Методы лабораторной диагностики

В настоящее время для определения этиологии конъюнктивитов и кератитов применяют следующие методы лабораторной диагностики

- непосредственное определение возбудителя в соскобе (цитологический метод с окраской по Романовскому и по Граму, иммуно-ферментный, иммунофлюоресцентный, полимеразная цепная реакция - ПЦР);

- выделение хламидий и микоплазм в культуре клеток — культуральный метод, который считается эталонным;

- серологические тесты.

Результаты лабораторной диагностики зависят от тщательности выполнения процедуры забора патологических клеток конъюнктивы или роговицы. Применяют соскобы с конъюнктивы и мазки-отпечатки с конъюнктивы и роговицы.

Для забора соскобов необходимы следующие манипуляции: после эпибульбарной однократной анестезии с конъюнктивы верхнего и нижнего века с помощью одноразовых зондов-пробоотборников забирают клетки с патологически измененной конъюнктивы. Материал наносят на обычные предметные стекла, сушат в течение 8-10 мин на воздухе и фиксируют ацетоном, после чего предметные стекла с фиксированным материалом рекомендуется в течение 1 ч транспортировать в микробиологическую лабораторию.

Мазки-отпечатки берут с конъюнктивы нижнего века или роговицы, что позволяет повысить достоверность лабораторной диагностики. С помощью пинцета покровную пластинку прижимают к конъюнктиве век, глазного яблока или непосредственно к роговице после эпибульбарной анестезии любым анестетиком. Затем мазок-отпечаток сушат на воздухе в течение 5 мин и фиксируют метиловым спиртом. Транспортировку материала необходимо осуществлять в течение 1 ч после его забора.

Цитологический метод. Этот простой и доступный метод при острых или хронических конъюнктивитах дает много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса. При использовании специальных окрасок (по Граму и Романовскому) можно выявить хламидийные включения, разнообразную бактериальную флору, мицелий грибов, воспалительные клетки, измененные ядра и цитоплазму клеток конъюнктивы и роговицы. Диагностическая ценность данного метода зависит от внимательности исследователя.

Для бактериальных конъюнктивитов характерны обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток. При вирусных конъюнктивитах обнаруживают дистрофичес­кие изменения эпителиальных клеток. В экссудате преобладают лим­фоциты имакрофаги. При аллергических конъюнктивитах в экссу­дате преобладают эозинофилы и базофилы.

Прямая иммунофлюоресценция — достоверный и специфичный метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивают родоспецифическими моноклональными антителами хламидий, вируса простого гер­песа типа 1 и2, аденовируса. Данные антитела представляют собой моноклональные мышиные антитела, специфичные к определенному антигену. При люминесцентной микроскопии хламидий и вирусы выявляются либо в пораженных клетках в виде характерных цито-плазматических включений, окрашенных в зеленый цвет, либо внеклеточно в виде отдельных образований, окрашенных в ярко-зеле­ный цвет.

Культуральный метод является дорогостоящим и трудоемким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длитель­ность культивирования (48—52 ч). Однако возможность получения четких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом культурального метода.

Для идентификации и дифференциального титрования микоплазм используют специальный набор. Данная методика позволяет культи­вировать, а также идентифицировать микоплазмы. Идентификация и титрование микоплазм основаны на специфических свойствах мик­роорганизма, который гидролизует мочевину (Ureaplasma urealiticum) или аргинин (Ureaplasma hominis). При этом образуется ион аммония и происходит защелачивание среды. Вследствие этого изменяется цвет индикатора кислотности среды, что позволяет визуализировать реак­цию. Титр микоплазм выражается в количестве единиц изменения цвета (ЕИЦ) на 1 мл пробы. Культивирование позволяет определить титры порядка 103/мл, которые уже считаются патогенными.

ПЦР позволяет непосредственно определить специфический учас­ток последовательности ДНК для любого известного микроорганизма и вируса.

Серологические методы имеют второстепенное значение. Исполь­зуют различные иммунные реакции, оценивается диагностический титр (1/64). Но даже при достоверно положительном титре для опре­деленной инфекции в сыворотке крови невозможно установить лока­лизацию патологического процесса и достоверно определить стадию заболевания.

