Противоастматические средства (бронхоспазмолитические, противовоспалительные, противоаллергичечские).

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Фармакотерапия болезней органов дыхания может быть патогенетическая (как, например, при лечении бронхиальной астмы), симптоматическая (при борьбе с кашлем), этиотропная (лечение инфекционных бронхо-легочных заболеваний антибактериальными препаратами).

Противокашлевые средства симптоматической терапии, подавляющие или ослабляющие кашлевой рефлекс путем угнетения кашлевого центра продолговатого мозга или блокады периферических рецепторов.

Они используются при непродуктивном кашле (сухом, бесполезном, истощающем больного). В зависимости от точки приложения различают:

1) средства центрального действия:

- наркотического типа (кодеин, этилморфин);

- ненаркотического типа (глауцин, тусупрекс, синекод)

2) средства периферического действия (либексин, битиодин, фалиминт)

Средства центрального действия

Угнетают кашлевой рефлекс на уровне коры и субкортикальных образований.

Кодеин (метилморфин) - метиловый эфир морфина, противокашлевое средство наркотического типа действия, алкалоид опия фенантренового ряда. Содержание в опии - 0,2-1,5%. Кодеин хорошо всасывается в ЖКТ через слизистую. В организме 10% дозы кодеина деметилируется с образованием морфина. Этим, вероятно, и обусловлен анальгетический эффект кодеина, поскольку сам по себе он слабо взаимодействует с опиоидными рецепторами. Кодеин по фармакологическому действию близок к морфину, но значительно меньше угнетает ЦНС, и прежде всего - дыхательный центр. Наряду с этим кодеин сильно угнетает кашлевый центр. При больших дозах кодеина возникает эйфория. Длительное его применение опасно развитием пристрастия, физической зависимости (кодеинизма), последствия которых могут быть не менее тяжелыми, чем пристрастие к морфину.

Кодеин применяют как противокашлевое средство при непродуктивном кашле различной этиологии. Терапевтическая доза для взрослых - 10-20 мг на прием, детям после 2-х лет - 1-1,5 мг/кг в сутки разделить на 6 приемов. Форма выпуска - порошок. Кодеин входит в состав противокашлевых средств: “Кодтерпин”, микстуры Бехтерева, таблеток от кашля, комбинируется с парацетамолом (“панадеин”, “солпадеин”).

Этилморфин (дионин, диолан) - производное морфина. По фармакологическому действию близок к кодеину, но уступает ему по силе противокашлевого эффекта. Выпускают в виде порошка и таблеток по 0,01 и 0,015. В связи с опасностью возникновения пристрастия, угнетения функций ЖКТ, применение кодеина и этилморфина ограничено и требует осторожности.

В связи с этим предпочтение следует отдавать ненаркотическим противокашлевым средствам, которые тоже реализуют свой эффект в области кашлевого центра, но не взаимодействуют с опиоидными рецепторами.

Глауцин. Ненаркотическое противокашлевое средство, алкалоид из растения мачек желтый. Его используют в виде хлористоводородной соли. Противокашлевой эффект проявляется в угнетении центральных звеньев кашлевого рефлекса. В отличие от препаратов морфинового ряда он не оказывает анальгезирующего действия, не угнетает дыхательного центра и функций ЖКТ, не вызывает пристрастия. Применяют при различных заболеваниях легких и верхних дыхательных путей, сопровождающихся мучительным, чрезмерно интенсивным непродуктивным кашлем. Назначают внутрь взрослым по 50 мг, детям - 10-30 мг 2-3 раза в день после еды. Препарат хорошо переносится, но иногда может наблюдаться головокружение, слабость, тошнота, легкая эйфория, умеренное снижение АД вследствие альфа-адренолитических свойств глауцина. Выпускается в виде таблеток по 0,05, входит в состав комплексного жидкого препарата “Бронхолитин”, производимого в Болгарии.

Тусупрекс (окселадин). Препарат обладает противокашлевым эффектом, тормозит кашлевые рефлексы, но не оказывает депрессивного влияния на дыхательный центр, не проявляет наркотического действия. Рекомендуется при сухом непродуктивном кашле. Выпускается в таблетках по 0,01 и 0,02 г и в виде сиропа (0,16%)

Синекод (бутамират). Обладает выраженным угнетающим влиянием на кашлевой центр, сочетающимся с бронхолитическим эффектом; не имеет наркотического действия. Применяется при сильном непродуктивном кашле любой этиологии. Выпускается в виде драже по 0,02 и 0,05. В ампулах по 1 мл 1% раствора, в виде сиропа.

Средства периферического типа

Подавляют чувствительность кашлевых рецепторов, угнетают афферентные пути кашлевого рефлекса.

