Глава 9. Дифференциальная диагностика в логопсихологии

Расстройства речине представляют собой какую-то единую аморфную группу. В этой группе имеются различные формы, характеризующиеся своеобразием патогенеза и особенностями клинической симптоматики. В связи с наличием двух подходов к проблеме речевой патологии, в частности к вопросам диагностики, [когда одни специалисты пользуются педагогической терминологией в определении речевого дефекта, другие же применяют клиническую терминологию, между логопедами и врачами возникает путаница, утрачивается необходимое общее понимание природы дефекта, что снижает эффективность коррекционных мероприятий. В исследованиях, посвященных качеству диагностических заключений, отмечается разноречивый характер определений в квалификации речевых дефектов.

Изучение историй болезни детей в речевых стационарах выявило большое количество расхождений в постановке диагнозов. Так, например, из Московского областного психоневрологического санатория для детей с расстройствами речи были получены следующие данные: в речевой стационар поступили 60 детей с различными формами речевой патологии, и только в 10 случаях диагноз, поставленный в санатории, совпал с диагнозом направляющего учреждения. Диагноз направившего учреждения не совпал с диагнозом стационара в 38 случаях. Анализ диагностических расхождений показал следующее: из 27 детей с общим диагнозом «задержка речевого развития» оказалось 9 детей с олигофренией, 5 — с дизартрией, 8 — с моторной алалией, 4 — с дислалией и 1 — с тугоухостью. Из 5 детей, присланных с диагнозом «моторная алалия», у двоих была олигофрения в степени имбецильности.

Другие расхождения характеризовались следующим: у ребенка, присланного с диагнозом «заикание», в санатории был установлен диагноз «дизартрия». У нескольких детей, присланных с диагнозом «дислалия», была установлена дизартрия. Некоторые дети поступили с диагнозом «невротические реакции», а после проверки в стационаре констатировалась картина остаточных явлений после менингоэнцефалита.

Наиболее часто встречаются трудности в постановке речевого диагноза у детей с церебральными параличами: диагноз «алалия» нередко приходится опровергать и диагностировать другой тип нарушения, в частности спастико-ригидную форму дизартрии, в основе которой сочетается как пирамидная, так и экстрапирамидная симптоматика.

Среди поступающих детей (безречевых) с диагнозом «анартрия» при обследовании часто определяется апраксия в комбинации со спастическим парезом в речевой мускулатуре в результате поражения в передней центральной извилине или в области межцентральных связей коркового уровня.

В связи с этим особенно остро стоит вопрос о роли диагноза. поскольку исследование ребенка с явлениями речевых дефектов, а также с другими видами отклонений в психофизическом состоянии должно начинаться с установления диагноза. Поясним это на примерах.

Если речевое расстройство у ребенка будет квалифицироваться как псевдобульбарная дизартрия, то за этим для специалиста следует определенное содержание, а именно: данное речевое расстройство проявляется в неясности произношения, глухом, иногда носовом оттенке голоса, ограничении подвижности органов артикуляции (особенно языка), в тяжелых случаях — нарушение дыхания, слюнотечение, двигательные расстройства. Определяется нарушение всегда как одно из проявлений органического поражения центральной нервной системы. Прогноз данного расстройства не всегда благоприятный. Время, необходимое для его возможной коррекции, исчисляется (в зависимости от степени выраженности) годом, а иногда и больше. Методика работы с такими детьми имеет целый ряд специфических особенностей.

В другом случае у ребенка диагноз «дислалия>. В этот термин также вкладывается определенное содержание, ориентирующее логопеда. В данном случае речь идет о таком речевом расстройстве, которое является результатом слабости дифференцировок в речевой функциональной системе; элементов органического поражения нервной системы (условно функциональное расстройство) нет, расстройство хорошо поддается лечебно-педагогическому воздействию в достаточно короткие сроки. Для дифференциальной диагностики имеют значение психолого-педагогические характеристики, индивидуально-психологические особенности ребенка, выявленные воспитателями, родителями и другими педагогами.

