НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ БЕЗ ДВОЕНИЯ
Если нарушение движений глаз не сопровождается двоением, то это предполагает супрануклеарный характер поражения, то есть взоровые нарушения. При клиническом осмотре обнаруживается паралич только содружественных движениях глаз, в обоих глазах выявляется одинаковый дефицит движений, глазные яблоки остаются параллельными с сохранением направления взора. Если же имеется косоглазие без двоения, то присутствует одно из двух других нарушений: содружественное косоглазие или межъядерная офтальмоплегия. Рассмотрим последовательно эти три ситуации.
A. СОДРУЖЕСТВЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ.
Содружественные параличи (нарушения движений глаз без расхождения по оси) всегда вызываются повреждением супранук-леарных центров.
I. Парез (паралич) взора в сторону.
1. Поражение стволового центра взора (инсульт, опухоли, рассеянный склероз, интоксикации).
2. Поражение лобного коркового центра взора в поле 8, пациент «смотрит на очаг» (инсульты, опухоли, атрофические процессы, травма).
II. Парез (паралич) взора вверх (также как и вниз) отли-
чается от периферического паралича наружных глазных мышц
наличием феномена Белла, феномена «кукольных глаз».
1. Опухоль ствола мозга.
2. Несообщающаяся гидроцефалия.
3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич.
4. Болезнь Уипла (Whipple).
5. Болезнь Вильсона-Коновалова.
6. Хорея Гентингтона.
7. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефало-патия при злокачественных новообразованиях.
B. ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ВЗОРА:
1. Окулярная дисметрия (глаза осциллируют на фиксированном объекте, что наблюдается при заболеваниях мозжечка).
2. Врождённая окулярная апраксия (синдром Когана)
3. Окулогирные кризы
4. Психогенные девиации взора
C. СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ
D. МЕЖЪЯДЕРНАЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ (сосудистое
поражение ствола мозга, рассеянный склероз, опухоль, редко —
другие причины)
А. СОДРУЖЕСТВЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ.
I. Паралич взора в сторону.
Нарушения движений глаз без расхождения по оси известны как содружественные параличи. Они всегда вызываются повреждением супрануклеарных центров взора в стволе мозга или коре. Нистагм при парезе взора часто сопровождается другими расстройствами. Дифференциация от прогрессирующей глазной мышечной дистрофии (медленно прогрессирующее заболевание, часто сопровождается птозом, нарушениями функции мышц глотки) с полным параличом всех движений глаз в параллельных осях, редко является трудной. Причинами содружественных параличей могут быть:
1. Поражения стволового центра взора («nucleus para-abdu-
cens») в каудальной части моста. Поражение этого участка приво-
дит к невозможности смотреть на пораженную сторону.
Причины: сосудистые (часто у пожилых пациентов, внезапное начало, всегда сопровождается другими нарушениями), опухоли, рассеянный склероз, интоксикации (например, карбамазепином).
2. Поражение лобного коркового центра взора в поле 8. При его
ирритации отмечается отклонение глаз и головы к противоположной
стороне, которое иногда переходит в эпилептический адверсивный
приступ. Повреждение этой области приводит к отклонению взора и
головы к стороне поражения, поскольку преобладает активность про-
тивоположного поля 8 (содружественное отклонение); «пациент смо-
трит на очаг». Через несколько дней после появления поражения па-
циент способен смотреть прямо вперед, но ещё имеется беспокойст-
во глазных яблок при попытке смотреть в противоположную сторо-
ну. Со временем восстанавливается даже эта функция. Но остается
нистагм, наблюдавшийся при парезе взора, с быстрым компонентом
к противоположной стороне. Сохраняются следящие движения глаз.
Причины поражения лобного центра взора включают инсульты, опухоли (часто сопровождаются симптомами раздражения, иногда психическими нарушениями лобного типа); атрофические
процессы (у пожилых пациентов, сопровождается деменцией и другими кортикальными нарушениями, в частности, нейропсихо-логическими); травма (указание в анамнезе, иногда наружные повреждения, переломы черепа, субъективные симптомы сотрясения мозга, кровь в спинномозговой жидкости, редко другие неврологические нарушения).
