимость молчания зависит от Ваших чувств во время него. Молчание может быть необходимо для того, чтобы что-то вспомнить. Молчание может последовать за "выбросом эмоций" для того, чтобы интегрировать их, "переварить". Терапевты обычно не прерывают периодов молчания, если они убеждены в том, что в это время Вы глубоко заглядываете в себя. Иногда психотерапевты просят клиента несколько минут помолчать, потому что слишком много разговора может быть той уловкой, когда время тратится на незначащую информацию. В потоке слов легко растворить возникающее чувство стыдливости. Если терапевт считает, что разговор для Вас является защитной реакцией, позволяющей скрыть свои подлинные чувства, он может попросить Вас немного помолчать, чтобы, собравшись с мыслями, Вы начали говорить о том, что действительно Вас беспокоит. Молчание может означать потерю контакта между Вами и терапевтом. Если Вам неуютно или Вы сердиты, то можете почувствовать нарастающее разочарование вследствие молчания терапевта. Часто клиент сидит и ждет, пока терапевт задаст ему вопрос или поинтересуется, что значит его молчание. Действительно, от терапевта зависит оценить качество и цель молчания. Однако если Вы перестали говорить вследствие того, что вам кажется, что терапевт вас не понимает, задача нарушить молчание ложится на Ваши плечи.
Терапевтов иногда обвиняют в том, что они используют молчание для собственного отдыха. Клиент иногда может почувствовать, что терапевт, особенно если не находится лицом к лицу, витает в это время в облаках. Действительно такое может произойти. Если это так, то Вы почувствуете и другие признаки потери интереса терапевта к Вам, как, например, рассеянность терапевта или его забывчивость в отношении важнейших моментов Вашей истории. Впрочем, неопытных терапевтов отличает скорее повышенная говорливость, нежели склонность к молчанию. Терапевт-новичок может почувствовать себя неуютно в период молчания, так как ему будет казаться, что в это время Вы размышляете о его несостоятельности.

Свободные ассоциации

"Основное правило" Фрейда, установленное им для психоанализа, гласит, что клиент должен говорить все, что приходит ему в голову, независимо от того, каким бы тривиальным, неприятным или неподходящим это ни казалось. Этот процесс известен под названием "свободных ассоциаций". Вместо того, чтобы выражать свои суждения, каким-то образом структурировав их, клиент получает инструкцию разрешить мыслям и чувствам быть выраженными так, как они появляются в голове с "абсолютной искренностью". Фрейд сравнивал это с тем, как пассажир поезда смотрит в окно и рассказывает об увиденном соседу в купе.
Идея свободных ассоциаций состоит в том, что если Вы будете следовать спонтанному способу выражения своих мыслей, то рано или поздно важные чувства и воспоминания, которые были блокированы Вами непроизвольно, выйдут на поверхность и станут материалом для терапии. Клиент, например, рассказывая о посещении кинотеатра в манере свободных ассоциаций, может упомянуть поп-корн, который он ел, обертки от жевательной резинки на полу, отвращение к отдельным сценам фильма, гнев на общество, раздражение на супругу, запустившую дом до грязи. Так становится очевидным давно копившееся враждебное отношение к жене.
В то время как ортодоксальные последователи Фрейда по-прежнему используют метод свободных ассоциаций в качестве основного инструмента, эта техника не является столь значимой в рамках других терапевтических подходов. В наше время люди значительно более образованы психологически, нежели чем на заре психоанализа и более искушены в умении скрывать свои подлинные проблемы. Многие психотерапевты считают, что свободные ассоциации занимают слишком много времени и не слишком отличаются от репортерских заметок, если в них не вкладывается серьезного эмоционального содержания. Важным, по их мнению, являются не сами мысли и воспоминания, а возможность их пережить заново и отреагировать на них более адекватным и значимым образом. Свободные ассоциации, на самом деле, перестали быть по-настоящему свободными, и клиенты могут также прятать свои чувства в потоке стерильных фактов. Так как большинство клиентов решились на психотерапию, потому что в той или иной степени оказались блокированными в самовыражении, их ассоциации не будут подлинно свободными. Только по мере терапевтического прогресса они могут научиться избавляться от сковывающих их блоков и тогда свободные ассоциации могут принести пользу.
Большинство клиентов сегодня предпочитает говорить о своих проблемах прямо и использование свободных ассоциаций лишь удаляет их от того, что они не хотят говорить. В то же время, если Вы чувствуете, что сказали уже все и начинаете повторяться, есть смысл попробовать свободные ассоциации. Возможно, Вам удастся заново пережить опыт прошлого. Если же Вы чувствуете, что использование этого метода не приводит к продуктивным результатам, и он используется достаточно долго, не следует упрямо держаться за этот прием.

