Вторичные сифилиды обычно появляются без субъ­ективных ощущений и без повышения температуры тела.

Теоретическая часть

Сифилис — хроническое инфекционное заболева­ние, передаваемое преимущественно половым путем, вы­зываемое бледной трепонемой, характеризующееся многолетним (при отсутствии лечения) волнообразным течением с периодическими ремиссиями и обострения­ми, поражающее все органы и ткани человеческого ор­ганизма и способное передаваться трансплацентарно от матери ребенку.

Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема, относящаяся к порядку спирохет. Открыли ее в 1905 г. Шаудин и Гофманн. Под микроскопом бледная трепонема имеет спиралевидную форму, напоминает штопор, свое название она получила благодаря слабой способности воспринимать анилиновые краски. Бледная трепонема обладает вращательными, поступательными, волнообразными, качательными, маятникообразными движениями и способностью сгибать свое тело. Вне организма бледная трепонема весьма чувстви­тельна к внешним воздействиям, быстро погибает при высыхании, нагревании, воздействии солнечных лучей, контакте с дезинфицирующими растворами (борная ки­слота, фенол, раствор сулемы, щелочное мыло и др.). При низких температурах (—70 °С) может годами сохра­нять свою патогенность и способность вызывать экспе­риментальный сифилис. В тканях трупа, хранящегося в холодильной камере, она сохраняет свою жизнеспособ­ность не менее 2—3 дней.

В организме человека, больного сифилисом, бледные трепонемы находят практически во всех тканях, особенно в области высыпных элементов. Для подтверждения диагно­за обычно проводят поиск бледной трепонемы в тканеюй жидкости, добытой из эрозий или язв при первичном си­филисе, эрозивных папул и скарификатов при вторичном сифилисе, в пунктате увеличенных лимфатических узлов.

Эпидемиология. Источником заражения являет­ся человек, больной манифестными формами, ранним скрытым сифилисом и ранним врожденным сифилисом. Наиболее контагиозной является сыпь вторичного пе­риода сифилиса и раннего врожденного сифилиса.

Любые, самые незначительные, нарушения целостно­сти кожи и слизистых оболочек, особенно в области по­ловых органов и слизистой оболочки полости рта, могут стать входными воротами для возбудителя инфекции.

Основными путями передачи бледной трепонемы от больного человека здоровому являются: половой, быто­вой, трансфузионный, инъекционный, трансплацентар­ный, профессиональный (у медицинских работников). Не менее 95% больных заражаются сифилисом половым путем (при генитальных, орогенитальных и аногенитальных связях).

Бытовое заражение сифилисом происходит при непо­средственном соприкосновении с больным, через раз­личные предметы, загрязненные выделениями (отделя­емое сифилитических элементов сыпи, слюна, экскре­менты, грудное молоко), содержащими бледные трепонемьи Дело в том, что все биологические жидкости больных ранними формами сифилиса (слюна, кровь, грудное молоко, пот, тканевые экссудаты) являются за­разными. Наиболее контагиозными являются больные с активными эрозивно-язвенными, мокнущими пораже­ниями на коже и слизистых оболочках, особенно в по­лости рта и на половых органах. При наличии высыпаний во рту возможно заражение сифилисом и через поцелуй. Описаны случаи заражения сифилисом грудных детей кор­милицами, заболевшими сифилисом в процессе кормления.

Профессиональное заражение сифилисом возможно у медицинских работников во время осмотра больного, при проведении лечебных процедур, при работе с экспе­риментальными животными, зараженными сифилисом, при вскрытии трупов больных, умерших от сифилиса или внезапно, но при наличии у них и сифилиса, при ране­нии иглой после инъекции больного сифилисом.

Клиническая картина. В течении сифилиса различают следующие периоды: инкубационный, пер­вичный, вторичный и третичный.

Инкубационным периодом называется вре­мя, длящееся от момента заражения по появления пер­вых признаков болезни. Средняя его продолжительность составляет 3—6 недель, колебания бывают от 8 до 100 дней. Наблюдающееся в последние десятилетия уд­линение инкубационного периода связывают с широким применением антибиотиков по различным поводам (ОРВИ, ангина, гонорея и др.) в дозах, недостаточных для излечения сифилиса, кортикостероидных гормонов, общим снижением иммунологической реактивности ор­ганизма. В течение инкубационного периода заразив­шийся человек чувствует себя совершенно здоровым, но уже с третьей недели после заражения он может быть ис­точником инфекции для других людей при половом кон­такте (спирохета начинает обнаруживаться в сперме) и при гемотрансфузиях.

