Г. 12:40 Первичный осмотр врача терапевта. Әбдіжаппар Назира

Первичный осмотр 22.07.2016г. 14:30

Жалобы при поступлении: на кровянистые выделение из -за половых путей, головные боли, головокружения, общую слабость,

Anamnesis morbi: Со слов данное ухудшение течение 2-х недель, когда появились выше указанные жалобы. Страдает хр.геморрой с кровотечением. Ставил свечи. 2 недели назад появилась кровотечение когда был в гостях. Лечение не получал. Сегодня обратился в п/п Илиискиий ЦРБ с вышеуказанными жалобами. Осмотрен терапевтом. После осмотра экстренном порядке был госпитализирован в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Страдает хр. Геморроем. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей..Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36.6.

Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована.Дыхание свободное, через нос. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.

Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/70 мм ртст, ЧСС 74уд в мин.

Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул склонен к запорам. Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных лабораторных объективного осмотра ОАК: гемоглобин – 45 г/л, Выставляется предварительный диагноз: Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Хр.геморрой.

План обследования:

1. ОАК, ОАМ, БхАК,

2. Коагулограмма

3. Консультация гинеколога.

4. Консультация гематолога

5. УЗИ обп и почек

6. Рентген гр клетки

План лечения:

1. Гемотрансфузия

2. Полярь смесь 200,0 в/в

3. Метрид 100,0 в/в

4. Цефозаллин 1,0*2 р/д. в/м

5. Феркайл 2,0,*1 р/д в/м

6. Вит В12 1,0*1р/д в/м

Вр терапевт Кунирбаев К.Р.

г. 12:40 Первичный осмотр врача терапевта. Әбдіжаппар Назира

Жалобы при поступлении: на повышенная утомляемость, головные боли, головокружения, общую слабость, пастозность век и лица по утрам.

Anamnesis morbi: Со слов с детства страдает ЖДА. Ежегодно лечилась амбулаторно и стационарно. Последние 1 года железистые препараты не употребляла и лечение не получала. Обратилась к уч.терапевту по поводу беременности. Сдала анализы НВ- 66г/л. Рекомендована плановое госпитализация в терапевтическое отделение. Больная госпитализирована плановом порядке в отделение терапии Илиискиий.

Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные и желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферический отеки нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей. Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36.6.

Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Дыхание свободное, через нос. В легких ослаблено везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин

Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм ртст, ЧСС 74уд в мин.

Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание с затруднением, болезненное.

На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра

ОАК Hb – 66г/л, эрит 3,0, цп- 0,66, тромбоцит -336, лейкоцит -7,пя- 8, ся-60, эозин-4, моноцит -10, лимфо-18, СОЭ- 46, гипохромия +