Кушетка или кресло

Кушетка, на которой, не видя психотерапевта, полулежа, находится клиент, введена в качестве непременного атрибута психоаналитических сеансов самим Фрейдом. Предполагалось, что такая поза в условиях неяркого освещения и отсутствием внешних раздражителей способствует свободному течению ассоциаций. Если психотерапия для Вас связана с более конкретными и специфическими проблемами, может быть Вам будет лучше работать сидя в кресле. Эта привычная поза способствует активной вовлеченности в процесс. Это положение, в котором Вы привыкли размышлять и общаться. Поза лежа обычно ассоциируется с мечтами, фантазиями, соприкосновением с глубинным содержанием внутреннего мира.
Большая часть терапевтов в своей практике имеют дело как с проблемно-ориентированной, так и с "глубинной" психотерапией. При этом в их кабинете обычно находится и кресло и кушетка. По-видимому, не стоит с первых встреч начинать работу в положении полулежа. Пока Вы договариваетесь о целях и методах терапии, лучше беседовать сидя напротив терапевта. Если в дальнейшем терапевт предложит Вам сеансы, во время которых Вам предстоит занять место на кушетке, может быть это облегчит Вам процесс высказывания. Если же Вы будете чувствовать себя неуютно, всегда уместно поговорить с терапевтом, что Вы предпочитаете работать сидя в кресле. Главное - это помнить, что в использовании кушетки нет никакого магического смысла, это только вопрос удобства, который не может быть Вам навязан в качестве непременного условия.

Сновидения

Широко известно определение Фрейда "Интерпретация сновидений - это королевская дорога в бессознательное". Действительно, во сне личность не зависит от внешнего мира и человек соприкасается со своими глубинными мыслями и чувствами. Сновидения отображают их живо и концентрированно. Важность сновидений при многих видах психотерапии определяется тем, что при обсуждении их становятся ясными те проблемы и трудности, которые в бодрствующем состоянии не так очевидны. Терапевтическая ценность и польза интерпретации сновидений зависит как от возможности клиента рассказывать о своих снах, так и от мастерства терапевта помочь клиенту проанализировать их так, чтобы они оказались значимыми и имели для него смысл.
Часто во время начала терапии люди ссылаются на то, что не видят никаких снов или забывают их. Исследования показывают, что сновидения имеют все, но очень немногие способны вспомнить их. В данном случае, возможно, Вы захотите научиться их фиксировать. Тогда, укладываясь спать, пожелайте себе увидеть сон. Рядом с кроватью пусть находится блокнот или диктофон, чтобы, проснувшись ночью или утром, Вы могли в первые же секунды отметить основное содержание сновидения, иначе оно забудется очень быстро. Рассказывайте о пережитом во сне так, как рассказываете психотерапевту о любом другом опыте чувств. Обязательно вспомните общую атмосферу сновидения: тревожную, приятную или грустную. Свяжите события сновидения с реальными событиями жизни, предположите взаимосвязь, основанную на похожих чувствах. Что Вам напомнил этот сон? Психотерапевт поможет Вам проанализировать сновидение и установить дополнительные взаимосвязи.
Сновидения, как, впрочем, и все события в жизни, имеют значимость, выражающуюся на разных уровнях. Соответственно этому и содержание сна может быть истолковано различно. Например, после начала психотерапии пациенту снится сон, что он просматривает фильм. Это может отражать то, что человек, приступив к терапии, хочет по-новому взглянуть на свою жизнь. Другое объяснение человек начинает понимать, что прожил собственную жизнь как посторонний наблюдатель. Еще одна интерпретация - то, что человек лишен подлинных контактов с людьми, а воспринимает их как актеров, играющих роли. Из этих толкований каждое может быть правильным, даже все они могут так или иначе отражать реальные чувства. Для успешного анализа стоит попробовать все уровни интерпретации.
Относительно значимости сновидений в психотерапевтическом процессе, существуют различные точки зрения. В классическом психоанализе, сны в искаженной форме выражают запретные желания. При таком подходе клиенту остается только соглашаться с предложенной аналитиком интерпретацией. Любое неприятие истолкование будет воспринято психоаналитиком как "сопротивление" клиента.
Другой проблемой для клиента может быть усматривание аналитиком непременного сексуального смысла в сновидениях. Любые продолговатые предметы будут истолкованы в виде фаллических символов, и сон будет интерпретирован в соответствии с теоретическими предпосылками типа "зависти к пенису" или "страха кастрации". По-видимому, сведение разнообразия сновидений к одному мотиву является весьма механистическим. Уместно предположить, что сны не так уж изощренно зашифрованы и в большей степени связаны с реальностью клиента, хотя и выражены на языке символов.
Таким образом, надежным руководством к аккуратности истолкования сновидений будет правило: работа со снами тем полезнее, чем больший личный смысл Вы видите в их интерпретации. Не соглашайтесь безоговорочно с терапевтом, если чувствуете, что его истолкование не имеет никакого смысла для Вас. Если Вам кажется, что точка зрения терапевта не совпадает с Вашими чувствами об этом сновидении, не принимайте мнение терапевта как истину в последней инстанции.