* Двусторонний паралич горизонтального взора (редкий неврологический феномен) описан при рассеянном склерозе, инфаркте варолиева моста, кровоизлиянии в области моста, метастазах, абсцессе мозжечка и в качестве врождённого нарушения.
П. Парез (паралич) взора вверх (также как и вниз)
Парез взора вверх (синдром Парино, когда сопровождается нарушением конвергенции), также как и вниз указывает на поражение в области покрышки ростральных отделов среднего мозга. Однако надо отметить, что у многих пациентов, особенно пожилых, в тяжелом состоянии или ступоре отмечается беспокойство глазных яблок при взгляде вверх. Истинный паралич вертикального взора может быть распознан (и дифференцирован от периферического паралича наружных глазных мышц) по наличию следующих признаков:
Феномен Белла. Экзаменатор пассивно поднимает верхнее веко, когда пациент пытается с силой закрыть глаза; выявляется рефлекторная ротация глазного яблока вверх. Феномен «кукольных глаз». Когда пациент фиксирует взгляд на объекте, расположенном непосредственно перед глазами, экзаменатор сгибает голову пациента вперед. При этом взор пациента остается фиксированном на объекте благодаря ротации взора вверх (несмотря на парез произвольного взора вверх).
Причинами прогрессирующей вертикальной офтальмоплегии могут быть:
1. Опухоль ствола мозга (частая причина, проявляется и другими глазодвигательными нарушениями, параличом конвергенции, другими неврологическими расстройствами, в том числе симптомами поражения среднего мозга, головной болью, проявлениями повышенного внутричерепного давления, при пинеаломе также преждевременным половым созреванием).
2. Несообщающаяся гидроцефалия (отмечаются симптомы повышенного внутричерепного давления, у детей увеличение размеров головы).
3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич, синдром
Стила-Ричардсона-Ольшевского (наблюдается у пожилых пациентов, сопровождается акинетическим паркинсоничес-ким синдромом, деменцией, редко тотальной наружной офтальмоплегией).
4. Болезнь Уипла (увеит, деменция, желудочно-кишечные расстройства).
5. Болезнь Вильсона — Коновалова.
6. Хорея Гентингтона.
7. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефало-патия при злокачественных заболеваниях.
B. ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ВЗОРА
Другие нарушения взора (которые частично проявляют себя как затруднения при чтении) также должны быть кратко упомянуты:
1. Окулярная дисметрия, при которой глаза осциллируют на фиксированном объекте. Это нарушение обнаруживается при заболеваниях мозжечка.
2. Врожденная окулярная апраксия или синдром Когана. Чтобы перевести взгляд на другой объект, пациент должен повернуть голову дальше, за фиксированный взглядом объект. Когда из положения с избыточным поворотом головы глаза вновь зафиксированы на объекте, голова поворачивается обратно до правильного направления. Этот процесс приводит к причудливым движениям головы (которые должны быть дифференцированы от тика), также к затруднениям при чтении и письме (необходимо дифференцировать от врожденной алексии).
3. Окулогирные кризы — непроизвольная девиация глаз в одну из сторон, или более часто вверх. Раньше наблюдались при постэнцефалитическом паркинсонизме, являясь ранним симптомом этого заболевания (указания в анамнезе на заболевание с высокой температурой, другими экстрапирамидными симптомами; что помогает дифференцировать от истерии). В настоящее время самая частая причина— ятрогенная (побочный эффект нейролептиков).
4. Психогенные девиации взора.
C. СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ
Содружественное косоглазие имеет следующие характеристики: Наблюдается с детского возраста.
Часто сопровождается снижением остроты зрения (амблиопия). При исследовании движений глаз отмечается косоглазие, один глаз не участвует в определенных направлениях движения.
При раздельном исследовании движений глаз, когда один глаз закрыт, движения другого глаза осуществляются в полном объеме.
Нефокусирующий глаз (закрытый экзаменатором) отклоняется к одной стороне (содружественное расходящееся или сходящееся косоглазие). Этот феномен может чередоваться в обоих глазах (содружественный альтернирующий страбизм; например, расходящийся), и может быть выявлен тестом с закрыванием глаза. Также косоглазие является следствием врожденного или рано приобретенного расстройства балансирования (равновесия) глазных мышц, обычно сопровождается снижением остроты зрения на один глаз, не имеет специфического неврологического значения.