Установление речевого диагноза, конечно, подчиняется общим правилам, но и имеет свою специфику. Например, трудности в различении фонематической дислалии и моторной алалии иногда возникают на поздних этапах развития алалии, когда в речи некоторых детей выявляются только фонематические нарушения, а нарушения других подсистем языка могут отсутствовать или быть затушеванными. Решающее значение для дифференциального диагноза в таких случаях имеет анамнез и сравнительный анализ изучения параметров неречевой системы.

Общее правило состоит в том, что диагноз строится на данных тщательно собранного анамнеза, где уточняются особенности ран-то развития ребенка начиная с утробного периода, характера родов и раннего постнатального развития. Здесь особое внимание следует обратить на протекание беременности у матери с учетом тех вредностей, с которыми связан период формирования плода, наличие природовых травм, асфиксии. Наконец, важен характер перенесенных ребенком заболеваний в раннем детстве. Причем очень важно уточнить у родителей, как протекали любые детские заболевания, не сопровождались ли они бессознательными состояниями, судорогами, припадками. В клинике известно, что иногда протекание обычных детских заболеваний — кори, коклюша, воспаления легких, гриппа и др. — может осложниться поражением нервной системы (менингоэнцефалиты), что в практике нередко не учитывается. Специфика речевого анамнеза заключается в уточнении этапов раннего развития речи (характер гуления, лепета, интонации, состояние слуха, сроки появления первых слов и т.п.).

Таким образом, иногда уже при сборе анамнеза могут быть получены некоторые сведения, позволяющие предполагать перенесение в раннем детстве мозгового заболевания. Следующий этап в построении диагноза — неврологическое, логопедическое и психологическое исследования, в результате проведения которых в ряде случаев можно обнаружить органическую неврологическую симптоматику, что и определит характер окончательного диагноза. Специфичность речевой диагностики обусловлена еще и тем, что расстройства речи чаще не носят характера самостоятельного заболевания, а являются лишь одним из симптомов основного заболевания.

Для психологов и логопедов представляет определенную сложность диагностика детей преддошкольного возраста, относящихся по своим медицинским показателям к группе риска. Комплектование групп ранней диагностики осложнено тем, что темповая задержка речевого развития (ЗРР) по своим проявлениям сходна с задержкой психического развития (ЗПР). Осуществление обследования детей в возрасте двух-трех лет также осложняется рядом трудностей, обусловленных возрастом и отсутствием стандартизированных методик.

При задержанном психическом развитии характерно замедление темпа формирования всех функциональных систем, в том числе и речи как высшей психической функции. Анамнез детей в этих случаях, как правило, осложнен различными эндогенными и экзогенными факторами: церебрально-органической недостаточностью, чаще резидуального характера (инфекции, интоксикации, травмы мозга внутриутробного, натального и раннего постнатального периода), соматическими заболеваниями и другими неблагоприятными явлениями. При этом замедление развития темпа познавательной деятельности при соматических заболеваниях связано с общей повышенной истощаемостью, а при церебрально-органических расстройствах ведет к снижению таких функций. как праксис, гнозис и мнезис. У детей только с задержкой речевого развития, как правило, в отличие от детей с задержкой психического развития, все неречевые функции развиты в соответствии с возрастными нормами и недостаточность непосредственно проявляется только в экспрессивной речи. Понимание при темповой задержке речевого развития, как правило, сохранно.

Основными диагностическими параметрами в обследовании детей являются изучение анамнеза и определение интеллектуального развития. В обследовании дифференциальными будут пробы на конструктивный праксис, общую моторику, сформированность мыслительных операций и сенсорных эталонов, а также умения слушать и выполнять инструкции.

Многочисленные исследования, касающиеся моторных алалий, свидетельствуют о том, что у детей с моторной алалией имеется задержка психического развития. Природа этой задержки трактуется разными учеными по-разному. Между тем решение этой проблемы лежит в выявленных особенностях вербального и невербального мышления детей с моторной алалией.

У моторных алаликов, так же как и у детей с олигофренией, во многом схожие речевые проявления нарушений. Принципиальное отличие алалий от нарушения развития речи, обусловленного умственной отсталостью, состоит в том, что алалия — это результат неусвоения в онтогенезе структурно-функциональных закономерностей языка при полной или относительной сохранности неязыковых психических процессов, тогда как олигофрения — результат нарушения познавательной деятельности.

