Достижение отчетливого результата

В большинстве терапий цели достаточно туманны. Часто слышишь такие термины, как: развитие, самоактуализация, возросшая дифференциация Я и улучшение общения. При работе с алкогольными проблемами имеется очень простая мера эффективности. Понимает ли алкоголик что тот факт, что он пьет, является проблемой, или не понимает, и является ли его поведение разрушительным? Если алкоголика продолжают периодически госпитализировать, если его арестовали за вождение в пьяном виде, если он теряет работу, если супруги постоянно разбираются со своими отношениями в суде, то сходятся, то расходятся, то терапевту трудно сказать, что лечение было успешным. Таким образом, есть совершенно ясно расписанное поведение, легко измеряемое, показывающее терапевту насколько было успешным лечение. В то же время терапевт должен быть готов к тому, чтобы не принимать прекращение потребления алкоголя за единственный критерий результата. Общество анонимных алкоголиков долго постигало, что есть различие между «прекратить пить» и «быть трезвым». Парадокс заключается в следующем: если терапевт не работает непосредственно с пьянством и поведением в состоянии опьянения, то он как терапевт потерпит неудачу. Если он будет работать только с пьянством и поведением в состоянии опьянения, то он достигнет только частичного успеха.

Есть еще одна часто упоминаемая трудность – проведение границы между алкоголизмом и алкогольными проблемами, или проблемами пьянства. В этой статье я использовал оба термина. Клиенты часто делают различие между этими двумя терминами, и к ним в обсуждении этого вопроса может присоединиться терапевт. Самой эффективной является позиция, сходная с используемой обществом анонимных алкоголиков и заключающаяся в том, что лишь сам человек может определить, является он алкоголиком или нет. Я никогда не увлекался наклеиванием ярлыков алкоголика, но в то же время я всегда занимал позицию, что если я как терапевт или кто‑нибудь из семьи человека считает, что у него существует алкогольная проблема, то по определению эта проблема есть.

Упомянув некоторые трудности, возникающие при лечении алкоголизма, уместно отметить и некоторые возможности и преимущества при лечении алкоголизма. Парадоксально, но самым большим преимуществом является прямое наблюдение или рассказы о поведении в пьяном состоянии, что по традиции является причиной, по которой терапевты избегали лечить алкоголизм. Другими словами, поведение человека‑алкоголика и его семьи во время пьянства является ключом, который терапевт может использовать как помощь в разрешении проблем пьянства.

Та позиция, которую я выдвигаю, на самом деле не является ни новой, ни радикальной. Люди могут относиться к алкоголю как к «сыворотке истины» или говорить, что определенные вещи они могут делать только тогда, когда пьяны. Существует старая поговорка «in vino veritas». Грегори Бэйтсон утверждает: «Уступивший алкогольной интоксикации создает частичный и субъективный прямой путь к более корректному состоянию сознания» (Bateson, 1971). Дэвис и др. (Davis et al., 1974) указывают на то, что одно из «адаптивных последствий пьянства» заключается в том, что во время пьянства усиленно демонстрируются определенные черты поведения, никак не выражаемые в трезвом состоянии. Крейг МакЭндрю и Роберт Эдгертон (MacAndrew, Edgerton, 1969) показали, каким образом социально определяется и поощряется поведение пьяного.

Причем поведение пьяного подчиняется разным правилам в разных сообществах, но цель одна – сделать перерыв. Поэтому поведение в состоянии опьянения рассматривается скорее как ключ, помогающий разрешить проблему, а не как сама проблема, которую нужно сурово пресечь.

Существует тенденция рассматривать поведение во время опьянения как более правильное и более адаптивное или как «лучшее», чем поведение в трезвом состоянии. По‑видимому, это – в полной мере вызов обыденному пониманию, согласно которому само собой разумеется, что пьянство для людей очень вредно. Я считаю, что есть две причины, которые объясняют эту путаницу. Первая заключается в том, что употребление алкоголя часто ошибочно принимают за пьяное поведение, а вторая – в том, что люди недостаточно понимают природу переживания состояния опьянения. Относительно первой причины я хотел бы подчеркнуть, что употребление алкоголя само по себе не всегда приводит к пьяному поведению. Такое поведение «не появляется из бутылки». Скорее употребление алкоголя создает психологические, физиологические, семейные и социальные предпосылки поведения пьяного. Стратегия просто устранить алкоголь и не позволять себе какого‑то поведения обычно приводит или к усилению потребности в алкоголе, или к установлению «сухого» состояния, когда индивидуум или семья используют только часть репертуара поведения или ощущений.

Что касается второй причины, то здесь приходится иметь дело с природой ощущений в состоянии опьянения. Я все же считаю, что алкоголики и алкогольные семейные системы являются истинно расщепленными личностями или колебательными системами. В подавляющем большинстве случаев наблюдается резкий переход от сверхответственности, отказа пить во время «сухого» состояния к безответственности, обильному потреблению во время запоя. В таблице 1 представлены еще несколько черт поведения и вариантов чувств, которые я связал с таким переключением. Таблица показывает не то, какой набор черт поведения или чувств лучше или более корректен, а то, что оба они необходимы, если целью является достичь максимума функционирования. У терапевта есть тактическая и стратегическая возможность или добиваться проявления «пьяного» поведения во время трезвости, или – проявления «трезвого» поведения во время пьянства, в обоих случаях с помощью алкоголика и других членов семьи. Окончательная цель представляет собой синтез этих двух состояний.

Таблица 1

Различия между состояниями трезвости и пьянства

Должно быть уделено некоторое внимание разбору вопроса о сдвиге с индивидуального уровня на уровень семьи. Мы склонны обсуждать алкоголизм, как будто это индивидуальная проблема, но на самом деле можно в этом обсуждении заменить алкоголика на целую алкогольную семейную систему и сказать, что это так же верно. Штайнгласс предположил, что алкогольная система – это система, которая организуется вокруг алкогольной темы (Steinglass, 1976; Steinglass et al., 1975). С теоретической точки зрения нет большой разницы в том, кто в действительности пьет. В одной паре, которую я наблюдал, всякий раз, когда супруг напивался, жена вела себя как «пьяная», становясь чрезмерно тревожной в отношении мужа и теряя контроль над собой. Можно сказать, что в алкогольных системах пьянство поддерживается поведением всех членов системы и часто повторяет застарелые поведенческие паттерны в родительских семьях супругов. Какая‑то конкретная семья может быть организована вокруг алкоголя точно таким же образом, как другая организована вокруг денег, секса, работы, смерти или шизофрении. Часто семья организована вокруг алкоголя и других тем. Уникальным для алкогольных систем является не интенсивность патологии или недостаток гибкости, а скорее эти колебания от одного набора характеристик поведения и восприятия к другому. В алкогольных системах не больше и не меньше зрелости по сравнению с другими. При соответственном лечении люди из алкогольной системы могут быть такими же функциональными или дисфункциональными, как и любой человек, живущий в неалкогольной системе.