Либексин. По эффективности близок к кодеину, но не угнетает дыхания и не вызывает пристрастия. Снижает чувствительность рецепторов слизистой оболочки трахеи и бронхов за счет местноанестезирующего действия. Оказывает бронхорасширяющее и незначительное противовоспалительное действие. Облегчает дыхание и отхождение мокроты. При приеме внутрь эффект развивается через 40-60 минут, длится 3-4 часа. Взрослым назначают по 0,1-0,2 г на прием 3-4 раза в день. Чтобы избежать анестезии слизистой полости рта рекомендуется проглатывать не разжевывая. Форма выпуска: таблетки по 0,1г

Битиодин и фалиминт. Также повышают порог чувствительности слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Седативные свойства препаратов помогают уменьшить кашель. Так, например, противогистаминный препарат димедрол, блокирующий Н₁-гистаминовые рецепторы, может подавлять кашель. В состав препарата “Пертуссин” помимо экстрактов чабреца, тимиана, сиропа, входит седативное средство бромид калия.

При кашле, обусловленном раздражением гортани, можно использовать лекарственные средства в форме сиропа и карамелек, оказывающих смягчающее действие. Если источником кашля служит раздражение дыхательных путей ниже гортани, то облегчит состояние ингаляция водного аэрозоля и воздействие тепла.

Показаниями к назначению противокашлевых средств является частый сухой непродуктивный кашель при раздражении слизистой оболочки трахеи и бронхиального дерева:

- при остром хроническом фарингите, ларингите, бронхите, бронхиальной астме, пневмониях, туберкулезе легких, опухолях, инородных телах бронхов;

- при приступе экстрабронхиального кашля в случаях сухого плеврита, нервном кашле;

- у больных с декомпенсацией сердечной деятельности;

- при подготовке к диагностическим процедурам (бронхографии и бронхоскопии).

Нельзя применять противокашлевые средства:

- при гиперсекреторном бронхите, при легочных кровотечениях, в течение 24-48 часов после ингаляционного наркоза, при бронхоспазме, бронхоэктатической болезни.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Это лекарства, облегчающие выделение мокроты из дыхательных путей. В дыхательных путях здорового человека образуется до 100 мл секрета в сутки, который обычно заглатывается. Состав секрета дыхательных путей определяется присутствием в них мукополисахаридов и мукополипептидов, связывающихся в полимерные цепи определенной третичной и четвертичной структуры с помощью дисульфидных мостиков.

При патологических состояниях состав секрета меняется. Секреция слизи может повышаться, протеины выходить из клеток слизистой оболочки бронхов, и, связываясь с гликопротеидами, образовывать более крупные полимеры. В результате слизь становится более мягкой и вязкой. Наряду с этим, при заболеваниях органов дыхания возможно снижение или полная потеря активности реснитчатого эпителия, в результате чего возникает опасность обтурации бронхов.

Лекарственные средства, облегчающие выделение и эвакуацию бронхиального секрета, делят на несколько групп:

1. Средства, стимулирующие отхаркивание: рефлекторного типа, резорбтивного действия.

2. Муколитические препараты: ферментные средства, производные аминокислот, мукорегуляторы.

К препаратам рефлекторного типа относятся препараты, получаемые из лекарственных растений ипекакуаны, термопсиса, истода, алтея, солодки, синюхи, первоцвета весеннего и других. Действующими началами являются алкалоиды и сапонины, содержащиеся в отварах, настойках, экстрактах из названных растений, предназначенные для внутреннего применения.

При введении внутрь, оказывают раздражающее действие на рецепторы желудка и рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, улучшая реологические свойства мокроты (снижают ее вязкость), а также повышают активность мерцательного эпителия, стимулируют перистальтические сокращения гладкой мускулатуры бронхов, облегчая выделение мокроты. Что же такое сапонины? Название происходит от латинского saponis - мыло. Сапонины - мылоподобные вещества, растительные гликозиды, растворимые в воде с образованием коллоидов, обладающих способностью снижать поверхностное натяжение и образовывать пену. Сапонины являются ценным источником лекарственных средств и обладают высокой биологической активностью, однако, являются гемолитическими ядами. При введении внутрь в небольших количествах оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки, а в высоких концентрациях - вызывают рвоту, понос, кровоизлияние в слизистых ЖКТ. Поэтому препараты, содержащие сапонины, назначают малыми дозами, но часто - каждые 3-4 часа.

Трава термопсис. Содержит ряд алкалоидов (термопсис, цитизин, термопсидин, пахикарпин, анаригин), сапонины, эфирные масла и др. Алкалоид цитизин стимулирует дыхательный центр, пахикарпин оказывает ганглиолитическое действие. В сумме действующие вещества этого растения оказывают отхаркивающее и рвотное (в больших дозах) действие. Разовая доза для взрослого от 0,01 до 0,05 г (сухой травы) в виде настоя по столовой ложке 4-6 раз в день после еды.