Инкубационный период заканчивается образованием эрозии или язвы на месте, куда внедрились бледные тре­понемы. Эти эрозивные или язвенные твердые шанкры могут локализоваться на различных участках человече­ского тела. Этот период называется первичным и длится 6—8 недель. Через 6—10 дней после появления твердого шанкра отмечается увеличение близлежащих лимфатических узлов. Обычно в это время стандартные серологические реакции крови остаются отрицательны­ми, в связи с чем первичный период сифилиса делят на первичный серонегативный период (первые 2—4 недели после появления твердого шанкра, когда реакция Вассермана и микрореакция преципитации еще отрицатель­ные) и первичный серопозитивный период (оставшиеся 3—4 недели, вплоть до появления высыпаний вторичного периода).

Вторичный период характеризуется возникно­вением на коже и слизистых оболочках распространен­ной пятнистой, папулезной или пустулезной сыпи на фоне увеличения большинства групп периферических лимфатических узлов. Число элементов и интенсивность их окраски могут быть различными. Сыпь и без лечения может исчезнуть спустя 4—8 недель, а затем рецидивиро­вать. У многих больных за 1—3 дня до появления сыпи и начала вторичного периода повышается температура те­ла, появляются слабость, раздражительность, чувство тревоги, бессонница, головные боли. Вторичный период подразделяют на три этапа. Пер­вая волна генерализованной сыпи на коже и слизистых оболочках соответствует сифилису вторичному свежему. Спустя 5—8 недель он переходит во вторичный скрытый сифилис. Каждое последующее повторное появление вы­сыпаний называется вторичным рецидивным сифилисом.

Если больной сифилисом по каким-то причинам во­обще не лечился или получил недостаточную терапию, то у него может развиться третичный период си­филиса. У таких больных образуются третичные сифили­ды (бугорки или гуммы). И в этом периоде сифилис те­чет волнообразно, поэтому различают активный третич­ный сифилис (с наличием бугорков или гумм) и скрытый (латентный) третичный сифилис, когда клинические признаки, кроме серологических показателей, отсутству­ют. Больные третичным сифилисом практически не за­разны. Классические серореакции (реакция Вассермана и др.) бывают отрицательными у 30—40% больных.

Классификация. В нашей стране действует клас­сификация сифилиса, разработанная в СССР, которая основана на признании его периодизации. Она близка по структуре к классификации, предлагаемой Международ­ной классификацией болезней 10-го пересмотра, хотя и отличается по некоторым позициям. Приводим дейст­вующий вариант этой классификации. После инкубаци­онного периода различают:

1. Сифилис первичный серонегативный (S. primaria seronegativa).

2. Сифилис первичный серопозитивный (S. primaria seropositiva).

3. Первичный скрытый сифилис (S. primaria latens).

4. Вторичный свежий сифилис (S. secundaria recens).

5. Вторичный рецидивный сифилис (S. secundaria recidiva).

6. Вторичный скрытый сифилис (S. secundaria latens).

7. Третичный активный сифилис (S. tertiaria activa).

8. Третичный скрытый сифилис (S. tertiaria latens).

9. Скрытый сифилис ранний (S. latens seropositiva praecox).

10.Скрытый сифилис поздний (S. latens seropositiva tarda).

11.Скрытый сифилис неуточненный (S. latens ignorata).

12.Сифилис плода (S. fetalis).

13..Ранний врожденный сифилис (S. congenita praecox).

14..Поздний врожденный сифилис (S. congenita tarda).

15..Скрытый врожденный сифилис (S. congenita latens).

16..Сифилис нервной системы (ранний и поздний) (Neurosyphilis, praecox, tarda).

17..Спинная сухотка (Tabes dorsalis).

18..Прогрессивный паралич (Paralysis progressiva).

19..Висцеральннй сифилис (с указанием пораженного органа) (S. visceralis).

Первичный сифилис.

Основными признаками первич­ного сифилиса являются: твердый шанкр, регионарный лимфаденит и у ряда больных лимфангиит.

