Результаты дополнительных исследований

Актуальность.

Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 14% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Тяжёлые формы синдрома, при которых необходима госпитализация, диагностируют в 0,2–10% случаев. По данным Российского национального регистра, при использовании методов ВРТ частота СГЯ тяжёлой степени в 2004 г. составила 5,6%. Заболевание протекает с различной степенью тяжести и может заканчиваться летальным исходом в связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями или РДС взрослых. Ожидаемая летальность — 1 на 450–500 тыс. женщин. При развитии СГЯ, создающего угрозу жизни женщины, проводят комплекс лечебных мероприятий, осуществлять которые необходимо быстро и с минимальными ошибками, в соответствии с принятым на сегодняшний день алгоритмом. Кроме того, нужно учитывать, что самые тяжёлые формы СГЯ возникают на фоне наступившей беременности.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе развития синдрома лежит феномен повышенной сосудистой проницаемости, при- водящий к массивному выходу жидкости, богатой протеинами, в «третье пространство» и фор- мированию асцита, гидроторакса и анасарки. Гиповолемия ведет к гемодинамическим измене- ниям: гипотензии, тахикардии и снижению перфузии почек, гемоконцентрации. В настоящее время СГЯ рассматривают с позиций синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), на фоне которого возникает массивное повреждение сосудистого эндотелия. Под действием про- воспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Выра- женная гиперкоагуляция является неотъемлемой частью патогенеза ССВО. Гемоконцентрация и повышение свертываемости крови являются причиной тромботических осложнений у паци- ентов с СГЯ. Считается, что в развитии СГЯ большую роль играет сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР, vascular endothelial growth factor – VEGF). СЭФР представляет собой анги- огенный цитокин, являющийся мощным стимулятором эндотелия сосудов, который, кроме того, участвует в процессах роста фолликулов, функционирования желтого тела и ангиогенеза яичников. СЭРФ повышает проницаемость мелких кровеносных сосудов, что создает усло- вия для выхода белков плазмы из сосудистого русла. Установлено, что концентрация СЭФР в сыворотке и перитонеальной жидкости у женщин с СГЯ существенно выше, чем в контроль- ных группах.

Клинические варианты развития СГЯ.

Различают ранний СГЯ (рСГЯ), который развивается в течение первых семи дней после пункции фолликулов и ассоциируется с введением препаратов стимулирующих рост и созре- вание фолликулов (Rizk B, 2006). В случае имплантации эмбриона, чаще всего наблюдается ухудшение состояния пациентки, длящееся до срока 12 недель беременности. Однако, если беременность не наступает, симптомы рСГЯ при любой степени его выраженности у большин- ства женщин исчезают с наступлением менструации. Лишь у отдельных пациенток на фоне отсутствующей беременности симптомы СГЯ могут сохраняться какое-то время и даже нарас- тать. Поздний СГЯ (пСГЯ), как диагноз, устанавливается при развитии синдрома в период более 7 дней после пункции фолликулов. Данный вариант СГЯ связывают с наступл

Клиническая картина.

СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений: увеличением размеров яичников, иногда до 20–25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отёка стромы; увеличением сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» и её депонированию с развитием гиповолемии, с признаками гиповолемического шока, гемоконцентрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса или без них; повышением активности печёночных ферментов; формированием полисерозитов. В тяжёлых случаях развивается анасарка, острая почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, РДС взрослых. Не существует чётких критериев, позволяющих дифференцировать среднюю и тяжёлую степень СГЯ. При СГЯ средней и тяжёлой степени общее состояние оценивают как средней тяжести и тяжёлое. Степень тяжести синдрома напрямую связана с выраженностью гемодинамических нарушений обусловливающих клиническую картину. Начало развития синдрома может быть как постепенным с нарастанием симптоматики, так и внезапным — «острым», при котором в течение нескольких часов происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием полисерозитов. При манифестация синдрома появляются: слабость, головокружение, головная боль; мелькание «мушек» перед глазами; дыхательные нарушения; сухой кашель, усиливающийся в положении лёжа; сухость во рту, тошнота, рвота, диарея; вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе часто без чёткой локализации; редкое мочеиспускание; повышение температуры тела; отёк наружных половых органов и нижних конечностей. Яичники увеличены и легко пальпируются через брюшную стенку. На момент манифестации СГЯ у подавляющего большинства пациенток обнаруживают симптомы раздражения брюшины. Дыхательная недостаточность у пациенток с СГЯ, как правило, возникает в результате ограничения дыхательной подвижности лёгких в связи с: асцитом; увеличением яичников; наличием выпота в плевральной или перикардиальной полостях. В стадии манифестации СГЯ тяжёлой степени может осложняться острым гидротораксом, РДС взрослых, эмболией лёгочной артерии, отёком лёгких, ателектазом, а также внутриальвеолярным кровотечением. Выпот в плевральной полости диагностируют примерно у 70% женщин с СГЯ средней и тяжёлой степени, при этом выпот может носить односторонний или двусторонний характер и возникает на фоне асцита. В некоторых случаях синдром протекает только с признаками одностороннего гидроторакса, причём чаще всего правостороннего. Асцитическая жидкость способна проникать в плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы. Описан клинический случай развития шока у пациентки с СГЯ и массивным правосторонним плевральным выпотом, вызвавшим смещение и компрессию органов средостения, а также летальный исход у женщины с СГЯ и гидротораксом в связи с отёком лёгких, массивным кровоизлиянием в просвет альвеол в отсутствии эмболии лёгочной артерии. Лихорадка сопровождает течение СГЯ у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома, при этом повышение температуры возникает на фоне: инфекции мочевыводящих путей (20%); пневмонии (3,8%); инфекции верхних дыхательных путей (3,3%); флебита в месте постановки катетера (2,0%); воспаления подкожножировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза (1,0%); инфекции послеоперационной раны (1,0%); абсцесса ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона (0,5%). Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ, вероятно, связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжёлом течении СГЯ. На фоне развития синдрома обостряются латентно текущие хронические соматические заболевания. Клинические проявления спонтанного СГЯ формируются в I триместре беременности при сроке гестации от 5 до 12 нед и характеризуются постепенным нарастанием симптомов. Первый клинический признак, заставляющий обратить пристальное внимание на пациентку, — полисерозиты, сопровождающиеся слабостью, абдоминальным дискомфортом. При УЗИ обнаруживают увеличенные яичники с множественными кистами и нормальную прогрессирующую беременность. СГЯ может протекать с развитием тромбоэмболических осложнений. Причина возникновения тромбоза при СГЯ остаётся неизвестной, однако основную роль в патогенезе этого состояния отводят высоким концентрациям эстрогенов, гемоконцентрации и снижению объёма циркулирующей плазмы. Длительные сроки госпитализации, ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение активности факторов свёртывающей системы, ингибиторов фибринолиза и тромбоцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических осложнений в связи с СГЯ. Показано, что у женщин с тромбоэмболическими осложнениями, возникшими после проведения стимуляции суперовуляции, индукции овуляции и в программах ВРТ, их развитие у 84% происходило на фоне беременности. В 75% случаев отмечали тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы (60%), однако у ряда больных был диагностирован спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже отмечали образование тромбов в бедренноподколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте. В литературе описан случай развития у женщины с СГЯ окклюзии центральной артерии сетчатки с потерей зрения, не восстановившейся впоследствии. Частота развития эмболии лёгочной артерии у пациенток с СГЯ и тромбозом глубоких вен нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и тромбозом глубоких вен верхних конечностей и артериальным тромбозом риск этого осложнения значительно ниже и составляет 4% и 8% соответственно. Осложнения: внутрибрюшное кровотечение при разрыве кист яичника, перекрут придатков матки, сопутствующая внематочная беременность. Развитие СГЯ зачастую сопровождается обострением хронических соматических заболеваний.

Диагностика.