При оценке мышления алалики значительно отличаются от умственно отсталых детей. Логические задачи на классификацию и сходство дети с моторной алалией решают значительно лучше. чем олигофрены. При этом у умственно отсталых детей по мере усложнения однотипных задач количество правильных ответов уменьшается, а у детей с алалией оно остается приблизительно на одинаковом уровне.

В решении задач и алалики, и олигофрены в большинстве случаев идут к правильному решению задач методом проб и ошибок, но при этом у алаликов навык усваивался достаточно прочно и переносился на решение более сложных однотипных задач. У олигофренов такого переноса нет. Изучение мыслительных операций у олигофренов и алаликов показывает, что вторые в отличие от первых способны к установлению причинно-следственных связей, умозаключениям, абстракции и обобщениям. Вместе с тем от нормальных детей их отличает несколько более низкий уровень обобщения, меньшая гибкость и динамичность мышления, более медленный темп усвоения тех или иных закономерностей, недостаточная осознанность, доказательность мышления. Так, понимание речи у детей с алалией несравнимо лучше, чем у умственно отсталых; особенно хорошо это выявляется при восприятии синтаксических конструкций, выражающих сложные отношения между фактами действительности.

В экспрессивной речи дети с алалией доступными им языковыми средствами пытаются передавать причинно-следственные связи. Умственно отсталые либо вовсе не выражают в речи причинно-следственные связи, либо выражают только самые элементарные из них. Логически бедная или даже алогичная речь умственно отсталых может быть правильной в формально-языковом, в частности, в грамматическом отношении. Для речи детей с алалией в первую очередь характерны аграмматизмы, затруднения в поиске слов, в выборе фонем и установления порядка их следования. Дети с алалией обладают довольно большим номинативным словарем, но часто не могут актуализировать их в речи. У детей же с умственной отсталостью запас этих знаний предельно ограничен, а нарушений их актуализации в речи может и не быть.

Все вышеизложенное приводит к выводу о том, что структура интеллектуальной недостаточности при алалий в отличие от олигофрении носит своеобразный характер и является неоднородной по своему происхождению. Но влиянием лишь речевого дефекта выявленные нарушения, по-видимому, объяснить нельзя, так как они проявлялись при выполнении не только вербальных, но и невербальных заданий.

Поэтому в обследовании детей необходимообратить вниманиена выполнение заданий:

1) определить качество познавательной деятельности;

2) дать оценку обучаемости (методика А.Я.Ивановой);

3) оценить развитие импрессивной речи на понимание синтаксических конструкций, причинно-следственных связей, временных конструкций;

4) оценить лексический объем в экспрессивной речи. Для отграничения детей с сенсорной алалией от слабослышащих и глухих, а также от детей с преимущественным нарушением восприятия необходимо уточнить состояние слуха и понимания речи. Так, в ходе всего обследования необходимо обращать внимание на то, как слышит ребенок предлагаемый ему речевой материал. Для этого во время обследования необходимо периодически усиливать или снижать громкость голоса, менять местоположение при говорении и отмечать, как при этом ведет себя ребенок.

При алалий независимо от одновременного усиления голоса и уменьшения расстояния до уха ребенок все равно не будет распознавать речь, тогда как слабослышащий ребенок при изменении голосоподачи речь понимает лучше.

Для слабослышащих и детей с сенсорной алалией наиболее существенным будет обследование нарушений слуховой дифференциации звуков речи. Во избежание возможных ошибок при оценке состояния слуховой дифференциации звуков при обследовании необходимо закрыть лицо экраном, чтобы исключить возможность зрительного восприятия. При несоблюдении этого условия ребенок может различать звуки по особенностям артикуляции (т.е. зрительно), что позволит ему безошибочно показывать называемые парные картинки типа «миска — мишка». Естественно, что это создаст иллюзию сохранности слуховой дифференциации данной пары звуков, а значит, приведет к ошибочному заключению. Исключение зрительного восприятия необходимо и при проведении слуховых диктантов, преследующих цель выявления акустической или артикуляторно-акустической дисграфии.