Рефлекторным действием обладают комбинированные препараты: таблетки “Мукалтин”, представленные сухой смесью полисахаридов травы алтея, жидкий препарат “Пертуссин”, содержащий экстракты чабреца, тимиана, бромистый калий, сахарный сироп. В больших дозах, превышающих отхаркивающие в 10 и более раз, перечисленные средства вызывают тошноту и рвоту. В связи с наличием сапонинов, возможно раздражающее сильное действие на слизистые ЖКТ, проявляющееся в виде поноса, гастрита, жжения по ходу пищевода. Поэтому отхаркивающие средства рефлекторного действия - термопсис, корень истода, синюха лазоревая - противопоказаны при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, поражениях пищевода со склонностью к кровотечениям. Исключение представляет корень солодки или лакричный корень, который содержит ликуразид, глициризиновую кислоту, флавоноиды и др. Препараты из него применяются при язвенной болезни, гастритах.

Рвотные средства апоморфин и ликорин в малых дозах также способны оказывать отхаркивающее действие, однако этот эффект реализуется через стимуляцию триггерных зон рвотного центра в продолговатом мозге.

К средствам резорбтивного действия относят препараты, которые после приема внутрь выделяются бронхами, вызывают разжижение мокроты, стимулируют бронхиальную секрецию и облегчают отхаркивание. Йод-содержащие препараты способствуют расщеплению белков мокроты, активизируя лейкоцитарные протеазы.

Калия йодид. Выделяется после адсорбции в ЖКТ через слизистые оболочки дыхательных путей. Йод вызывает гиперемию и увеличение секреции бронхиальных желез, разжижает слизь, нормализует тонус мышц бронхов - способствует удалению секрета. Через 20-30 минут после приема препарата обнаруживается йод в секрете, полученном при бронхоскопии, 80% йода выводится почками. Применяют в виде 3% раствора (взрослые) 5-6 раз в день по столовой ложке в течение 5-7 дней. Побочное действие проявляется в признаках йодизма (слезотечение, насморк, ощущение заложенности носа).

Йодид натрия. Применяют по тем же показаниям, что и йодид калия, однако используют 10% раствор, который вводят внутривенно по специальным схемам. Этот препарат переносится больными лучше, кумуляция побочных эффектов не наблюдается.

Аммония хлорид. После приема внутрь частично выделяется слизистой бронхов в виде углекислого аммония (NH₄)₂СО₃, который, создавая щелочную среду, усиливает секрецию бронхиальных желез и разжижает мокроту. В больших дозах к местному действию может присоединиться рефлекторное возбуждение рвотного центра со слизистой оболочки желудка.

Эфирные масла (анисовое, чабреца, эвкалипта, тимиана и др.)

Они обладают отхаркивающим эффектом в связи с местным действием на слизистую оболочку дыхательных путей. Выделяясь слизистой оболочкой бронхов, они оказывают бронхолитический эффект, разжижающий мокроту и антисептический эффект. Терпентинное, эвкалиптовое и тимоловое масла действуют в малых дозах, как при ингаляции, так и при приеме внутрь.

Муколитические препараты действуют разжижая мокроту и влияя на ее физико-химические свойства. Механизм действия отдельных представителей различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью при разных видах мокроты.

Протеолитические ферменты уменьшают как вязкость, так и эластичность бронхиального секрета.

Трипсин и химотрипсин. Разрывают пептидные связи белка геля мокроты. Их эффективность более выражена, когда исходная вязкость и эластичность секрета высокая. Используются препараты ингаляционным и путем заливок в трахеи и бронхи.

Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза. Вызывают расщепление волокон нуклеиновых кислот и более эффективны при гнойной мокроте. Ферментные препараты оказывают также противоотечное и противовоспалительное действие, применяются в виде аэрозолей из расчета 1 мл раствора в течение 10-15 минут.

Отрицательным свойством протеолитических ферментов является относительно большая частота нежелательных реакций на их применение: бронхоспазм, аллергические реакции, легочные кровотечения. Это снижает их терапевтическую ценность и требует осторожности при использовании.

Ацетилцистеин. Производное аминокислоты - цистеин - содержит восстановительные сульфгидрильные группы (- SH), которые являясь донорами метаболически активного протона способствуют разрыву дисульфидных мостиков макромолекул мукополипротеинов, тем самым снижая вязкость мокроты. Помимо этого ацетилцистеин обладает противовоспалительным действием. Его можно использовать в виде ингаляций 20% раствора и внутримышечно в виде 10% р-ра. Муколитический эффект мощный и быстрый. Эффективен при заболеваниях легких с синдромом гиперсекреции и нарушением проходимости бронхов вязким секретом. Обладает неприятным запахом.

Новую генерацию муколитических препаратов составляют так называемые мукорегуляторы. Препараты этой группы влияют не только на секрет, но и на синтез гликопротеидов эпителием, способны повышать содержание сурфоктанта в легких.