Необходимо тщательно соблюдать требования классического врачебного опроса, осмотра и объективного исследования по системам и органам; полученные сведения следует отражать в полном объеме в медицинском документе (амбулаторная карта, история болезни). Анамнез: указание на стимуляцию функции яичников в данном менструальном цикле Объективные данные, на которые необходимо обратить внимание для установ- ления диагноза и оценки степени тяжести СГЯ. Положение в постели может быть вынужденное (приподнятый головной – ограничения в акте дыхания в связи с асцитом). Кожные покровы обычно сухие, бледные возможны: акроци- аноз и субиктеричность, возможна иктеричность склер. Слизистые оболочки чистые, сухие. Могут наблюдаться отеки передней брюшной стенки, наружных половых органов, верхних и нижних конечностей, в особо тяжелых случаях – анасарка. В связи с риском возникновения тромбоза глубоких вен необходимо провести целенаправленное исследование конечностей, области головы, шеи. Зачастую единственным клиническим признаком тромбоза сосудов шеи является боль и небольшой отек в зоне поражения. Повышение температуры встречается у пациенток с тяжёлой формой синдрома и обычно является симптомом развития сопутствующих инфекционных процессов мочевыводящих или верхних дыхательных путей, флебита в месте постановки катетера, воспаления в месте внутри- мышечных инъекций. Описаны случаи сепсиса при тяжёлом течении СГЯ. Однако возможна лихорадка неинфекционного генеза, связанная с эндогенными пирогенными механизмами. При исследовании сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипотензия, тоны сердца приглушены. При исследовании дыхательной системы: тахипноэ при физической нагрузке или в состоянии покоя. Перкуссия позволяет выявить притупление легочного звука в проекции ниж- них отделов легких с одной или обеих сторон за счет плеврального выпота. Аускультация – ослабление дыхательных шумов в зоне выпота, при выраженном гидротораксе – дыхательные шумы не выслушиваются. Осмотр органов брюшной полости: живот увеличен, может быть напряжен за счет асцита, незначительно болезненный во всех отделах, но чаще в нижних отделах в области про- екции яичников; участвует в акте дыхания или отстает, могут наблюдаться слабо положитель- ные симптомы раздражения брюшины. Яичники легко пальпируются через переднюю брюш- ную стенку, размеры их увеличены. Печень может выступать из-под края реберной дуги. Мочевыделительная система: задержка мочеиспускания, суточный диурез < 500 мл), анурия. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сто- рон. Дизурические явления при отсутствии патологических изменений в анализах мочи могут быть обусловлены давлением увеличенных в размерах яичников на мочевой пузырь.

Нарушение функции печении проявляется повышением сывороточного уровня аспартат аминотрансферазы, аланин аминотрансферазы, щелочной фосфатазы и билирубина в сопро- вождении со снижением концентрации альбумина. Нервная система: пациентка в сознании, контактна, адекватна. Появление неврологиче- ской симптоматики в виде мелькания мушек перед глазами, шума в ушах, снижения остроты слуха, забывчивость могут быть симптомами тромбоза сосудов головного мозга. Гинекологическое исследование: в связи с большими размерами яичников бимануаль- ное исследование малоинформативно, Для оценки состояния органов малого таза достаточно УЗИ.

Лабораторные исследования Анализ крови клинический: гемоконцентрация: гематокрит > 45%, гемоглобин > 14г/л, тромбоцитоз до 500x106 /л – 600x106 /л указывают на развитие СГЯ тяжелой степени. Гемато- крит > 55% свидетельствует о потенциальной угрозе для жизни! Лейкоцитоз отра- жает выраженность системной воспалительной реакции и гемоконцентрации: в некоторых случаях достигает 50x109 /л без сдвига влево. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево демон- стрирует нарастание воспалительной реакции, которая может быть обусловлена обострением хронических заболеваний (например пиелонефрита), активацией условно-патогенной флоры с развитием пневмонии или присоединением осложнений, требующих хирургического вмешательства (перекрут придатков матки, острый аппендицит, пельвиоперито- нит, перитонит). Биохимический анализ крови: нарушение электролитного баланса, включая гиперкали- емию и гипонатриемию, что приводит к снижению осмолярности плазмы. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высокий уровень С-реактивного белка, повышение уровня печеночных трансаминаз, или щелочной фосфатазы, у части больных – увеличение креатинина и мочевины. Гемостазиограмма: повышение уровня фибриногена до 8 г/л, фактора Виллебранда до 200-400%, снижение концентрации антитромбина III ниже 80%, увеличением Д-димера более чем в 10 раз (норма 0,05-0,42 мкг/мл). Нормальные показатели АЧТВ, протромбинового индекса, МНО. Анализ мочи общий: возможна протеинурия. Онкомаркеры в плазме крови: концентрация СА-125 может достигать максимальных значений (до 5125 ЕД/мл). Определение их не информативно для дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью яичников. Прокальцитонин в сыворотке крови определяется у 50% больных в диапазоне значений 0,5 – 2,0 нг/мл, что расценивается как системная воспалительная реакция умеренной степени.

