Протокол оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой
Код МКБ 10: J 45
Признаки и критерии диагностики заболевания
Бронхиальная астма (далее - БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление сочетается с гиперреактивностью бронхов, проявляющееся рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованности в грудной клетке, кашля, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, которая обратная спонтанно или под влиянием терапии.
Диагноз БА устанавливается при наличии у больного клинических и функциональных проявлений.
Клинические симптомы БА:
- Эпизодическая одышка с затруднением при выдохе;
- Кашель, больше ночью и при физической нагрузке;
- Эпизодические свистящие хрипы в легких;
- Повторная скованность грудной клетки.
Проявления симптомов основном усиливаются ночью и в ранние утренние время и пробуждают больного; возникают или ухудшаются при: физической нагрузке; вирусной инфекции; воздействии аллергенов курении; перепаде внешней температуры; сильных эмоциях (плача, смеха), действия химических аэрозолей; приеме некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты, b-áëîêàòîðû).
Характерна суточная и сезонная вариабельность симптомов.
Критерии нарушения функции внешнего дыхания:
- Значение пиковой объемной скорости выдоха (далее - ПОШвид) и объема форсированного выдоха за первую секунду (далее - ОФВ1) <80% от должных;
- Выраженная возвратность бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОШвид и ОФВ1> 12% (или è 200 мл) по результатам фармакологической пробы с b 2-агонистом короткого действия;
- Суточная вариабельность ПОШвид и ОФВ1> 20%.
Перечень и объем медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе:
Диагностические исследования:
1. Функция внешнего дыхания (далее - ФВД) (ОФВ1, ПОС вид).
2. Аллергологическое исследование (аллергологический анамнез - наличие у больного аллергического ринита, атонического дерматита или БА или атонических заболеваний у членов его семьи; положительные кожные пробы с аллергенами; повышенный уровень общего и специфического Ig E).
3. Определение гиперреактивности бронхов (проводится у больных с клиническими симптомами, которые характерны для БА, но при отсутствии характерных нарушений ФВД, измеряется по результатам провокационных тестов с: гистамином, метахолином, физической нагрузкой).
Классификация БА.
БА классифицируют по степени тяжести по результатам анализа комплекса клинических и функциональных признаков бронхиальной обструкции, ответа на лечение в период между приступами. Оценку изменений функциональных показателей для определения тяжести заболевания проводят в период отсутствия эпизодов экспираторного одышки. Классификация БА по степени тяжести особенно важна при решении вопроса ведения заболевания при первичной оценке состояния больного.
Выделяют интермиттирующий (эпизодический) течение, персистирующий (постоянный) течение: легкий, средней тяжести и тяжелое.
Интермиттирующая БА симптомы (эпизоды кашля, свистящего дыхания, одышки) краткосрочные, возникают реже 1 раза в неделю в течение не менее 3 месяцев; краткосрочные обострения; ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц. Отсутствие симптомов, нормальные значения показателей ФВД между обострениями: ОФВ1 или ПОШвид è 80% от должных; суточные колебания ПОС вид или ОФВ1 <20%.
Легкая персистирующая БА симптомы возникают как минимум 1 раз в неделю, но реже 1 раза в день в течение более 3-х месяцев; симптомы обострения могут нарушать активность и сон, наличие хронических симптомов, требующих симптоматического лечения, почти ежедневно ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПОШвид. è 80% от должных; суточные колебания ПОС вид или ОФВ 1 - 20 - 30%.
Средней тяжести персистирующая БА симптомы ежедневные, обострение приводят к нарушению активности и сна; ночные симптомы астмы чаще 1 раза в неделю, необходимость в ежедневном приеме b 2-агонистов короткого действия. ОФВ1 или ПОШвид. В пределах 60 - 80% от должных; суточные колебания ПОС вид или ОФВ1> 30%.
Тяжелая персистирующая БА: наличие в значительной степени вариабельных длительных симптомов, частых ночных симптомов, ограничения активности, тяжелые обострения. Несмотря на проводимое лечение, отсутствие надлежащего контроля заболевания: постоянное наличие длительных дневных симптомов частые ночные симптомы частые тяжелые обострения, ограничения физической активности, обусловленное БА. ОФВ1 или ПОШвид <60% от должных, суточные колебания ПОС вид или ОФВ1> 30%. Достижения контроля БА может быть невозможным.
С целью определения возможных наилучших результатов лечения, ответы на вопросы, как пациент должен реагировать на назначенную терапию, введено понятие контроля БА. Выделяют: контролируемый ход (отсутствие или минимальные (£ 2/тиждень) дневные симптомы, отсутствие ограничения активности, ночных симптомов, отсутствие или минимальная (£ 2/тиждень) потребность в бронхолитиков по необходимости для снятия симптомов, нормальные показатели ФВД, отсутствие обострений); частичный контроль (любой признак может отмечаться в любой неделю) и неконтролируемый ход (è 3 признака частичного контроля имеющиеся в любой неделю). Уровень контроля и объем лечения на данный момент определяют выбор соответствующей тактики дальнейшей терапии.
Фармакотерапия больных БА.
Медикаментозную терапию больных БА проводят с использованием различных путей введения препаратов - ингаляционного, перорального и парентерального. Наибольшее предпочтение имеет ингаляционный путь, обеспечивающий выраженное местное действие лекарственных средств в легких, не вызывает их нежелательной системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарств.