Бромгексин (бисольван). Производное алкалоида визицина. Вызывает деполимеризацию мукополисахаридных фибрилл, регенерацию ресничных клеток эпителия, стимуляцию выработки сурфоктанта. Оказывает секретомоторное и секретолитическое действие. Хорошо всасывается в ЖКТ, накапливается в жировой ткани, легких, печени, почках. Вязкость мокроты снижается в 2-5 раз по сравнению с исходным уровнем, выпускается в драже по 4 мг и таблетках по 8 мг. Действие начинает проявляться через 24-48 часов, а лечение может длиться от 4 дней до 4 недель. Суточная доза 24 мг (8 мг ´ 3 раза в день).

Амброксол (ласольван). Метаболит бромгексина - оказывает более выраженное действие на эпителий дыхательных путей. Увеличивает содержание сурфоктанта в легких, стимулирует секрецию гликопротеидов трахеобронхиальными железами, увеличивает частоту мерцания эпителия и скорость транспорта слизи. Подавляет кашлевой рефлекс. Быстро всасывается в ЖКТ. Действие начинается через 30 минут и продолжается 6-12 часов. Таблетки по 30 мг.

Ласольван-ретард. Капсулы с замедленным рассасыванием, содержащие 75 мг амброксола. Эта форма препарата обеспечивает поддержание равномерной его концентрации в крови на протяжении 24 часов. Применяется однократно в сутки, хорошо переносится больными.

Гидрокарбонат натрия (NaHCO₃). При ингаляциях в виде раствора (1-2%) тоже оказывает слабое разжижающее действие на мокроту вследствие повышения рН бронхиального секрета. Помимо этого существует множество комбинаций препаратов, в состав которых входят противокашлевые, отхаркивающие, муколитические, бронхолитические и седативные средства.

Аскорил – сироп от кашля. Комбинация действующих веществ, содержащихся в препарате, оказывает действие на все звенья патологической цепи, позволяет получить быстрый терапевтический эффект, а невысокая концентрация этих компонентов снижает риск возникновения побочных реакций. Состав: каждые 10 мл сиропа содержат сальбутамола сульфат 2 мг, бромгексина гидрохлорид 4мг; гвайфенезин 100 мг (отхаркивающее средство, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты); ментол 1мг (оказывает смягчающее действие на воспалительную слизистую оболочку верхних дыхательных путей).

Применяется в составе комбинированной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания. Режим дозирования: взрослым по 10мл (2 чайные ложки) 3 раза в сутки), детям от 3 до 12 лет по 5-10мл (1-2 чайные ложки) 3 раза в сутки.

Показания к применению отхаркивающих средств: воспалительные заболевания дыхательных путей и легких, сопровождающиеся сухим кашлем и вязкой, трудно отделяемой мокротой (бронхит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.). Действие отхаркивающих средств хорошо усиливается обильным питьем. При инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей и легких необходима комбинация отхаркивающих средств с сульфаниламидами и антибиотиками. При обструктивных заболеваниях легких сочетают с бронхолитическими средствами.

 

Введение в схемы лечения обструктивной болезни легких препаратов, содержащих янтарную кислоту (инъекционных или таблетированных), усиливает действие базисных средств, что выражается в уменьшении кашля, хрипов, одышки, частоты приступов удушья. Механизм потенцирования митохондриальных субстратов связывают регуляцией функций эпителия и мышечных элементов бронхиол.

Общее противопоказание к применению отхаркивающих средств является открытая форма туберкулеза легких, другие заболевания со склонностью к легочным кровотечениям.

ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (БРОНХОСПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ, ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ, ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕЧСКИЕ).

Эта группа препаратов более динамична, чем две предыдущие. Работы по поиску и производству лекарств для лечения бронхиальной астмы интенсивно ведутся во многих странах. Список этих препаратов постоянно пополняется все более совершенными средствами, с высокой избирательностью действия и минимальными побочными эффектами.

Бронхиальная проводимость может ухудшиться вследствие: бронхоспазма, усиленного выделения бронхиального секрета, воспалительного отека стенок бронхов с экссудацией жидкости в их просвет. Более чем в 70% случаев причиной ухудшения проходимости бронхов является бронхиальная астма.

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит повышенная реактивность бронхов из-за воспалительной инфильтрации. В составе воспалительного инфильтрата преобладают эозинофилы, в больших количествах туда входят тучные клетки, базофилы.

Современные лекарства применяют для лечения бронхиальной астмы со следующей целью:

1. Снизить тонус бронхов (адреномиметики, холиноблокаторы, производные ксантина).

2. Предупредить выброс медиаторов воспаления, уменьшить интенсивность воспаления и отечность бронхов (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриенов).

При фармакотерапии бронхиальной астмы учитывают ее этиологию, тяжесть течения. Лечение всегда индивидуальное и ступенчатое.

Тонус бронхов регулируется соотношением эндогенных факторов дилатации и констрикции через цАМФ и цГМФ.

К эндогенным факторам дилатации относятся циркулирующие катехоламины, простагландины Е₁,Е_2,I₁. Среди эндогенных факторов констрикции - ацетилхолин, гистамин, серотонин, простагландин F_2a.