Инструментальные исследования - УЗИ органов малого таза: увеличенные яичники от 6 см до 25 см в диаметре с множественными кистами,

матка нормальных размеров или увеличена, наличие свободной жидко- сти в полости малого таза. УЗИ органов брюшной полости: наличие в брюшной полости свободной жидкости. Нор- мальные размеры и структура печени или гепатомегалия. Эхо-признаки дискенезии желчных путей. При исследовании почек чашечно-лоханочный комплекс не изменен. УЗИ плевральных полостей: наличие свободной жидкости с одной или обеих сторон. Эхокардиография: на фоне гемодинамических нарушений – снижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического объема, снижение венозного возврата, в некоторых случаях – наличие свободной жидкости в перикардиальной полости. ЭКГ: нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии тахикардии; диффуз- ные изменения миокарда метаболического и электролитного характера. Рентгенография органов грудной клетки: решение о проведении исследования принимается по строгим показаниям, при подозрении на угрожающие жизни осложнения: РДСВ и тромбоэмболию, с учетом возможности беременности ран- него срока. В этой связи предпочтительно МРТ, которая не противопоказана при ранних сроках беременности. При установлении диагноза и в процессе ведения больных необходимо учиты- вать, что на фоне СГЯ могут иметь место: внутрибрюшное кровотечение, свя- занное с апоплексией яичника; внематочная беременность, перекрут придатков матки. Течение СГЯ может сопровождаться обострением хронических соматиче- ских заболеваний. Известны случаи острого аппендицита, обострения язвенной болезни желудка и формирование острой язвы желудка (осложнение ОПН) с пер- форацией и развитием перитонита.

Лечение

Цель лечения: профилактика развития полиорганной дисфункции посредством восста- новления ОЦП, устранения гемоконцентрации, нормализации электролитного дисбаланса, поддержания достаточной почечной фильтрации, профилактики ОПН, РДСВ и тромбоэмбо- лических осложнений. Рекомендуемая терапия при СГЯ легкой степени. Случаи СГЯ легкой степени обычно не требуют госпитализации и медикаментозного лечения. Достаточным считается: ограниче- ние физической активности и половой жизни, обильное питье, белковая диета, ограничение клетчатки. Принимая во внимание, что нарушения электролитного баланса играют важную роль в патогенезе СГЯ, предпочтительно использование минерализированных напитков. Рекомендуемая терапия при СГЯ тяжелых степеней. Лечение средней и тяжелых ста- дий СГЯ должно проводиться в условиях стационара с тщательным контролем за функцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, электролитным и водным балан- сом. Диурез, динамика веса тела, изменение окружности живота достаточно информативны для оценки состояния водного баланса в организме. Величина гематокрита рассматривается как один из важнейших критериев в оценке степени тяжести СГЯ. Эксперты РАРЧ считают целесообразным рекомендовать параметры контроля за состоя- нием пациенток с СГЯ тяжёлой степени, предложенные J. Schenker: • жизненные показатели (пульс, артериальное давление, частота дыхания) • суточный или почасовой диурез • масса тела • окружность живота • центральное венозное давление (по показаниям) • кровь: клинический анализ крови гематокрит электролиты белки печёночные показатели коагулограмма, гемостазиграмма осмолярность кислотно-щелочной состав газовый состав

