Методика операції кесарева розтину.

Хірург стоїть з правого боку від пацієнтки, якщо він правша, та з лівого – якщо лівша.

Розріз шкіри на передній черевній стінці за Джоел - Кохен (Joel-Cohen) здійснюється приблизно на 3 см нижче лінії, що з’єднує передні верхні ості клубових кісток. В деяких випадках розріз може бути проведено вище.

Техніка операції:

1. Визначте середину майбутнього розрізу та зробіть три відмітки на шкірі: одну по середній лінії та по одній - на кінцях. Злегка натягніть шкіру в напрямку складки, це дає меншу деформацію та забезпечує прямий розріз.

2. Зробіть розріз шкіри довжиною 17 см. Він не повинен заходити у тканини, що знаходяться під шкірою. Цей неглибокий розріз є майже безкровним.

3. Заглибте розріз скальпелем на 2-3 см посередині розрізу в поперечному напрямку крізь підшкірну клітковину до апоневрозу. Не намагайтесь відсепарувати підшкірну клітковину. Кровоносні судини та нерви залишаються при цьому інтактними оскільки зона підшкірної клітковини по середній лінії є найбільш безкровною.

4. Зробіть невеличкий поперечний розріз апоневрозу скальпелем.

5. Продовжте поперечний розріз апоневрозу в обидві боки під підшкірною клітковиною, не порушуючи при цьому її цілості: розташуйте кінчик частково відкритих ножиців таким чином, щоб одне лезо було розташовано над, а інше - під апоневрозом (підтримуйте ножиці знизу вказівним пальцем лівої руки). Просувайте ножиці латерально спочатку від себе, а потім на себе. На цьому рівні прямі м’язи не потребують відокремлення від апоневрозу, тому що знаходяться вище рівня прикріплення пірамідальних м’язів.

6. М’яко відділіть апоневроз від м’язів, вказівними пальцями розведіть прямі м’язи краніально та каудально, готуючись до наступного кроку.

7. Розведіть прямі м’язи. Для цього хірург та асистент розташовують вказівний та середній пальці правої руки по середній лінії між прямими м’язами, захоплюючи при цьому м’яз, а потім одночасно розводять їх шляхом тракцій зі збалансованою та зростаючою силою. Цей рух треба проводити з легкою зовнішньою ротацією, що дозволяє розвести верхню частину розрізу більше ніж нижню. Часто необхідно додаткове використання вказівного та середнього пальцю лівої руки хірурга та асистента, які розташовують поверх правої руки для забезпечення необхідної для розведення країв рани сили. Не бійтесь прикладати велику силу. Цей маневр дозволяє змістити всі судини та нерви вбік не пошкоджуючи їх, та заголити очеревину.

8. Вказівними пальцями розтягуйте в поперечному напрямку парієтальну очеревину у верхньому куту рани поки не утвориться невеличкий отвір. Розширте отвір вказівними пальцями у каудальному та краніальному напрямках. Якщо очеревину розтягують у краніальному та каудальному напрямках, вона рветься поперек, що запобігає травмуванню сечового міхура. Використання пальців при входженні в черевну порожнину запобігає травмуванню кишечника.

9. Ідентифікуйте нижній сегмент матки та сечовий міхур.

10. Зробіть скальпелем поперечний поверхневий розріз вісцеральної очеревини довжиною 1 см над сечовим міхуром. Уникаючи кровоносних судин просувайтесь вправо та вліво (загалом на 10-12 см), щоб через цей отвір можна було б народити дитину. Застосовуйте ранорозширювач та дзеркала для того щоб бачити рух інструменту. Намагайтесь не опускати рівень розрізу, оскільки це може обмежити можливості розведення країв розрізу матки.

11.Опустіть вісцеральну очеревину з сечовим міхуром донизу використовуючи 2 пальці. Використання пальців запобігає травмі сечового міхура у порівнянні із використанням тампону.

12.Зробіть невеличкий поперечний розріз в нижньому сегменті матки скальпелем, або використовуйте вказівний палець правої руки для формування отвору в матці.

13.Пальцями розтягніть краї отвору на матці у поперечному напрямку. Великий палець правої руки використовуйте переважно для фіксації у дальньому куті рани, а вказівний палець лівої руки - для розведення в ближньому куті рани. Великий палець товще вказівного, що знижує ризик травмування судин на віддаленому боці матки. Продовжуйте отвір більше вправо ніж вліво тому що наприкінці вагітності матка здебільше повернута вправо.

14.Підведіть два пальця під голівку плода та виведіть її з рани. Асистент натискає на дно матки, щоб допомогти вилучити дитину. Пальці займають менше місця ніж повна долоня, завдяки чому зменшується вірогідність травми матки при вилученні плода.