Блокада холинорецепторов в бронхах оказывает бронхоспазмолитическое действие, стимуляция В₂-адренорецепторов вызывает расширение бронхов, уменьшает содержание Са⁺⁺ в мышечных элементах, снижает проницаемость клеток для медиаторов воспаления.

Современная классификация противоастматических средств исходит из механизмов действия и точек приложения препаратов:

1. Стимуляторы адренергических рецепторов.

2. М-холиноблокаторы

3. Ингибиторы фосфодиастеразы (производные ксантина).

4. Антиаллергические препараты (стабилизаторы мембран тучных клеток).

5.Противовоспалительные (глюкокортикоиды и антагонисты лейкотриенов).

 

При лечении обструктивных заболеваний легких наиболее эффективен ингаляционный путь введения препаратов. Преимущества его очевидны: местное применение, высокая эффективность при небольших дозах, отсутствие системного действия, отсутствие первичного прохождения через печень и связанной с этим инактивацией средств, возможность быстрого получения эффекта.

Адреномиметические средства

Среди стимуляторов адренергических рецепторов высокой бронхорасширяющей активностью обладают:

- a₁b-адреномиметики (адреналин, эфедрин),

- b₁b₂-адреномиметики (изадрин),

- b₂-селективные адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, фенотерол).

Все эти препараты реализуют свое бронхолитическое действие через стимуляцию b₂-адренорецепторов и активизацию аденилатциклазы. Помимо этого им присущи такие эффекты как: уменьшение выброса лизосомальных ферментов нейтрофилов, снижение проницаемости сосудов, угнетение дегрануляции базофилов и тучных клеток, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Неселективные адреномиметики - адреналин, эфедрин, изадрин и другие - используют сейчас очень редко и считают устаревшими препаратами, так как они в больших дозах оказывают кардиотоксическое действие и могут быть причиной внезапной смерти. В терапевтических дозах, из-за влияния на b₁-адренорецепторы, они вызывают серьезные побочные эффекты: беспокойство, тремор, головную боль, тахикардию, аритмию.

Наиболее мощными и эффективными симпатомиметическими противоастматическими препаратами признаны селективные b₂-адреномиметики. Среди них различают:

1. Короткодействующие (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) в течение 4-6 часов;

2. Длительно действующие (сальметерол, формотерол) более 12 часов;

3. Обладающие частичной селективностью (орципреналина сульфат).

В терапевтическом диапазоне доз они лишены выраженных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Предпочтительный путь введения - ингаляционный.

Сальбутамол (вентолин, альбутерол). Селективный b₂-адреностимулятор, используемый для профилактики и купирования приступов бронхоспазма. При ингаляционном пути (1-2 вдоха) введения эффект начинается немедленно, достигает максимума на 5-10й минуте и длится в среднем 4-6 часов. Повторные ингаляции проводят не более 6 раз в сутки. При приеме внутрь действие начинается через 15-20 минут, достигает максимума через 1 час и длится 4-6 часов. Препарат в терапевтических дозах при правильном использовании не вызывает побочных эффектов. Форма выпуска: в таблетках по 0,002 и 0,004; в виде аэрозольного ингалятора, содержащего 200 доз по 0,1 мг.

Тербуталин (бриканил). По свойствам близок к сальбутамолу, но при подкожном введении 0,25 мг кардиальным эффектам приближается к адреналину.

Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,02, сироп, дозированный аэрозоль (400 доз по 0,75 мг), по 0,05% 1 мл в ампулах для подкожного, внутримышечного и внутривенного введений.

Орципреналин (алупент, астмопент). По структуре близок к изадрину, но утяжеленная молекула обеспечивает ему более продолжительное действие и селективность к b₂-адренорецепторам. За счет этого выраженность побочных кардиоваскулярных эффектов у этого препарата уменьшена по сравнению с адреналином, эфедрином, изадрином, особенно при ингаляционном пути введения.

Формы выпуска: таблетки по 0,01 и 0,02, сироп, дозированный аэрозоль (400 доз по 0,75 мг), по 1 мл 0,05% раствора в ампулах для подкожного, внутримышечного и внутривенного введения.

Фенотерол (беротек). Обладает высоким сродством с b₂-адренорецепторами бронхов. Способен купировать приступы бронхиальной астмы от легких до тяжелых за 3-10 минут. Для профилактики удушья достаточно 1-2 доз 2-3 раза в день. Эффект длится 7-8 часов.

Форма выпуска: аэрозоль 300 доз по 0,2 мг.

Пролонгированные селективные b₂-адреномиметики сохраняют свою эффективность от 10 до 14 часов, поэтому их можно назначать 2 раза в сутки и предупреждать приступы удушья в ночное время.

Сальметерол. Аэрозоль пролонгированного сальбутамола по 25 и 50 мкг на дозу. Назначают 2 раза в сутки. Может применяться длительно.