В стадии разработки находится метод определения иммуноглобулинов различных классов в слезной жидкости. Обсуждается вопрос диагностической ценности этого метода и его помощи в постановке диагноза хламидийного поражения органа зрения. Чаще всего иммуноферментным методом определяют секреторные иммуноглобулины класса А и G. Считается, что появление в слезной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами. Во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых, активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения.

Проводят забор слезной жидкости с последующим проведением серологического анализа.

Методика забора слезной жидкости

Для забора слезной жидкости может быть использован пипеточный дозатор. Слезную жидкость собирают в стерильные пробирки Эпиндорфа. С помощью пластиковой насадки, которая имеет округлый край и закрепляется на пипеточном дозаторе, из нижнего конъюнктивального мешка собирают слезную жидкость. Предварительную эпибульбарную анестезию конъюнктивы и глазного яблока не проводят. Не рекомендуется использовать какие-либо химические вещества, стимулирующие слезоотделение. Пациентов просят смотреть кверху во время всей процедуры. Слезная жидкость собирается в течение 7—15 мин из нижнего конъюнктивального мешка обоих глаз, достаточно около 1 мл слезной жидкости. Биологический материал непозднее 2 ч после забора при комнатной температуре необходимо транспортировать в иммунологическую лабораторию.

Серологический анализ слезной жидкости включает определение чаще всего иммуноглобулинов класса А и G. Используют метод иммуноферментного анализа (ИФА), который обладает высокой специ­фичностью и чувствительностью. Чаще всего диагностический титр в таких тест-системах составляет 1/32. Соответственно результаты с тит­ром менее 1/32 считаются отрицательными для определения антител к IgA и IgG.

Клинические рекомендации

Накладывать повязку при конъюнктивите запрещено (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита). Для предот­вращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полос­ти ее промывают растворами антисептиков 2—3 р/сут в течение 7—10 сут;

фурацилина 1:5000 р-ром;

перманганата калия 1:500 р-ром.

В конъюнктивальный мешок закапывают глазные капли в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспали­тельного процесса частота закапывания уменьшается до 3—6 р/сут. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лече­ния 7—10 дней. Выбор препарата зависит от возбудителя.

При лечении неаллергических конъюнктивитов (бактериальных, вирусных, хламидийных) для уменьшения явлений воспаления (при остром конъюнктивите после стихания острых явлений воспаления) закапывают растворы ГКС или НПВС 2—3 р/сут в течение 7—10 сут:

дексаметазона 0,1% р-р (Офтан Дексаметазон);

диклофенак натрия 0,1% р-р (Наклоф);

индометацина 0,1% р-р (Индоколлир).

Можно использовать комбинированные препараты, содержащие ГКС и антибиотик, 2—3 р/сут в течение 7—10 сут:

дексаметазон/неомицин/полимиксин В р-р (Макситрол);

дексаметазон/гентамицин р-р (Декса-гентамицин);

бетаметазон/гентамицин р-р (Гаразон).

Применяют комбинированные препараты, содержащие сосудосу­живающие средства, 2—3 р/сут не более 5—7 сут:

нафазолин/антозолин/метиленовый синий/сульфат цинка р-р (Оку-метил).

Дополнительно используют инсталляции препаратов, являющихся стабилизаторами мембран тучных клеток, 2—3 р/сут в течение 2—3 нед:

кромогликата натрия 2% р-р (Лекролин);

лодоксамида 0,1% р-р (Аломид).

При поражении роговицы при различных формах конъюнктиви­тов применяют препараты, улучшающие ее регенерацию, 3-4 р/сут в течение 2-3 нед:

тауфона 4% р-р;

ретинола ацетата или пальмитата 3,44% р-р;

депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель (Солкосерил);

Декспантенола мазь 5% (Корнерегель);

рибофлавин 0,01/аскорбиновая кислота 0,02/глюкоза 2% 10,0 р-р (ex temporae).