• анализ мочи • ультразвуковое исследование живота грудной клетки • МРТ (при необходимости) живота грудной клетки В лечении СГЯ рекомендуется использовать ступенчатый подход. Инфузионную терапию рекомендуется начинать с ведения 500 мл кристаллоидного раствора при уровне гематокрита до 45% и 1000 мл – при уровне гематокрита 45% с последующим назначением коллоидов в дозе 1000 или 1500 мл соответственно. После введения начальной дозы кристаллоидных, а затем коллоидных растворов объем дальнейшей инфузионной терапии определяется пока- зателями, эхокардиографии, мочеотделения, артериальным давлением, величиной гематокрита, при необходимости – величиной центрального венозного давления (ЦВД). При нормализации указанных параметров (гематокрит менее 40% и восстановлении диуреза) инфузионную терапию следует прекратить. Несоблюдение этого подхода ведет к развитию гемодилюции, которая провоцирует быстрое нарастание явлений полисерозитов (асцита, гидроторокса) и ухудшение состояния пациентки. На фоне увеличения ОЦК и улучшения почечной перфузии может наблюдаться пародоксальное снижение диуреза, увеличение содержания креатинина в плазме. В этом случае оправдано назначение лазикса. Применение лазикса не рекомендуется при сохраняющейся гипотензии и высокой гемоконцентрации. Выбор раствора кристаллоидов определяется электролитным дисбалансом. Препаратом выбора является раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия или стерофундин. ➞ Раствор ГЭК 6%, 10% (130/0,4 – Волювен, Тетраспан) используют в суточном объеме 15-30 мл/кг массы тела. При критическом СГЯ возможно увеличение дозы до 50 мл/кг массы тела. Показаниями к введению растворов альбумина в условиях генерализованного повреждения эндотелия при СГЯ является только гипоальбуминемия (альбумин плазмы менее 25г/л или белок менее 47 г/л). Рекомендуется 20% раствор альбумина в суточном объёме 3,5 мл/кг массы тела с последующим введением фуросемида в дозе 10 – 20 мг, применение кото- рого обосновано представлениями о том, что белок в условиях «эндотелиоза» легко проникает через поры эндотелия и способствует переходу жидкости в интерстиципльное пространство, увеличивая риск развития интерстициального отека легких. Свежезамороженная плазма может быть рекомендована в комплексной терапии СГЯ только при подтвержденном дефиците факторов свертывания крови. Попытки отечественных специалистов использовать плазмаферез и плазмаоб- мен не принесли желаемого результата, в связи с чем эти методы не могут быть рекомендованы к использованию в терапии СГЯ.

Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего пространства и противопо- казаны при гиповолемии и гемоконцентрации из-за еще большего снижения объема внутри- сосудистой жидкости. Их ограниченное назначение оправдано при достижении значений гема- токрита 36-38%, на фоне тщательного мониторинга гемодинамики, сохраняющейся олигурии и периферических отеках. Купирование болей: рекомендуются – парацетамол и спазмолитики. Нестероидные про- тивовоспалительные препараты не должны использоваться, ввиду возможного негативного влияния на плод в ранние сроки беременности. Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устране- ние гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лаборатор- ных признаков гиперкоагуляции. Рекомендуемые препараты: нефракционированный гепа- рин (НГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Необходимым условием для назна- чения нефракционированного гепарина (НГ) является нормальное значение антитромбина III. Суточная доза – 10-20 тыс. ЕД п/к. Лабораторный контроль – АЧТВ, опре- деление количества тромбоцитов на 7 сутки лечения. Низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин- фраксипарин (суточная доза 100 анти –Xa МЕ/кг 2 раза п/к), дальтепарин – фрагмин(100-150 анти –Xa МЕ/кг 2 раза п/к), энок- сапарин- клексан (1мл/кг в сутки 1-2 раза п/к). Лабораторный контроль – определение анти-Ха активности плазмы через 3 часа после введения низкомолекулярного гепарина (НМГ) позво- ляет поддерживать эффективную дозу препарата в рамках безопасного терапевтического диа- пазона и таким образом минимизировать вероятность кровотечения. Назначение антитромбо- тических препаратов рекомендуется продолжать до нормализации коагуляционных параме- тров крови. Мониторинг тромбинемии может осуществляться путем количественного опре- деления концентрации Д-димера в плазме крови. Длительность назначения НМГ зависит от индивидуальных особенностей и при необходимости может превышать 30 дней. Целесообразность назначения глюкокортикостероидов, антигистаминных пре- паратов, нестероидных противовоспалительных средств, в комплексной терапии не доказана. Показанием для проведения эмпирической антибактериальной терапии является риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или при неста- бильной гемодинамике. Смена подобранного эмпирически препарата производится по резуль- татам бактериологического исследования. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться информацией о тяжести заболевания, факторах риска возникновения инфекции, особенностей антибиотикорезистентности в данном отделении. Для снижения риска инфекционных осложнений у этих пациенток проведение инвазивных манипу- ляций в частности, абдоминального парацентеза, торакоцентеза, лапароскопии, лапаротомии, должно выполняться только по строгим показаниям. Нутритивная поддержка пероральными белковыми препаратами рекоменду- ется всем пациенткам с СГЯ.