15.Після народження дитини анестезіолог вводить 5 ОД окситоцину внутрішньовенно. Послід видаляється шляхом контрольованої тракції за пуповину. Для цього пуповину тримають у стані легкого натягування до початку спонтанного відокремлення плаценти. Обережно підтягуючи за пуповину послід видаляють з порожнини матки. Не слід тягнути за пуповину за відсутності скорочення матки та ознак відокремлення плаценти оскільки це може призвести до вивороту матки!

16.Також з абдомінальної рани, розміщуючи всю руку позаду матки. Проводьте масаж матки для стимуляції її скорочень. В разі сильної кровотечі з плацентарної площадки, стисніть матку між долонями. Даний метод дає суттєвий гемостаз.

17.Продовжуючи масаж матки, марлевою серветкою видаліть залишки плодових оболонок та тканин з матки, стимулюючи її скорочення.

18.Захопіть центр нижнього краю рани на матці атравматичним затискачем. Якщо необхідно, розширте цервікальний канал розширювачем Гегара, та проштовхніть розширювач у піхву, для того, щоб вилучити його після операції. Цей крок може підвищувати ризик реалізації генітальної інфекції, тобто її розповсюдження з піхви у матку.

19.Ушивання матки:

Зашийте розрізану стінку матки однорядним або дворядним безперервним швом з перекидом. Починайте з краю розрізу, що є ближчим до Вас. Застосовуйте довгу (90 см) лігатуру (надавайте перевагу синтетичному шовному матеріалу, що розсмоктується) № 1 та велику колючу голку. Відступіть 1 см від краю розрізу зверху та знизу для забезпечення достатнього гемостазу. Будьте обережним у нижньому краю розрізу, щоб запобігти травмуванню сечового міхура. В разі виразного витончення нижнього сегменту може з’явитися необхідність в накладанні другого ряду швів. Застосування безперервного шва з перекидом не асоціюється з місцевою ішемією тому, що після операції матка скорочується, зменшується об’єм тканин та знижується напруження навколо шва матки. Матка зашивається для забезпечення гемостазу під час операції, а не задля забезпечення механічної міцності шву, тому що завдяки скороченням матки шви слабшають вже впродовж кількох годин після операції.

20.Контроль гемостазу. Переконайтесь, що АТ та пульс в межах норми. Якщо гемостаз недостатній, накладіть додаткові шви для впевненості у відсутності кровотечі.

21.Видаліть згортки крові. Не застосовуйте тампон або рушник для видалення всієї рідкої крові з черевної порожнини. Рідка кров адсорбується очеревиною. Амніотична рідина, що попала в черевну порожнину, має бактеріостатичний ефект. Мінімальні маніпуляції з кишечником дуже важливі, тому що забезпечують раннє відновлення функції кишечника.

22.Ушивання вісцеральної очеревини:

Залиште вісцеральну та парієтальну очеревину незашитими. Вкрийте сальником поновлену стінку матки. За короткий проміжок часу краї рани очеревини відновляться (12 годин). Можливо, що ушивання очеревини призводить до місцевої ішемії, що стимулює формування злук.

23.Захопіть краї обох листків апоневрозу в кутах рани затискачами. Ще два затискача накладіть на верхній та нижній краї апоневрозу посередині.

24.Відновіть цілість апоневрозу однорядним безперервним швом без перекиду. Надавайте перевагу синтетичному шовному матеріалу, що розсмоктується. Почніть з ближчого до вас краю розрізу. Накладіть перший шов таким чином, щоб вузол знаходився під апоневрозом. Кожний укол спрямовуйте злегка по діагоналі через розріз. Не застосовуйте безперервний шов з перекидом. Будьте обережним в краях розрізу, щоб не пошкодити судини.

25.Рутинне ушивання підшкірної клітковини є необов’язковим за винятком випадків, коли її товщина більше 2 см.

26.Ушийте шкіру, застосовуючи 2-3 матрацних шва. Затисніть краї розрізу затискачами в проміжках між швами для забезпечення правильного співставлення країв рани. Залиште затискачі на 5 - 10 хвилин. Зараз краї рани співставленні. Цей простий шлях відновлення тканин скорочує час, забезпечує надійний шов, та попереджує розвиток келоїдних рубців.

27.Розпочніть раннє вживання рідини, здійсніть ранній підйом пацієнтки відразу по закінченню дії анестетиків. Немає необхідності в голодуванні після операції, тому що парез кишечника дуже рідко виникає при застосуванні даного методу. Рання мобілізація знижує ризик тромбоемоблічних ускладнень та зменшує інтенсивність та тривалість післяопераційного болю. Зменшення відчуття болю полегшує грудне вигодовування, а це в свою чергу сприяє скороченню та інволюції матки.

28.Зніміть шви на 5-у добу після операції. Це знижує ризик розвитку інфекції та колоїдних рубців.

 

Додаток 3

Алгоритм