Распространенной ошибкой является отнесение любого неговорящего ребенка к категории аутистов. Дифференциальная диагностика в этом случае сложна, так как объектом является маленький ребенок, поведение которого еще не имеет стойких и четко определяемых патологических признаков, по которым можно были бы однозначно установить диагноз. Аутизм — это такое нарушение развития, при котором затруднено формирование социальных контактов с внешним миром и другим человеком. Несмотря на то, что аутизм имеет широкий спектр проявлений, основные симптомы являются общими. Это желание уйти от контакта и стремление к навязчивым стереотипным, ритуальным формам поведения. Отмечается также необычное речевое развитие (а в некоторых случаях возможно полное отсутствие речи), вычурность движений, неадекватная реакция на сенсорные (т.е. воздействующие на органы чувств) раздражители. Однако наиболее ярко при аутизме проявляются собственно аутизм и стереотипное поведение. Стереотипии могут быть условно разделены на двигательные (червеобразные движения пальцами, прыжки, хождение по комнате из угла в угол и т.д.), речевые (повторение одного и того же звука, слова или фразы), сенсорные (например, обнюхивание). Все описанные тенденции и формируют стереотипное, ритуальное поведение.

При полном отсутствии речи решающее значение для дифференциального диагноза имеют сохранность постоянных реакций на обращенную речь у детей с алалией и отсутствие у них типических для детей с аутизмом особенностей поведения при общении. Часто аутизм проявляется невозможностью или боязнью взглянуть в лицо человека, в его глаза, общения с ним один на один. При настойчивом стремлении войти в контакт с таким ребенком у него может нарастать тревога, страх, он может начать вести себя агрессивно по отношению к себе или к другим людям. Дифференциальный диагноз облегчается, если дети с алалией обладают экспрессивной речью. В отличие от детей с аутизмом они в большинстве ситуаций активно используют зачатки речи, как вербальной, так и невербальной, имеют хорошо развитую мимику и жестикуляторную речь.

Стандартные методики исследования интеллекта говорят о том, что примерно Уз аутичных детей имеют задержку умственного развития, а примерно 10% обладают развитыми способностями в какой-нибудь области, например, математические вычисления, музыка, рисование, поговорки, мозаики, некоторые обладают Энциклопедическими знаниями в интересующей их области. Однако все эти методики основываются на том принципе, что знания и способности выявляются при непосредственном общении с ребенком. Дети же, у которых нарушена сама способность к обучению, просто не могут продемонстрировать свои знания и способности. Поэтому нельзя считать эти исследования информативными и корректными по отношению к аутичным детям.

Присматриваясь к ребенку, важно помнить, что все дети имеют особенности развития и характера, которые изменяются в очень широких пределах. Отсутствие какого-либо признака не говорит об отсутствии аутизма в целом, а наличие какой-то индивидуальной особенности ребенка вовсе не означает наличие синдрома аутизма в целом.

Акустико-мнестическая афазия — речевой расстройство, заключающееся в нарушении номинативной функции речи. Больные затрудняются в актуализации слова-наименования для предъявляемого объекта. Внешне по поведению больной при обследовании производит впечатление человека с задержкой психического развития. Нарушения называния могут проявляться в удлинении латенции, в замене номинации определением функции предмета или показом его назначения, в парафазиях, свидетельствующих о риске слова в системе связанных с ним значений или сходных So грамматическому оформлению слов. Естественно, нарушение номинативной функции речи не может не отражаться в спонтанной речи больных. Однако сохранность критичности больного, понимание им своей несостоятельности позволяют ему находить обходные пути при построении высказывания, избегая сложных или трудных для него речевых построений.

В обследовании больного необходимо провести анализ процессов в запоминания, удержания в памяти всех модальностей. Для детей задержкой психического развития характерны «сужение объема памяти», равный объем всех модальностей, тогда как при афазии наименьшие показатели отмечены только по слухоречевой памяти, а зрительная и двигательная практически сохранны. Процесс запоминания отличается инертностью и более низкими показателями, но при этом показатели долговременной памяти отличаются от показателей кратковременной всего лишь на 2—3 единицы При афазии показатели долговременной памяти очень низкие и каждый раз процесс воспроизведения у больных предстает как новое заучивание слов.