D. МЕЖЪЯДЕРНАЯ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ.
Межъядерная офтальмоплегия вызывает нарушение глазных осей без двоения. Поражение медиальных продольных пучков между стволовым центром взора и ядрами глазодвигательного нерва прерывает импульсы для латерального взора, идущие от стволового центра и гомолатерального ядра отводящего нерва к орально расположенным ядрам третьего нерва, которое контролирует внутреннюю прямую мышцу противоположного глаза. Отведенный глаз легко двигается латерально. Приведенный глаз не пересекает среднюю линию. Однако, конвергенция сохранена с обеих сторон, поскольку импульсы, идущие к обоим глазам от рострально расположенного центра конвергенции (ядро Перлиа), дают возможность «паретич-ному» глазу двигаться вместе с «непаретичным» глазом.
• Полная межъядерная офтальмоплегия наблюдается редко, но у многих пациентов с частичной межъядерной офтальмоплегией заболевание манифестирует медленными саккадами только приведенного глаза.
Причиной межъядерной офтальмоплегии обычно является сосудистое поражение ствола мозга; рассеянный склероз или опухоль. Очень редко нарушение движений глаз с расхождением по оси без двоения является результатом других причин — например, как часть синдрома гигантоклеточного артериита.
Диагностические исследования при межъядерной офтальмоплегия
Общий и биохимический анализ крови, МРТ или КТ, вызванные потенциалы разных модальностей, исследование ликвора, глазного дна, консультация окулиста.
NB: Глобальным параличом взора называют неспособность произвольно перемещать взор в любом направлении (тотальная офтальмоплегия). Глобальный паралич взора в изолированном виде наблюдается редко; ему обычно сопутствуют симптомы вовлечения смежных структур.
Основные причины: окуломоторная апраксия; синдром Гийена-Барре; миастения; тиреоидная офтальмопатия (особенно при сочетании с миастенией); синдромы хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии; болезнь Вильсона-Коновалова; апоплексия гипофиза; ботулизм; столбняк; прогрессирующий супра-нуклеарный паралич; интоксикация антиконвульсантами; энцефалопатия Вернике; острые билатеральные повреждения в области варолиева моста или мезодиенцефалона, абеталипопротеинемия, ВИЧ-энцефалопатия, болезнь Альцгеймера, адренолейкодистро-фия, кортико-базальная дегенерация, болезнь Фара, болезнь Гоше, болезнь Ли, злокачественный нейролептический синдром, нейро-сифилис, паранепластический синдром, болезнь Уиппла
Для уточнения диагноза применяют МРТ; миастенические пробы; ЭМГ. Необходимо исключать ботулизм.
* См. также раздел «Нарушения взора».
НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ С ДВОЕНИЕМ
Наличие двоения у пациента с достаточной остротой зрения подразумевает вовлечение в патологический процесс глазных мышц или глазодвигательных нервов или их ядер. Отклонение глаз от нейтральной позиции (косоглазие) отмечается всегда, и может быть выявлено при непосредственном осмотре или с использованием приборов. Такой паралитический страбизм может возникать при следующих трех поражениях:
А. Поражение на мышечном уровне или механическое повреждение орбиты:
1. Окулярная форма мышечной дистрофии.
2. Синдром Кирнса-Сейра.
3. Острый окулярный миозит (псевдотумор).
4. Опухоли орбиты.
5. Гипертиреоз.
6. Синдром Брауна.
7. Miasthenia gravis.
8. Другие причины (травма орбиты, дистиреоидная орбитопатия).
B. Поражение глазодвигательных (одного или более) нервов:
1. Травма.
2. Компрессия опухолью (часто параселлярной) или аневризмой.
3. Артериовенозная фистула в кавернозном синусе.
4. Общее повышение внутричерепного давления (отводящий и глазодвигательный нервы.
5. После люмбальной пункции (отводящий нерв).
6. Инфекции и параинфекционные процессы.
7. Синдром Толосы-Ханта.
8. Менингиты.
9. Неопластическая и лейкемическая инфильтрация ме-нингеальных оболочек.