Эвакуация асцита. Повышенное внутрибрюшное давление, вызванное напряженным асцитом, нарушает дыхание, способствует развитию застойных явлений в органах брюшной полости и почках, тромбозу сосудов. Эвакуация асцита благоприятно сказывается на состоя- нии и самочувствии больных, приводит к нормализации ударного и минутного объема сердца, функции дыхания, к восстановлению диуреза. Показаниями для эвакуации асцитической жидкости у женщин с СГЯ является про- грессируюший напряженный асцит и связанные с ним нарушения общего состояния, акта дыха- ния. Для этой цели может быть выбран трансабоминальный или трансвагинальный доступ. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с чем необходим УЗ-контроль (вне зависимости от доступа). По причине высокого риска ранения яичников и развития вну- трибрюшного кровотечения предпочтительно, чтобы это вмешательство проводилось врачом- специалистом, владеющим данной манипуляцией. При тяжелом течении позднего СГЯ рекомендуется пролонгированное дренирование брюш- ной полости от 14 до 30 дней с порционным удалением перитонеального транссудата апиро- генным катетером. Одномоментный объем эвакуированной жидкости для каждой пациентки индивидуален и определяется изменениями в состоянии и самочувствии больной. Заметное улучшение состо- яния и уменьшение выраженности симптомов СГЯ может быть получено в ответ на выведе- ние 1000-1500 мл жидкости, однако возможно медленное удаления до 4-х литров асцитиче- ской жидкости. Следует подчеркнуть, что эвакуация асцита является аллиативным вмешатель- ством, которое не устраняет нарушенную проницаемость сосудов. У 30% пациенток через 3-5 дней возникает необходимость повторной эвакуации асцита. Необходимо помнить, что асци- тическая жидкость содержит большое количество белка (47±22 г/л), потери которого должны быть восполнены, если альбумин плазмы менее 25 гр/л. Показанием для эвакуации транссудата из плевральных полостей является дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после удаления асцитической жидкости из брюшной поло- сти при показателях гематокрита < 40%. Динамическое наблюдение пациенток с тяжелым СГЯ включает: ежедневную оценку баланса жидкости в организме; исследование показателей клинического анализа крови, элек- тролитов плазмы крови, уровня креатинина, белка, альбумина, активности ферментов печени, показателей коагулограммы, протромбинового индекса. Показанием для хирургического вмешательства является кровотечение, разрыв и перекрут яичника. Хирургическое вмешательство в отношении яичников должно быть минимальным и бережным, ограничено объемом, необходимым для остановки кровотечения. Большие раз- меры кист и яичника не являются показанием для их резекции. Следует предпринять все воз- можное к сохранению яичников даже в случаях очагвых кровоизлияний и признаков ишемии. Перекрут гиперстимулированных яичников – это особое состояние, требующее большего вни- мания и максимально ранней диагностики для спасения органа. Показанием к прерыванию беременности является критическая стадия СГЯ.

 