Семантическая афазия — речевое нарушение, характеризующееся дефицитом в импрессивной составляющей речевой деятельности, т.е. в понимании обращенной к больному речи. При этом нарушено понимание либо речевых конструкций, описывающих реальные пространственные отношения (нарисуйте треугольник «справа», «слева», «над», «под» относительно крестика), либо логико-грамматических структур, требующих оценки пространственных соотношений между объектами.

Клиническая картина синдрома семантической афазии часто напоминает нарушения при умственной отсталости в степени дебильности. Больной с афазией испытывает ряд затруднений в придании руке или пальцам руки заданных поз или в воспроизведении нужных пространственных комбинаций, не в состоянии правильно воспроизвести по памяти геометрические структуры, смешивая направления и неверно передавая отношение входящих в их состав элементов. Везде, где для воспроизведения нужно схватить отношения, систему представляемых координат, больной оказывается несостоятельным, и поэтому задача мысленно повернуть данную геометрическую конструкцию и сохранить ее отношения, изменив ее пространственную ориентацию, оказывается невыполнимой. Так же, как и умственно отсталые, больные с афазией плохо различают правую и левую сторону, часто делают грубые ошибки при назывании пальцев руки (иногда путая второй палец с четвертым и давая совсем неправильные названия). Нарушение внутренних схем у них далеко не ограничивается нарушением схем пространства и схем собственного тела. Еще резче оно проявляется в распаде мыслимых и представляемых схем. Наиболее отчетливо этот дефект проявляется в нарушении счетных операций. Прекрасно различая отдельные числа, они теряют ориентировку, как только переходят от однозначных чисел к многозначным; при чтении многозначных чисел они начинают путать разряды, а в наиболее тяжелых случаях прочитывают многозначное число как серию составляющих его однозначных. Естественно, что такие больные не в состоянии сознательно произвести даже простую числовую операцию, особенно если числа выходят за пределы десятки. Таким образом и при счете у больного оказываются сохранными только те операции, которые могут осуществляться в пределах простых речедвигательных навыков или наглядных образов.

Отчетливая патология выступает и в интеллектуальной деятельности больного, в первую очередь в операциях понимания речи.

При всей сохранности целевой направленности его мышления техника этого мышления оказывается глубоко нарушенной, особенно в тех операциях, которые требуют сопоставления значений одного с другим и движения мысли в плане понятий. Пока мышление больного ограничивается наглядно-образным планом и не выходит за пределы воспроизведения непосредственных ситуаций, оно может не проявлять признаков распада. Однако когда больной принужден двигаться в плане внутренних логико-грамматических схем, он начинает обнаруживать глубокую патологию, граничащую иногда с полным распадом вербально-логического мышления.

Основной трудностью для такого больного оказывается «совмещение деталей в одной схеме», «усмотрение отношений», превращение отдельных элементов в одну, симультанно обозримую систему. Нарушение возможности создавать внутренние схемы ведет к тому, что у таких больных, сохраняющих относительно нормальную внешнюю речь, появляется резко выраженный синдром "импрессивного аграмматизма». Совершенно понятным следствием данного основного дефекта является распад операций речевого мышления этих больных. Речевое мышление оказывается резко Затрудненным, а специфические для него операции вовсе невозможными. Больные не в состоянии понять такое, взятое из серии Бертта, соотношение, как: «Оля темнее Сони, но светлее Кати», И даже задача показать, какой из трех кружков возрастающей величины (красный, зеленый, синий) «больше, чем красный, но Меньше, чем синий», непосильна для них.Вся прежняя система Знаний оказывается у них распавшейся.

При дифференциальной диагностике больных с семантической афазией необходимо особое внимание обратить на оценку уровня Интеллектуального развития и обучаемости, т.е. способности Пользоваться инструкцией, помощью педагога и умению осуществлять логический перенос одних алгоритмов знаний на другие объекты.

Практическая задача дифференциальной диагностики афазии сводится к ее отграничению от явлений постконтузионной немоты (или мутизма), дизартрических нарушений речи и от тех вторичных изменений, которым подвергается речь больного при общемозговой астении, загруженности и типичной для поражения лобных систем аспонтанности.