Вольмакс. Пролонгированная форма сальбутамола для приема внутрь в виде таблеток по 0,004 и 0,008 г. Назначают 2 раза в сутки.

Пролонгированные b₂-адреномиметики не могут купировать приступы удушья из-за слишком медленного нарастания эффекта. Их основная ценность - профилактика приступов бронхоспазма, особенно в ночное и утреннее время.

Холиноблокирующие средства

Антихолинэргические средства также применяются при лечении бронхиальной астмы, но их эффект гораздо слабее, чем у адреномиметиков. Их использование уместно, если бронхиальная астма сочетается с такими заболеваниями, как язва желудка и 12-пертной кишки, брадикардия и т.д. Из-за большого числа побочных эффектов (сухость во рту, тахикардия, нарушение зрения, атония кишечника и др.) применение атропина и подобных ему препаратов ограничено.

Ипратропиума бромид (атровент). Наиболее важен в этой группе. Он является производным атропина, мало растворимым в липидах и поэтому плохо всасывается через мембрану. Оказывает сильный местный эффект с минимальным системным действием. Это - полезное свойство препарата, обеспечивающие ему минимальные побочные эффекты при ингаляционном применении. Однако, надо учитывать особенности его фармакокинетики. Бронхорасширяющий эффект ипратропиума развивается медленно, достигает максимума через 1,5-2 часа и сохраняется в течение 7-8 часов. Из-за медленного наступления эффекта и пролонгированного действия его применяют как профилактическое средство, а не для купирования приступа. Выпускается в виде дозированного аэрозоля по 20 мкг в дозе (300 доз на 15 мл).

Ипратропиум потенцирует действие b₂-адреномиметиков. На этом основано действие аэрозольного препарата беродуала - комбинации фенотерола (b₂-адреномиметика) и ипратропиума (М-холиноблокатора). Бронхолитический эффект наступает быстро (через 3-7 минут) и длится достаточно долго (до 8 часов).

Имеется отечественный препарат Тровентол с похожими свойствами. Выпускается в аэрозоле (по 40 мкг)доза во флаконах по 15 мл).

Тиотропиум бромид- представитель новой генерации холиноблокаторов. Продолжительность действия достигает 48 часов после вдыхания дозы 36мкг. Рекомендуемый режим 18мкг 1 раз в сутки. Лечение длительное.

 

Ингибиторы фосфодиэстеразы (производные ксантина)

Фармакодинамика ингибиторов фосфодиэстеразы при лечении бронхиальной астмы состоит в следующем: блокада аденозиновых рецепторов бронхов, угнетение фосфодиэстеразы цАМФ, ведущем к накоплению цАМФ, стимуляции сокращения диафрагмы и межреберных мышц и увеличении вентиляции легких, уменьшение высвобождения гистамина и простагландинов из тучных клеток, стимуляция дыхательного центра и увеличение оксигенации крови, сосудорасширяющий эффект, диуретическое действие.

К этой группе относятся препараты эуфиллин, теофиллин. Лечебный эффект наблюдается при узком диапазоне концентрации препарата в крови - 15-18 мкг/мл. При меньших концентрациях - эффект отсутствует, при повышении - начинается токсическое действие: тошнота, рвота, тахикардия, возрастает потребность миокарда в кислороде, судороги. Поэтому дозы препаратов подбираются индивидуально и должны строго соблюдаться. Особенно вероятно побочное действие в детском и пожилом возрасте; при заболеваниях печени, сердечной недостаточности.

Препараты этой группы вводят внутривенно (в экстренных ситуациях), внутрь и ректально. Подкожное и внутримышечное действие болезненное, эффективность низкая. Они быстро выводятся из организма и их необходимо принимать 4 раза в сутки.

Эуфиллин - форма выпуска: таблетки по 0,015 г, 2,4% раствор в ампулах по 10 мл для внутривенного введения.

Теофиллин - форма выпуска: таблетки и свечи по 0,2 г.

В настоящее время имеются пролонгированные препараты теофиллина. Их преимущества - сокращение кратности приемов до 1-2 раз в сутки, более точное дозирование, стабильное терапевтическое действие, профилактика приступов удушья, в ответ на физическую нагрузку в ночное и утреннее время.

К пролонгированным препаратам относятся: теодур, вентакс, ретафил, эуфилонг, теопэк. Они применяются длительно. Дозы подбирают индивидуально. Производные ксантина потенцируют действие b₂-адреномиметиков, глюкокортикоидов и хорошо комбинируются с ними. Это свойство используется при комплексной фармакотерапии бронхиальной астмы.

Антиаллергические и противовоспалительные средства

К средствам, влияющим на звенья патогенеза бронхиальной астмы, относятся:

- стабилизаторы клетчатых мембран (кромогликат натрия, недокромил);

- глюкокортикоиды (беклометазона пропионат, будесонид, триамцинолон, флутиказон);

- антагонисты лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст)

Стабилизаторы мембран тучных клеток не обладают собственным бронхолитическим действием, но предотвращают бронхоспазм за счет угнетения активности фосфодиэстеразы в тучных клетках и накопления в них цАМФ.