10. Краниальные полинейропатии (как часть синдрома Гийена-Барре, изолированные краниальные полинейропатии: синдром Фишера, идиопатическая краниальная полинейрорпати).
11. Сахарный диабет (микроваскулярная ишемия).
12. Офтальмоплегическая мигрень.
13.Рассеянный склероз.
14. Изолированное поражение отводящего нерва или глазодвигательного нерва идиопатического характера (полностью обратимое).
C. Поражение глазодвигательных ядер:
1. Сосудистые инсульты (ОНМК) в стволе мозга.
2. Опухоли ствола мозга, особенно глиомы и метастазы.
3. Травма с гематомой в области ствола мозга.
4. Сирингобульбия.
А. Поражение на мышечном уровне или механическое повреждение орбиты.
Такие процессы могут приводить к нарушению движений глаз. При медленном развитии процесса двоение не выявляется. Мышечное поражение может быть медленно прогрессирующим (окуломоторная дистрофия), быстро прогрессирующим (окулярный миозит), внезапным и интермиттирующим (синдром Броуна); оно может быть различной интенсивности и различной локализации (миастения).
1. Окулярная форма мышечной дистрофии прогрессирует
годами, всегда проявляется птозом, позднее вовлекается шея и
мышцы плечевого пояса (редко).
2. Синдром Кирнса-Сейра, который включает, помимо мед-
ленно прогрессирующей наружной офтальмоплегии, пигментную дегенерацию сетчатки, сердечные блокады, атаксию, глухоту и маленький рост.
3. Острый окулярный миозит, также называемый псевдотумором орбиты (быстро нарастает в течение дня, обычно двусторонний, отмечается периорбитальный отек, проптоз (экзофтальм), боль.
4. Опухоли орбиты. Поражение одностороннее, приводит к медленно нарастаю-щему проптозу (экзофтальму), ограничению движений глазного яблока, позднее — к нарушению зрачковой иннервации и вовлечению зрительного нерва (нарушению зрения).
5. Гипертиреоз проявляется экзофтальмом (при выраженном экзофтальме иногда наблюдается ограничение объёма движений глазного яблока с двоением), который может быть односторонним; положительным симптомом Грефе; другими соматическими симптомами гипертиреоидизма.
6. Синдром Брауна (Brown), который связан с механическим препятствием (фиброз и укорочение) сухожилий верхней косой мышцы (отмечаются внезапные, транзиторные, повторяющиеся симптомы, невозможность движений глаза вверх и кнутри, что приводит к двоению).
7. Miasthenia gravis (вовлечение глазных мышц с различной локализацией и интенсивностью, обычно с выраженным птозом, нарастание в течение дня, обычно вовлечение мышц лица и нарушение глотания).
8. Другие причины: травма орбиты с вовлечением мышц: дис-тиреоидная орбитопатия.
В. Поражение глазодвигательных (одного или более) нервов:
Симптомы зависят от того, какой нерв, поражается. Такие повреждения вызывают параличи, которые легко распознаются. При парезе глазодвигательного нерва помимо косоглазия может отмечаться легкий экзофтальм, вызванный гипотонией прямой мышцы при сохраненном тонусе косых мышц, которые способствуют выдвижению глазного яблока наружу.
Следующие причины могут приводить к поражению одного или более глазодвигательных нервов:
1. Травма (помогают данные анамнеза) иногда приводит к двусторонним орбиталь-ным гематомам или, в крайних случаях, разрыву глазодвигательного нерва.
2. Компрессия опухолью (или гигантской аневризмой), особенно параселлярной, вызывает медленно нарастающий парез глазодвигательных мышц и часто сопровождается вовлечением
зрительного нерва, а также первой ветви тройничного нерва.
Другие объемные поражения, такие как супраклиноидная или инфраклиноидная аневризмы сонной артерии (характерно всё указанное выше, медленно нарастающее вовлечение глазодвигательного нерва, боль и нарушение чувствительности в зоне первой ветви тройничного нерва, редко кальцификация аневризмы, которая видна на простом рентгеновском снимке черепа; позднее — острые субарахноидальные кровоизлияния).