Постконтузионные нарушения речи значительно отличаются от афазии тем, что они являются не нарушениями речи как символической деятельности, но отключением всего фонационного (голосового) аппарата. Символическая (речевая) деятельность, лежащая вне устной речи, как таковая может и не нарушаться при этом заболевании.

Первый характерный признак постконтузионной глухонемоты сводится к тому, что больной, у которого голосовой и артикуляторный аппарат полностью отключен, даже не делает попыток артикулировать или применять остаточную речь как средство общения, тогда как у афазика попытки в той или иной степени активно использовать речевые остатки всегда имеют место. Больной с постконтузионной немотой является человеком не столъко с дефектами речи, сколько с дефектами фонации, и это радикально отличает его от больного с травматической афазией. Вторым коренным отличием такого больного от афазика является сохранность письменной речи.

В некоторых случаях глухонемоту можно смешать с грубой сенсорной афазией; однако и в этом случае опорные признаки позволяют легко разграничить эти два вида страдания. В то время как при сенсорной афазии элементарный слух является частично или полностью сохранным и больной всегда пытается использовать, его остатки, активно вслушиваясь в обращенную к нему речь. больной с глухонемотой отключает всякую сознательную слуховую деятельность и как бы игнорирует любые звучания.

Отграничение травматической афазии от явлений дизартрии представляет часто большие трудности. Явления дизартрии (обычно характерные для бульбарных или псевдобульбарных расстройств) могут возникнуть при травматических поражениях передних отделов сенсомоторной зоны обоих полушарий или иногда при глубоких ранениях левого полушария, задевающих подкорковые узлы. Общая схема произносимого слова остается при дизартрии обычно сохранной, однако произнесение многих звуков оказывается результатом частичного пареза голосового и артикуляторного аппарата или той неловкости и недифференцированности артикуляторных движений, которая возникает при поражении экстрапирамидных систем. Они проявляются в типичных феноменах диффузной, мажущей речи с плохой дифференциацией направления звукового толчка; речь часто приобретает носовой оттенок. Эти дефекты проявляются в заметном нарушении четкого произношения язычных, гортанных и губных звуков, связанном с недостаточностью механизмов смыкания голосовых связок и дефектами позиции языка, благодаря чему возникают явления сложного косноязычия, подробно описанные в специальных исследованиях по логопедии.

Последней существенной стороной дифференциальной диагностики травматической афазии является ее отграничение от картин общемозговых поражений с сопровождающими эти поражения астенией, загруженностью и аспонтанностью. В ряде случаев массивных поражений мозга, распространяющихся на подкорковые образования или глубоко затрагивающих ликвородинамическую систему и заметно нарушающих внутричерепное давление, загруженность и адинамия достигают таких пределов, что больной оказывается не в состоянии вступать в речевое общение, и врач легко может принять это страдание за афазию. Речевые нарушения, проявляющиеся при общемозговой загруженности, принимают чаще всего форму общей адинамии речи и выступают на фоне общей замедленности, дезориентированное и истощаемости больного. Такому больному так же трудно поднять руку, как и поднять голос или сказать слово; взор обычно фиксирован в одном направлении, глаза не следуют за движущимся предметом, все поведение оказывается замедленным, инертным и суженным. Речевая адинамия является здесь лишь частным моментом общей адинамии поведения.

Существенной чертой этой формы речевых нарушений является лишь то, что больной, который без труда может повторять предложенные ему слова или фразы и произносить привычные фразы, начинает испытывать большие затруднения каждый раз, когда его речь включается в систему более активной деятельности. Иногда эти затруднения начинают выступать уже в простом разговоре с больным, который проявляет заметные затруднения в подыскивании ответов на задаваемые ему вопросы; иногда это обнаруживается в его полной невозможности к развернутому повествованию или использованию речи в акте активной формулировки или при решении какой-либо задачи.