Осложнения

СГЯ Тромбоэмболия, почечная недостаточность и респираторный дистресс синдром взрослых являются ослажнения СГЯ, угрожающими жизни больной. Лечение этих больных должно про- водиться с участием профильных специалистов в отделении интенсивной терапии. Тромбоэмболия. Гиповолемия и гемоконцентрация создают условия для развития коагу- лопатии. Ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение активности факторов свертывающей системы, ингибиторов фибрино- лиза и тромбоцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических осложнений у этих больных. Тромбоз может развиваться после купирования симптомов СГЯ на фоне беременности. Типично тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы, однако известны случаи спонтан- ного артериального тромбоза с локализацией в сосудах головного мозга. Образование тром- бов в бедренно-подколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте встречается реже. Описан случай тромбоза с окклюзией центральной артерии сетчатки с невосстановившейся впоследствии потерей зрения, а так же случаи смертель- ного исхода в результате тромбоза сонной артерии и серьезных ослажнений при тромбозе пле- чевой артерии. Острая почечная недостаточность. Гиповолемия, вызываемая перераспределением жидкости из сосудистого русла в третье пространство, приводит к недостаточной перфузии почек и может быть причиной преренальной формы почечной недостаточности, которая явля- ется первым проявлением нарушения функции почек и может прогрессировать до анурии. При развитии почечной недостаточности нарастает электролитный дисбаланс. Креатинин крови превышает 1,0/ 100 мл. Удельный вес мочи обычно более 1,020. Респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ) возникает редко. Основными клиническими симптомами РДСВ являются дыхательная недостаточность и рефракторная гипоксемия, которая не может быть купирована даже при дыхании 100% кислородом. Лечение РДСВ должно проводиться на фоне искусственной вентиляции легких.

Профилактика

Идентификация групп риска по развитию СГЯ – это первый и важный шаг к профилактике этого осложнения. К так называемым исходным факторам риска развития СГЯ относятся: СГЯ в анамнезе СПКЯ мультифолликулярные яичники (8-10 фолликулов, диаметром до 10 мм) возраст < 35 лет астеническое телосложение дефицит массы тела (индекс массы тела < 18,5) уровень АМГ- > 3,6 нг/мл В ходе индукции суперовуляции необходимо оценивать так называемые поздние факторы риска СГЯ, среди которых наиболее значимым считается рост большого числа фолликулов (больше 20), а в посттрансферном периоде наступление беременности, особенно многоплод- ной. Необходимо помнить, что небольшое число фолликулов в ответ на стимуляцию яичников не исключает развития СГЯ, поэтому настороженность в отношении СГЯ должна соблюдаться в отношении всех пациентов. При проведении каждого из этапов лечебного цикла ЭКО рекомендуется придерживаться тактики снижающей риск развития СГЯ. Активная регуляция яичникового ответа является одним из основных направлений в предупреждении и снижении тяжести СГЯ. Существует несколько подходов, позволяющих достигнуть необходимого результата: 1) уменьшение стартовой дозы и использование меньших доз гонадотропинов 2) сокращение периода стимуляции путем более позднего начала введения гонадотропинов, либо раннего назначения ХГ 3) отказ от овуляторной дозы ХГ 4) проведение индукции суперовуляции с использованием антагонистов ГнРГ и препаратов р-ФСГ 5) замена триггера овуляции на агонист ГнГР вместо ХГЧ 6) аспирация всех доступных фолликулов 7) отказ от поддерживающей терапии лютеиновой фазы цикла с помощью ХГ в пользу препаратов прогестерона 8) отказ от переноса эмбрионов в стимулированном цикле, криоконсервация эмбрионов и перенос их в последующих естественных циклах 9) применение агонистов D2-рецепторов (каберголин) в день введения триггера овуляции и/или посттрансферном периоде.

 

Прогноз. При наступлении беременности — ее осложнённое течение за счёт угрозы прерывания в I и II триместрах и развития фетоплацентарной недостаточности и риска преждевременных родов в III триместре. Данных о качестве жизни женщин, перенесших тяжёлый СГЯ, и риске развития у них онкологических заболеваний в доступной литературе нет.

 

 

Клинический пример.

Паспортная часть: Миронова Е.В.

Anamnesis morbi: Первая беременность, на сроке 8-9 недель произошел самопроизвольный выкидыш.

Anamnesis vitae В детстве бытовые условия удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ. Заболевания половых органов отрицает. Социально-опасные заболевания отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Наследственность не отягощена.

Менструальная функция с 16 лет, установилась сразу по 4-5 дней длительностью 28-30 дней, выделения скудные, безболезненные. Последняя менструация за неделю до поступления в клинику.

Половая жизнь с 18 лет. В браке 7 лет.

Беременность одна. 8-9 неделя – самопроизвольный выкидыш.

Гинекологическое обследование: рост волос по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки плотная, наружный зев сомкнут. Матка подвижная, плотная, придатки не увеличены. Выделения из половых путей скудные кровянистые.