Твердый шанкр. Твердый шанкр формируется в конце инкубационного периода на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистую оболочку. Счи­тается, что он может развиться на любом участке челове­ческого тела, где есть входные ворота (царапина, потер­тость и т. д.), если туда попали бледные трепонемы. Но чаще всего его находят на коже и слизистых оболочках половых органов, реже в области промежности и аналь­ного отверстия (у гомосексуалистов), на коже бедер, лоб­ка, живота. Из других экстрагенитальных локализаций следует указать на шанкры на губах, языке, миндалинах, веках, в области пупка, на пальцах рук.

Различают типичные и атипичные твердые шанкры. Типичные твердые шанкры бывают эрозивными и язвен­ными, одиночными и множественными, соотношение их в настоящее время близко к 1:1.

Типичный твердый шанкр — это эрозия или язва пра­вильных округлых или овальных очертаний, резко отгра­ниченная, безболезненная, синюшно-красного цвета, не­редко блюдцеобразной формы. Отделяемое шанкра обычно серозного характера, скудное, делает шанкр блестящим, как бы лакированным. Для твердого шанкра характерно наличие в основании инфильтрата плотноэластической консистенции, откуда и пошло его название. Размеры типичного твердого шанкра колеб­лются от 3 до 10 мм в диаметре, шанкры больше 1 см на­зываются гигантскими. Края язвенных шанкров лежат или на одном уровне с дном (обычно гладким, блестя­щим), или покато спускаются к нему. В зависимости от локализации и состояния защитных сил организма воз­можны клинические разновидности твердого шанкра по размеру, количеству, очертаниям и состоянию поверхно­сти. В отделяемом шанкра можно обнаружить в темно-польном микроскопе бледную трепонему.

Даже без лечения шанкр заживает за 4—6 недель, при этом эрозивный шанкр обычно следов не оставляет, а на месте язвенного остается округлый поверхностный рубец с легкой пигментацией вокруг. Твердый шанкр не бывает при врожденном, трансфузионном сифилисе, при пер­вично латентном течении инфекции.

Известны три разновидности атипичных твердых шан­кров: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-па­нариций.

Индуративный отек может развиться как при нали­чии, так и при отсутствии твердого шанкра в области больших и малых половых губ у женщин, крайней плоти и мошонки у мужчин. Пораженный орган увеличивается в размерах в 2—3 раза, становится плотным, но при надав­ливании ямка не возникает. Цвет отечного участка чаще темно-красный, нередко с синюшным оттенком. Отек дер­жится долго, обычно до появления вторичного сифилиса.

Шанкр-амигдалит характеризуется увеличением в размере одной миндалины. Она выглядит припухшей, синюшно-красной, плотной на ощупь. При вниматель­ном осмотре эрозии или язвы обычно не находят.

Регионарный аденит проявляется увеличением шей­ных и подчелюстных лимфоузлов. Больные могут жало­ваться на боли при глотании, общую слабость, повыше­ние температуры.

Шанкр-панариций встречается преимущественно у медицинского персонала и клинически напоминает обычный панариций. Чаще поражается концевая фаланга большого или указательного пальца правой кисти. Палец увеличен в объеме, отечен, концевая фаланга багрово-красного цвета, мягкие ткани вплоть до надкостницы плотно инфильтрированы. Процесс болезненный, может длиться несколько недель. Пальпируются увеличенные локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Правильной диагно­стике помогает серологическое исследование крови.

Регионарный лимфаденит (сопутствующий бубон). Он обычно появляется через 6—10 дней (иногда и раньше) после образования твердого шанкра и затраги­вает близко расположенные лимфатические узлы. При генитальной локализации шанкра речь идет о паховых лимфатических узлах, которые увеличиваются до разме­ров лесного ореха или сливы, становятся плотными, без­болезненными, подвижными, не склонными к нагное­нию, кожа над ними не изменена. Паховый склераденит чаще двухсторонний. Обычно поражен не один, а не­сколько лимфоузлов. Установлено, что в настоящее вре­мя у 4—7 % больных первичным сифилисом сопутст­вующий бубон отсутствует.