3. Артериовенозная фистула в кавернозном синусе (следствие повторных травм) в итоге приводит к пульсирующему экзофтальму, синхронному с пульсом шуму, который всегда слышен, застою в конъюнктивальных венах и на глазном дне. При компрессии глазодвигательного нерва ранним симптомом является мидриаз, который часто появляется до паралича движений глаз.
4. Общее повышение внутричерепного давления (обычно первым вовлекается отводящий нерв, позднее глазодвигательный нерв).
5. После люмбальной пункции (после неё иногда отмечается картина поражения отводящего нерва, но со спонтанным восстановлением).
6. Инфекции и параинфекционные процессы (здесь также отмечается спонтанное восстановление).
7. Синдром Толосы-Ханта (и паратригеминальный синдром Редера) — очень болезненные состояния, проявляющиеся неполной наружной офтальмоплегией и иногда вовлечением первой ветви тройничного нерва; характерен спонтанный регресс в течение нескольких дней или недель; эффективна стероидная терапия; возможны рецидивы.
8. Менингиты (включают такие симптомы, как лихорадка, менингизм, общее недомогание, поражение других краниальных нервов; оно может быть двусторонним; ликворный синдром).
9. Неопластическая и лейкемическая инфильтрация ме-нингеальных оболочек — одна из известных причин поражения глазодвигательных нервов на основании мозга.
10. Краниальные полинейропатии как часть спинальных полирадикулопатий типа Гийена-Барре; изолированные краниальные полинейропатии: синдром Миллера Фишера (часто проявляется только двусторонней неполной наружной офтальмоплегией; также отмечается атаксия, арефлексия, паралич лицевых мышц, в спинномозговой жидкости белково-клеточная диссоциация), идиопатическая краниальная полинейропатия.
11. Сахарный диабет (нечастое осложнение диабета, отмечается даже при легкой его форме, обычно вовлекаются глазодвигательные и отводящие нервы, без зрачковых нарушений; этот син
дром сопровождается болью и заканчивается спонтанным выздоровлением в течение 3 месяцев. В основе — микроваскулярная ишемия нерва.
12. Офтальмоплегическая мигрень (редкое проявление ми-
грени; диагнозу помогают указания на мигрень в анамнезе, но
всегда необходимо исключать другие возможные причины).
13. Рассеянный склероз. Поражение глазодвигательных нервов часто является первым симптомом заболевания. Распознавание осуществляется на основе общепринятых критериев диагностики рассеянного склероза (См. раздел «Миелопатия хроническая»).
14. Идиопатическое и полностью обратимое изолированное поражение отводящего нерва (наиболее часто обнаруживается у детей) или глазодвигательного нерва.
15. Инфекционные заболевания, такие как дифтерия и интоксикация при ботулизме (отмечается паралич глотания и нарушение аккомодации).
См. также раздел «Поражение глазодвигательного нерва».
С. Поражение глазодвигательных ядер:
Поскольку глазодвигательные ядра располагаются в стволе мозга среди других структур, поражение этих ядер проявляется не только парезом наружных глазных мышц, но также другими симптомами, что позволяет отличать их от поражения соответствующих нервов:
Такие нарушения почти всегда сопровождаются другими симптомами поражения центральной нервной системы и обычно бывают двусторонними.
При ядерном глазодвигательном параличе различные мышцы, иннервируемые глазодвигательным нервом, редко демонстрируют одинаковую степень слабости. Птоз обычно появляется только после паралича наружных глазных мышц («занавес падает последним»). Внутренние глазные мышцы часто щадятся.
Межъядерная офтальмоплегия приводит к косоглазию при определенном направлении взора и диплопии при взгляде всторону.
Наиболее частыми причинами ядерных нарушений движений глаз являются:
1. ОНМК в стволе мозга (внезапное начало, сопровождаются другими стволовыми симптомами, преимущественно перекрестными симптомами и головокружением. Стволовые симптомы, обычно включающие ядерные глазодвигательные нарушения,
проявляются известными альтернирующими синдромами (см. раздел 5.2. «Неврологические синдромы повреждения мозгового ствола и альтернирующие синдромы»).
2. Опухоли, особенно стволовые глиомы и метастазы.
3. Черепно-мозговая травма с гематомой в области ствола мозга.
