Курский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней №1
Зав. кафедрой: проф. Л. И. Князева Преподаватель: асс. к. м. н. О. И. Гончарова
 |
Молчановой Лидии Михайловны
Клинический диагноз: хр. гломерулонефрит, гипертоническая форма, стадия ремиссии, ХПН0.
Выполнила: студентка V курса лечебного факультета
группы №9
Н. В. Екимова
►КУРСК 2000◄
| ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ |
Ф.И.О.: Молчанова Лидия Михайловна.
Возраст: 41 год.
Национальность: русская.
Место работы: ОАО «Курсккрутстрой» - рабочая.
Место жительства: г. Железногорск ул. Гагарина 12 кв. 6.
Дата поступления в стационарное отделение: 11.09. 2000 г.
| ЖАЛОБЫ |
На момент поступления больная предъявляла жалобы на головные боли опоясывающего, давящего характера, связанные с подъемом артериального давления до 240/120-130 мм.рт.ст., легкое головокружение при ходьбе, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
| АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ |
Считает себя больной с 1997 г., когда при постановке диагноза — артериальная гипертензия (со слов больной) были выявлены изменения в моче: белок — от 0,165 до 0,49 г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эпизодическая умеренная лейкоцитурия. В 1998 г. стали беспокоить умеренные боли в поясничной области, наблюдалась однократная макрогематурия без сгустков. На обследовании по поводу патологии почек не находилась. В феврале 2000 г. была госпитализирована по поводу артериальной гипертензии (240/120) в ЦРБ г. Железногорска, там же было сделано УЗИ почек, при этом очаговой патологии не было выявлено. С 1997 года принимает энам и анаприлин с коррекцией АД до 150/100 мм. рт. ст. Направлена в нефрологическое отделение ОКБ №1 с целью уточнения диагноза, коррекции артериальной гипертензии, а также для переосвидетельствования во МСЭК.
| АНАМНЕЗ ЖИЗНИ |
Родилась в 1959 году в Курской области. Росла и развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. После окончания школы работает в ОАО «Курсккрутстрой» рабочей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, одевается по сезону. Замужем, имеет двоих детей (двое нормальных родов и три аборта). Семейный анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ, частые ангины в детском возрасте. Tbc, болезнь Боткина, венерические, онкологические заболевания отрицает, гемотрансфузий не было. Аллергия на продукты и лекарства (со слов больной) до настоящего времени не отмечает.
| ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ |
Ø Общее состояние больного удовлетворительное.
Ø Сознание ясное.
Ø Положение тела активное.
Ø Телосложение правильное.
Ø Температура тела 36.8°С.
Ø Выражение лица обычное.
Ø Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кровоизлияний, сыпей, пигментации, депигментации, шелушения нет. Волосы не ломкие, не выпадают. Ногти обычной конфигурации, не ломкие. Рубцов нет. Тургор кожи сохранен.
Ø Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; отеков, подкожной эмфиземы нет.
Ø Лимфатические узлы не пальпируются. При пальпации безболезненные, кожа над ними не гиперемирована.
Ø Мышцы развиты удовлетворительно, соответственно возрасту; тонус сохранен. Сила мышц одинакова на обеих руках. При пальпации мышцы безболезненны, не уплотнены.
Ø Деформации и болезненности при пальпации костей не отмечается. «Барабанных палочек» нет.
Ø Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в полном объеме, при пальпации безболезненные.
| ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ |
Осмотр.
Грудная клетка правильной формы, асимметрий нет, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений - 17 в минуту. Одышки не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Отмечает носовые кровотечения.
Пальпация.
Грудные мышцы в тонусе. При пальпации кожи, костей ребер, грудины, межреберных промежутков болезненности нет. Ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках обоих легких выслушивается ясный легочный звук (низкий, продолжительный, громкий, частотой 109-130Гц.).
С помощью топографической перкуссии определили границы легких:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | Верхний край 6 ребра | - |
| Среднеключичная | Нижний край 6 | - |
| Передне-подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средне-подмышечная | ||
| Задне-подмышечная | ||
| Лопаточная | ||
| Околопозвоночная |
Верхняя граница легких
спереди на 2 см выше ключицы.
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на расстоянии 3 см латеральнее от него.
Ширина полей Кренига составляет 6 см с каждой стороны.
Аускультация
В легких дыхание везикулярное, над симметричными участками выслушивается одинаково. Хрипов, шума трения плевры нет. Бронхофония на симметричных участках легких одинакова с обеих сторон.
| ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ |
Осмотр.
При осмотре в области сердца и сосудов сердечного горба, сердечного толчка, верхушечного толчка не наблюдается. Пульсации дуги аорты и периферических артерий нет, пульс Квинке, симптом «червячка» отрицательный.
Пальпация.
Верхушечный толчок не пальпируется, симптом Оливер-Кордарелли отрицательный. При пальпации в области больших сосудов пульсации нет. При пальпации периферических артерий патологических изменений не выявлено, эластичность сохранена.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца:
Правая граница – 3 межреберье, по правому краю грудины.
Левая граница – 5 межреберье по среднеключичной линии.
Верхняя граница – 3 межреберье по левой окологрудинной линии.
Аускультация.
Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией; шумов нет.
ЧСС= 75 уд/мин
Исследование сосудов.
При исследовании артериальных и венозных сосудов (осмотр, пальпация) патологических изменений не выявлено. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, хорошего наполнения, синхронный, ритмичный, частотою 80 ударов в минуту.
Набухания яремных вен, отрицательный, положительный венный пульс не отмечается. Артериальное давление 150/100 мм. рт. ст.
| СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ |
Осмотр
Язык влажный не обложен. Десны, твердое небо обычной окраски; налетов геморрагий, изъязвлений нет.
Зубы постоянные. Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, б/болезненны.
Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.
Перкуссия.
Перкуторный звук тупой, свободная жидкость в брюшной полости отсутсвует.
Пальпация.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско - Василенко пальпируется слепая кишка в виде гладкого безболезненного не урчащего, слегка подвижного цилиндра, шириной 2 см, восходящая кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного не урчащего, слегка подвижного цилиндра, поперечно-ободочная кишка в виде гладкого безболезненного не урчащего, слегка подвижного цилиндра, толщиной 2,5 см, нисходящая кишка прощупывается в виде гладкого безболезненного не урчащего, слегка подвижного цилиндра, шириной 2 см, сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного не урчащего, слегка подвижного цилиндра, шириной 2 см.
Аускультация.
При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.