Накопление цАМФ ведет к стабилизации мембран тучных клеток и блокаде поступления в них кальция.

В итоге становится невозможным высвобождение гистамина, лейкотриенов и других веществ -бронхоконстрикторов.

Стабилизаторы мембран эффективны в качестве профилактического средства при аллергической астме и астме гиперреактивного типа. Они не помогают при хронических обструктивных заболеваниях и при острых приступах. Эффект наступает не сразу, а развивается постепенно “с разбегом” в течение 3-4 недель.

Кромолин-натрий (интал, кромогликат натрия, ломудал)

Обладая противовоспалительным действием, препарат препятствует клеточной инфильтрации стенки бронхов и развитию замедленной аллергической реакции. Он не токсичен и может применятся годами. нежелательные реакции возможны в виде сухости и кашля при ингаляции порошка в связи с легким раздражением слизистой. Кромолин-натрия выпускают в виде порошка в капсулах для ингаляций по 20 мг. Ингалирование осуществляют 4-6 раз в сутки с помощью специального ингалятора - спинхалера. Для опорожнения капсулы нужны 2-4 энергичных вдоха, поэтому препарат применяют у пациентов старше 4-5 лет. Продолжительность эффекта около 5 часов.

Более современный препарат - недокромил натрия (тайлед) подобен кромолину, но обладает большей продолжительностью действия.

Глюкокортикоиды (ГК) принадлежат к числу наиболее эффективных противоастматических средств. Механизм их действия сложный. При лечении бронхиальной астмы на первом плане следующие эффекты:

- противовоспалительное действие - снижение высвобождения медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов), уменьшение отечности слизистой оболочки дыхательных путей;

- стабилизация мембран тучных клеток (иммуносупрессивное действие);

- увеличение чувствительности b₂-адренорецепторов к агонистам (пермиссивной действие).

ГК не обладают бронхолитическим действием. Их могут назначать ингаляционно (для профилактики приступов удушья при умеренно тяжелом течении бронхиальной астмы), внутрь или в/в на короткое время в больших дозах (при обострении и тяжелом течении заболевания, при астматическом статусе).

При использовании ГК в ингаляциях их системное действие сведено к минимуму в силу низкой биодоступности малых доз, а местный противоастматический эффект - устойчив и продолжителен. В терапевтических дозах ГК - ингаляции даже при длительном применении не вызывают клинически значимых побочных реакций и в настоящее время играют важную роль в лечении средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астмы.

В/в введение ГК (в больших дозах - до 1000 мг по преднизолону) показано при астматическом статусе или его угрозе. Действие гормонов проявляется не сразу, а только через 1-2 часа. Это следует иметь в виду и проводить другие мероприятия, облегчающие состояние больного (оксигенотерапия, муколитики, регидратация и др.). Сроки такого лечения ограничиваются несколькими днями. Прием внутрь ГК показан при тяжелом течении заболевания и требует повышенных доз препаратов. Биодоступность ГК при попадании в ЖКТ велика и их биотрансформация в печени весьма интенсивна. Наряду с высокой эффективностью ГК при пероральном введении резко возрастает вероятность проявления побочных эффектов, некоторые из них необратимы даже после отмены препаратов (помечены звездочкой):

артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, кушингоидизм, остеопороз*, язва желудка, катаракта*, задержка роста*, миопатия.

 

Основные ГК, применяемые при лечении бронхиальной астмы

Преднизолон - относится к стероидам средней продолжительности действия (Т_1/2 12-36 часов). При в/в введении быстро метаболизируется, поэтому одна таблетка преднизолона (5 мг) по активности эквивалентна 25-30 мг преднизолона в растворе. Форма выпуска: таблетки по 0,005 и ампулы по 0,025 мг лиофилизированного порошка преднизолона гемисукцината с растворителем (ампулы 5 мл воды для инъекций).

Триамцинолон (азмакорт) - стероид средней продолжительности действия, оказывает мощное противоастматическое действие, но способствует развитию миопатии, психопатии, особенно у детей. Выпускается в таблетках по 0,004, аэрозоле - 100 мкг/доза.

Беклометазона дипропионат - высокоактивный стероид при местном применении с низким системным действием. Применяется в виде дозированного аэрозоля (бекотид, бекломет, альдецин). Суточная терапевтическая доза в среднем составляет 200-800 мкг на 2-4 ингаляции. Препарат используется с профилактической целью, длительно. Для купирования выраженного бронхоспазма он не пригоден.

Будесонид (пульмикорт) - обладает высоким сродством к стероидным рецепторам. Является пролонгированным ГК. Селективно влияет на дыхательные пути, оказывая мощное противовоспалительное и противоаллергическое действие.