4. Сирингобульбия (не прогрессирует длительный период, отмечаются симптомы поражения по длиннику, диссоциированные расстройства чувствительности на лице).
NB: Двоение может также наблюдаться при некоторых других поражениях, таких как хроническая прогрессирующая офтальмоплегия (см. раздел 4.4.6.2.), токсическая офтальмоплегия при ботулизме или дифтерии, синдром Гийена-Барре, энцефалопатия Вернике, синдром Ламберта-Итона, миотоничес-кая дистрофия.
Наконец, диплопия описана при помутнении хрусталика, неправильной коррекции рефракции, болезнях роговицы.
NB: Монокулярное двоение
(двоение при взгляде одним глазом).
Интригующим для невролога всегда является монокулярная диплопия. Такое состояние чаще может быть либо психогенным, либо обусловленным нарушением рефракции в глазу (астигматизм, нарушение прозрачности роговицы или хрусталика, дистрофические изменения роговицы, изменения радужной оболочки, инородное тело в средах глаза, дефект сетчатой оболочки, киста в ней, дефектные контактные линзы).
Другие возможные причины (редкие): повреждения затылочной доли (эпилепсия, инсульт, мигрень, опухоль, травма), тоническая девиация взора (содружественная), нарушение связи между лобным полем взора и затылочной областью, палинопсия, монокулярная осциллопсия (нистагм, мокимия верхней косой мышцы, подёргивания века)
NB: Двоение в вертикальной плоскости.
Такая ситуация встречается нечасто. Её основные причины: перелом основания орбиты с вовлечением нижней прямой мышцы; тиреоидная орбитопатия с вовлечением нижней прямой мышцы, окулярная миастения, поражение третьего (глазодвигательного) краниального нерва, поражение четвёртого (блокового) краниального нерва, косая девиация (skew deviation), миастения.
Более редкие причины: псевдотумор орбиты; миозит глазодвигательных мышц; первичная опухоль орбиты; ущемление нижней прямой мышцы; нейропатия III нерва; аберранетная реиннерва-ция при повреждении III нерва; синдром Броуна (Brown) — фор
ма косоглазия, причиной которого является фиброз и укорочение сухожилия верхней косой мышцы глаза; двойной паралич элеватора; хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия; синдром Миллера Фишера; ботулизм; монокулярный супранукле-арный паралич взора; вертикальный нистагм (осциллопсия); мио-кимия верхней косой мышцы глаза; диссоциированная вертикальная девиация; энцефалопатия Вернике; вертикальный полуторный синдром; монокулярная вертикальная диплопия.
* См. также раздел «Острый паралич наружных глазодвигательных мышц».
ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО (Ш) НЕРВА (N. OCULOMOTORIUS)
Топическая диагностика поражения глазодвигательного нерва возможна на следующих пяти уровнях:
I. Ядерный комплекс глазодвигательного нерва и его корешок
в стволе головного мозга. П. Ствол нерва в субарахноидальном пространстве.
III. Кавернозный синус.
IV. Верхняя глазничная щель.
V. Глазница.
I. Одностороннее поражение на уровне ядерного комплекса или корешка III нерва в стволе головного мозга.
1. Поражение всего ядра III нерва:
2.Поражение отдельного ядра ядерного комплекса:
3.Изолированное поражение
ядра для m. levator. 4.Парамедианное поражение
мезенцефалона
ральная ретракция века 5.Изолированное поражение
корешка III нерва:
ковой иннервации 6.Поражение корешка III нерва
Ипсилатерально — полный паралич III нерва Контралатерально — птоз и парез m. rectus superior Изолированный паралич какой-либо мышцы (например, т. rectus inferior). Изолированный двухсторон ний птоз
Плюс-минус синдром (ипсила-теральный птоз и контралате-
Изолированный парциальный или полный паралич III нерва с (или без) вовлечением зрач-
Ипсилатеральный паралич III
красного ядра и верхней ножки мозжечка
7.Поражение корешка III нерва и проводников в ножках мозга
8.Поражение корешка III нерва, красного ядра, чёрной субстанции и субталами-ческой области
нерва с контралатеральной атаксией и тремором (синдром Клода-Claude)
Ипсилатеральный паралич III нерва и контралатеральный гемипарез (синдром Вебера-Weber)
Ипсилатеральный паралич III нерва и контралатеральные хо-реиформные движения (синдром Бенедикта — Benedikt)
II. Поражение ствола III нерва в субарахноидальном пространстве.
Наблюдается полный паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением других краниальных нервов; движения глазного яблока вверх и вниз невозможны.