Осмотр наружних половых органов:

Развитие наружних половых органов нормальное, промежность высокая, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Половая щель замкнута. Половые губы не изменены. Бартолиновы железы не увеличены. Слизистая преддверья не гиперемирована.

Исследование зеркалами:

Шейка матки цилиндрическая. Из шейки определяются выделения скудного кровянистого характера. Слизистая шейки матки чистая, патологических образований не выявлено. Слизистая влагалища бледно розового цвета, складчатость умерено выражена.

Влагалищное исследование:

Влагалище узкое, стенки без особенностей, своды влагалища свободные, симметричные, не уплощены, безболезненны. Шейка матки цилиндрическая, плотно-эластической консистенции, безболезненна, расположена правильно. Уретра не гиперемирована, безболезненна.

Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование:

Тело матки нормальных размеров, форма грушевидная, плотное, поверхность гладкая, умеренно подвижное при пальпации, смещение и пальпация умеренно болезненны. Параметрий без инфильтрации.

Status praesens

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Осанка правильная, телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Рост больной 163 см, вес 55 кг.

Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Эластичность сохранена. Тургор мягких тканей сохранен. Оволосение по женскому типу. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Подкожно жировая клетчатка развита нормально.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Ритм правильный, тоны сердца ясные. ЧСС 70 уд/мин. АД= 150/70 мм рт ст

Органы брюшной полости:

Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий безболезненный. Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги.

Мочевыделительная система:

Отеков нет. При пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

План дополнительного обследования больной:

Лабораторные исследования:

ОАК – признаки воспаления, анемии

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи – исключение заболеваний мочевыделительной системы

Функциональные исследования органов:

УЗИ гениталий – диагностика поражения матки, придатков

Электрокардиография

 

Результаты дополнительных исследований

Общий анализ крови

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,8x10№І/л

СОЭ 18 мм/ч

Тромбоциты 336х10⁹/л

Лейкоциты 5,7х10⁹/л

Общий клинический анализ мочи

Плотность: 1020 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачная

Белок: -

Лейкоциты: -

Эритроциты: -

Слизь: -

Биохимический анализ крови

Билирубин общий: 11,2 мкмоль/л

Мочевина: 5,2 ммоль/л

Сахар крови: 4,3 ммоль/л

Общий белок: 70,0 г/л

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 77 в мин, ЭОС - вертикальная.

УЗИ тело матки 45/33/40 мм с ровными контурами, однородной структуры. Признаки эндометрита.

Была проведена гистероскопия. Биопсия эндометрия - признаки воспаления эндометрия

Ds: Хронический эндометрит. Вторичное бесплодие

Лечение:

Антибактериальная противовоспалительная терапия.

Рекомендации.

Планирование беременности после окончания лечения. При наступлении беременности госпитализация в стационар для сохранения беременности.

Эпикриз.

Больная поступила с жалобами на невынашивание беременности. В анамнезе в декабре 2015 года самопроизвольный выкидыш на сроке 8-9 недель.

Общий анализ крови

Гемоглобин 150 г/л Эритроциты 4,8x10Т/л СОЭ 18 мм/ч Тромбоциты 36х10⁹/л

Лейкоциты 5,7х10⁹/л

Общий клинический анализ мочи

Плотность: 1020 мг/л Цвет: соломенно-желтый Прозрачная
Белок: - Лейкоциты: - Эритроциты: - Слизь: -

Биохимический анализ крови

Билирубин общий: 11,2 мкмоль/л

Мочевина: 5,2 ммоль/л

Сахар крови: 4,3 ммоль/л

Общий белок: 70,0 г/л

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 77 в мин, ЭОС - вертикальная.

УЗИ тело матки 45/33/40 мм с ровными контурами, однородной структуры. Признаки эндометрита.

Была проведена гистероскопия. Биопсия эндометрия - признаки воспаления эндометрия.

 

Используемая литература

1.Российская академия репродукции человека. Клинические рекомендации «Синдром гиперстимуляции яичников» - 2013 год

2. Российская академия репродукции человека.- Режим доступа: http://www.rahr.ru/

3. Гинекология: Национальное руководство+CD // Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – 2009. – 1088 с.

4. Гинекология: Учебник. 3-е изд. // Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – 2007. – 432 с.

5. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие // Под ред. В.Е. Радзинского. – 2012. – 656 с.