При ингаляционном пути введения не дает системных побочных эффектов. Может применяться длительно. Используется в виде капсул для ингаляций по 200 м кг 2 раза в день. При тяжелом течении астмы суточная доза может быть повышена до 1600 мкг.

Антагонисты лейкотриенов

Лейкотриены продуцируются тучными клетками, альвеолярными макрофагами из арахидоновой кислоты. По силе констрикторного действия на бронхи лейкотриены в 1000 раз превосходят гистамин. Наиболее агрессивны в этом отношении лейкотриены С₄,Д₄,Е₄, которые повышают проницаемость капилляров, стимулируют секрецию слизи, ускоряют миграцию эозинофилов в слизистую бронхов. Таким образом, лейкотриены провоцируют спазм, обструкцию и воспаление.

Антагонисты лейкотриенов - зафирлукаст (табл. 0,02г 2 раза в сутки), монтелукаст (табл. по0,01г на ночь). Эффект развивается в период от нескольких дней до нескольких недель. Лечение длительное. На фоне лечения антагонистами лейкотриенов течение астмы облегчается, уменьшается потребность в глюкокортикоидах, b₂-адреномиметиках. Высокая безопасность лечения открывает широкие возможности для применения этой группы в педиатрической практике, в гериатрии.

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА

Опыт 1. Обнаружение сапонинов.

В одну пробирку наливают 3 мл настоя травы термопсиса, в другую – отвар корня истода. Взбалтывают. Отмечают степень пенообразования и объясняют причину.

Результаты.

Выводы.

Практические рекомендации.

Решите фармакологические задачи.

1. Какие эффекты вызывают секретомоторные средства рефлекторного типа в различных дозах? Почему опасно превышение доз, в которых препараты оказывают отхаркивающее действие?

 

2.В чем сходство и различие в фармакодинамике и фармакокинетике бронхолитиков – адреномиметиков и диметилксантинов?

 

3.В связи с изнурительным кашлем больному назначено противокашлевое средство в таблетках. Больной разжевал таблетку и проглотил. Спустя некоторое время кашель заметно уменьшился, однако больной почувствовал «онемение» во рту. Какой препарат принимал больной, его механизм действия. Как правильно принимать препарат? Почему?

 

 

4.Больному бронхиальной астмой в сочетании с сердечной недостаточностью было назначено бронхолитическое средство в таблетках. Через три дня у него появилась бессонница, тремор, головная боль, тошнота, рвота с кровью, диарея. Какое средство было назначено? В чем причина осложнений? Как их устранить?

 

 

5.При длительном применении β2- адреномиметиков может развиться отек слизистой оболочки бронхов с уменьшением их просвета. Каков механизм этого осложнения? Какой адреномиметик не вызывает отека слизистой оболочки бронхов?

 

Назовите препараты

1. Противокашлевое средство – алкалоид опия

2. Противокашлевое средство центрального действия, не вызывающее лекарственной зависимости

3. Противокашлевое средство периферического действия

4. Адреномиметик для купирования приступов бронхиальной астмы

5. Бронхолитическое средство из группы М-холиноблокаторов

6. Бронхолитическое средство миотропного действия

7. Дегидратирующе средство при отеке легких

8. Ганглиоблокатор при отеке легких

9. Стимулятор синтеза сурфоктанта

10. Ингаляционный кортикостероид, применяемый при бронхиальной астме

11. Препарат с антилейкотриеновым механизмом действия

 

Выписать рецепты:

1. Глауцин 2. Либексин 3. Настой травы термопсиса 4. Бромгексин

5. Сальбутамол (аэрозоль) 6. Теопек 7. Интал 8. Бекломет аэрозоль.

 

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Стимуляторы дыхания. Классификация. Механизм стимулирующего действия. Фармакологическая характеристика отдельных препаратов (цититон, лобелин, кордиамин, кофеин).

2. Противокашлевые средства. Классификация. Механизм стимулирующего действия. Фармакологическая характеристика отдельных препаратов (кодеин, глауцина гидрохлорид, тусупрекс, либексин). Показания для назначения, возможные побочные эффекты и их предупреждение.

3. Отхаркивающие средства. Механизм действия. Характеристика отдельных препаратов, особенности применения (препараты ипекакуаны и термопсиса, калия йодид, препараты протеолитических ферментов. Понятие о муколизисе.

4. Лекарственные препараты, применяемые при бронхоспазме. Классификация. Механизмы бронхолитического действия.

5. Средства, стимулирующие β2-адренорецепторы. Характеристика отдельных препаратов. Показания для назначения, возможные побочные эффекты и их предупреждение.

6. М-холиноблокаторы в терапии бронхоспастических состояний. Характеристика отдельных препаратов. Возможные побочные эффекты и их предупреждение.

7. Лекарственные препараты, обладающие противовоспалительной и противоаллергической активностью, применяемые при лечении обструктивных заболеваний бронхов. Характеристика и особенности отдельных препаратов.