III. Поражение III нерва в кавернозном синусе.
Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом (с болью или без боли), с (или без) сочетанным поражением IV, VI нервов (офтальмоплегия) и I ветви V нерва с синдромом Горнера на той же стороне.
IV. Поражение III нерва в верхней глазничной щели.
Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом с (или без) вовлечением IV, VI и первой ветви V нервов, часто — экзофтальм.
V. Поражение III нерва в орбите.
Наблюдается паралич мышц, иннервируемых III нервом. Если вовлекается зрительный нерв, развивается снижение остроты зрения. Возможен экзофтальм, хемоз.
* Возможные причины поражения III нерва: полинейропатии и мононейропатии (сахарный диабет и др.), аневризмы, опухоли, туберкулёма, инфаркты мозга, энцефалиты, демиелинизирующие заболевания, менингиты, травма, ущемление височной доли в отверстии намёта мозжечка, Толосы-Ханта синдром, синус-тромбоз, каротидно-кавернозная фистула, артерио-венозная мальформация, офтальмический герпес, орбитальный псевдотумор, апоплексия гипофиза, «инсульт нерва», сифилис, врождённая гипоплазия нерва, офтальмическая мигрень, васкулит, саркоидоз, инфекционный мононуклеоз и другие вирусные инфекции, пост
вакцинальная нейропатия и другие заболевания. Неизвестная причина изолированного паралича III нерва — около 30 % всех случаев.
** Заболевания, симулирующие поражение III нерва: тиреотоксикоз, миастения, межъядерная офтальмоплегия, содружественное косоглазие, прогрессирующая наружная офтальмоплегия.
ПОРАЖЕНИЕ ОТВОДЯЩЕГО (VI) НЕРВА (N. ABDUCENS)
Топическая диагностика повреждений отводящего (VI-го) нерва возможна на следующих трёх уровнях:
I. Уровень ядра отводящего нерва.
II. Уровень корешка отводящего нерва.
III. Уровень (ствола) нерва.
I. Повреждения VI нерва на уровне его ядра в стволе головного мозга
1. Поражение ядра VI нерва:
2.Поражение дорзо-латерального отдела варолиева моста:
Паралич взора в сторону очага поражения.
Ипсилатеральный паралич взора, периферический парез мимических мышц, дисметрия, иногда с контралатеральнным гемипарезом (синдром Фовил-ля — Foville)
П. Повреждения на уровне корешка VI нерва
1. Поражение корешка VI нерва
2. Поражение передних параме-дианных отделов моста
3.Поражение в области препон-тинной цистерны.
Изолированный паралич мыш цы, поворачивающей глазное яблоко кнаружи. Ипсилатеральный паралич мышц, иннервируемых VI и VII| нервами, плюс контралатераль-ный гемипарез (синдром Миль яр-Гублера (Millard-Gubler). Паралич мышцы, отводящей глаз кнаружи, с (или без) кон-тралатеральным гемипарезом (если вовлечён кортикоспи-нальный тракт)
III. Повреждения ствола отводящего нерва.
1. Поражение в области верхушки пирамидки (канал Дорел-ло — Dorello)
2. Кавернозный синус
3.Синдром верхней глазничной щели
4. Орбита
Паралич отводящей глаз мышцы (VI нерв); снижение слуха на этой же стороне, лицевая (особенно ретроорбитальная) боль (синдром Градениго — Gradenigo)
Изолированное вовлечение! VI нерва; или вовлечение VI нерва плюс синдром Горнера; также могут поражаться III, IV нервы и I ветвь тройничного нерва. Экзофтальм, хемоз. Поражение VI нерва с вариабельным вовлечением III, IV нервов и I ветви V нерва. Возможен экзофтальм. Симптомы поражения VI нерва| (и других глазодвигательных нервов), снижение остроты зре ния (И нерв); вариабельный экзофтальм, хемоз.