Иногда в процессе обследования возникает ряд трудностей в дифференциации моторной и сенсорной алалий. В пользу экспрессивной алалии говорят следующие признаки: сохранное восприятие речи на перцептивном уровне; соответствующее возрасту понимание речи, причем понимание возможно без опоры на зрительное восприятие артикуляции; хорошее слуховое внимание; отсутствие эхолалии; в некоторых случаях невозможность повторения. В отличие от них дети с импрессивной алалией, как правило, многое повторяют, но не понимают повторенного. У детей с моторной алалией наблюдается более активное речевое поведение, они широко используют мимико-жестикуляторную речь, мелодику, звукоподражания, «звуковые жесты». У них значительно более выражена, чем у сенсорных алаликов, динамика в усвоении языка при его спонтанном и направленном формировании.

Так же, как и при алалиях, особую сложность имеет диагностика и определение дизартрии. Так, при спастико-паретической дизартрии спастический парез проявляется различно: одни больные не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, другие — выполнить ее, третьи — быстро переключиться от одной позиции к другой. У ряда больных парез приводит к увеличению латентного периода при включении в движение, к слюнотечению в различной степени.

Осуществление приема пищи при спастическом парезе обычно мало нарушено. Процессы откусывания, жевания, глотания имеются, но все эти движения выраженыслабо, сам акт еды замедлен, но координирован.

Характер произносительной стороны речи: голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей, снижена амплитуда голосовых модуляций, нет темпоритмических перебоев, необходимых для живой интонации, теми речи замедленный, речевой выдох истощаем, вдох неглубокий Разборчивость речи стоит в прямой зависимости от силы голоса Обычно наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков, больше в группе щелевых и сонорных, но могут быть совершенно сохранены все фонемные признаки звуков, т.е. когда все звуки воспринимаются слушателем в правильной функциональной направленности Несмотря на искажения звучаний, фонемы все сохранены и строго противопоставлены друг другу. Грубых лексике грамматических нарушений у детей старше 7 лет обычно не бывает, если нет проявлений самостоятельного алалического нарушения на фоне дизартрического расстройства речи. В письменной речи также могут встречаться функционально обратимые дисграфии.

Для логопеда важно уметь отличать нарушения, вызванные дефектами исполнительного, эфферентного плана (спастическим парез) и дефектами программирующего афферентного плана (артикуляционная апраксия).

Гиперкинетическая форма дизартрии названа по ведущему гиперкинетическому синдрому. При гиперкинетической форме дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы; при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок. Произносительная сторона речи: голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе, модуляционные возможности в ограниченных пределах возможны. Выразительная окраска речи зависит от характера синергии фонаторной и дыхательной мускулатуры. При достаточной силе и звонкости голоса интонационная окраска речи на отдельных отрезках высказывания может приближаться к норме. Даже при наличии многих дефектов фонетического строя корковых расстройств обычно не наблюдается, страдает лишь техника письма и чтения.

Спастико-ригидная форма дизартрии характеризуется проявлением спастического пареза речевой мускулатуры и нарушением тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства. У детей с алалией моторный уровень речеобразования полностью или относительно сохранен и потенциально позволяет им осуществлять артикуляторный акт. У детей же остальных сравниваемых групп нарушение этого уровня составляет суть их патологии речи. При алалии расстраивается вся система языка, при дизартрии только одна из его подсистем — фонетическая. Расстройства произношения звуков у детей с алалией объясняются нарушением производства фонематических операций — выбора и комбинирования единиц. У детей же с дизартрией расстройства произношения звуков вызваны прежде всего нарушениями фонетических операций.

Контрольные задания

1. Покажите различия в диагностике детей раннего возраста с задержкой психического развития и задержкой речевого развития.

2. Проведитедифференциацию речевых проявлений при первичном нарушении речевого развития и тугоухости.

3. Раскройте методы и приемы диагностики при интеллектуальных расстройствах и покажите их специфику в отличие от диагностики речевых нарушений.

4. Приведите типичные черты детей с аутизмом в отличие от детей с алалией, позволяющие провести дифференциацию этих нарушений.

Рекомендуемая литература

Волкова Г.А. Методика обследования нарушений речи у детей. СПб., 1993.

Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. — М., 2003.

Семаго Н.Я., Семаго М.М. Проблемные дети. Основы диагностической и коррекционной работы психолога. — М., 2000.

Хэд Г. Афазия и сходные расстройства речи // Афазия и восстановительное обучение: Тексты / Под ред. Л. С. Цветковой, Ж.М.Глозман. — 1983.