Сифилитический лимфангиит. Он определя­ется в настоящее время лишь у 10—20% мужчин, боль­ных первичным сифилисом. Представляет собой тяж толщиной со стержень шариковой авторучки, идущий по спинке полового члена от шанкра к близлежащему уве­личенному лимфатическому узлу. Иногда по ходу тяжа прощупываются четкообразные утолщения, он безболез­ненный при пальпации.

Осложнения твердого шанкра. К осложне­ниям необходимо отнести:

Ø у мужчин — баланит, эрозив­ный баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизацию и фагеденизацию,

Ø у женщин — вульвит и вульвовагинит.

Баланит — это воспаление кожи полового члена во­круг шанкра. Если процесс с головки полового члена пе­реходит на внутренний листок крайней плоти с появле­нием мацерации и эрозий в очагах гиперемии и отека, говорят об эрозивном баланопостите. Следствием баланопостита может стать фимоз — сужение отверстия препуциального мешка, что мешает открытию головки поло­вого члена. Происходит отек крайней плоти, из препуциального мешка выделяется сливкообразный гной. Твер­дый шанкр у таких больных обычно располагается в ве­нечной борозде или на внутреннем листке крайней пло­ти, но далеко не всегда удается его прощупать.

Насильственное открытие головки полового члена при наличии фимоза может стать причиной другого ослож­нения — парафимоза, когда крайняя плоть не возвраща­ется обратно и ее суженное кольцо вызывает ущемление головки и ее отек. При отсутствии медицинской помощи может возникнуть некроз ущемленных тканей. Поэтому важно вправить парафимоз на ранних стадиях его разви­тия. Гангренизация твердого шанкра встречается очень редко, исключительно у ослабленных больных и алкого­ликов. При этом на поверхности шанкра наблюдается серовато-черный струп, под которым находится глубокий язвенный дефект, а вокруг — реактивное воспаление. Гангренизация шанкра сопровождается повышением температуры, ознобом, после заживления остается гру­бый рубец.

Если процесс гангренизации идет вглубь и по пери­ферии, то говорят о ф агеденизации, при которой обра­зуются обширные язвы. Отсутствие лечения может при­вести к отторжению пораженного органа.

Дифференциальный диагноз. Диагноз пер­вичного сифилиса ставится на основании анамнеза, на­личия типичного твердого шанкра и регионарного лим­фаденита, обнаружения бледных трепонем в отделяемом первичной сифиломы или в пунктате регионарного бу­бона.

Уход. Медицинские сестры должны не только по­нимать необходимость сделанных врачебных назначений, уметь их правильно выполнить, но и объяснить больному целесообразность и важность проводимых диагностиче­ских и лечебных процедур, соблюдения рекомендо­ванного режима и проведения профилактических меро­приятий. Медицинская сестра вместе с врачом должна постоянно проводить и воспитательную работу, направ­ленную на пропаганду здорового образа жизни, преду­преждение распространения сифилиса, гонореи и других венерических инфекций.

Первое, о чем должен пом­нить медицинский работник, сталкивающийся с такими больными, — об их контагиозности. Все материалы (салфетки, бинты, гинекологические зеркала, стомато­логические инструменты и др.) могут загрязняться ин­фекционным началом и быть опасными для медицин­ского персонала и окружающих. Работать необходимо только стерильными медицинскими инструментами, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Особо следует сказать об уходе за больными первич­ным сифилисом с осложнениями твердого шанкра.

Больному с эрозивным баланопоститом необходимо рассказать и показать, как делается примочка с изотони­ческим раствором хлорида натрия и проследить за пра­вильностью и систематичностью ее применения.

Если у больного имеется твердый шанкр, осложнен­ный фимозом, то ему рекомендуется постельный режим, ношение суспензория для улучшения кровооттока из по­лового члена, промывание препуциального мешка не ме­нее 3 раз в день теплым раствором калия перманганата в концентрации 1:10000 с помощью спринцовки. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, местно — стрептоцидовую эмульсию (они не действуют на бледную трепонему), стероидные мази.

Вторичный сифилис.

Вторичный период сифилиса на­чинается через 8—12 недель после заражения или спустя 6—7 недель после появления твердого шанкра. Вто­ричные сифилиды имеют ряд общих характерных при­знаков.

Вторичные сифилиды обычно появляются без субъ­ективных ощущений и без повышения температуры тела.