Назначение каллоидов определяется степенью эксикоза. Пероральная регидратация.

Пероральная регидратация.

Диарея без обезвоживания.

Табл. № 6. План А лечения диареи:

Лечение диареи в домашних условиях.

До 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула

Посоветуйте матери:

─ Давать ребёнку часто пить маленькими глотками из чашки;

─ Если у ребенка рвота, выждать 10 минут, затем продолжать, но медленнее.

─Продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не

прекратится.

Ø 3. ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ

.

Умеренное обезвоживание.

Табл. № 5. План Б лечения диареи:

Лечите умеренное обезвоживание с помощью ОРС

ДАЙТЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЁМ ОРС В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 4 ЧАСОВ

ОПРЕДЕЛИТЕ ОБЪЁМ ОРС, КОТОРОЕ СЛЕДУЕТ ДАТЬ В ПЕРВЫЕ 4 ЧАСА.

ВОЗРАСТ ДО 4 МЕСЯЦЕВ ОТ 4 МЕСЯЦЕВ ДО 12 МЕСЯЦЕВ ОТ 12 МЕСЯЦЕВ ДО 2 ЛЕТ ОТ 2 ЛЕТ ДО 5 ЛЕТ МАССА ТЕЛА <6 КГ 6-<10КГ 10-<12 КГ 12-19 КГ ОРС В МЛ 200-400 400-700 700-900 900-1400

* Используйте для расчёта возраст ребенка только тогда, когда нельзя определить массу тела. Приблизительный объём необходимого ОРС (в мл) также можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75.

■ ЧЕРЕЗ 4 ЧАСА:

─ Вновь оцените состояние ребёнка и определите статус гидратации.

─ Выберите соответствующий план продолжения лечения.

─ Начинайте кормить ребёнка в медицинском учреждении.

 

ТЯЖЁЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ.

 

Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а затем оральную регидратационную терапию.

Ø Начинайте вводить в/в жидкости немедленно. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребёнок может пить.

 

раствор Рингера лактат, Ацессоль, просто р-р Рингера, Ф из. раствор в соотношении с 5% глюкозой 1:1. Изолированное применение 5% глюкозы неэффективно.

Введение в/в жидкости ребёнку с тяжёлым обезвоживанием. «100мл/кг»

Возраст.	Сначала введите 30 мл/кг в течение:	Затем введите 70 мл/кг в течение:
< 12 мес.	1 часа	5 часов
≥ 12 мес.	30 мин.	21/2 часа

2. В/в регидратационная терапия при ОКИ.

При проведении регидратационной терапии следует определить:

1. Суточный объём жидкости:

Расчёт суточного объёма в 1 день поступления больного-ФП+ЖВ+ЖТПП:

ФП – физиологическая потребность в жидкости в сутки:

ЖВ – жидкость возмещения:

ЖТПП –жидкость текущих патологических потерь:

• Потери на лихорадку – 10 мл/кг/сут. на каждый градус Цельсия свыше 38;

• Потери на одышку – 10 мл/кг/сут. на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;

• Потери с рвотой – 10-15 мл/кг/сут.;

• Потери с диареей:

-лёгкая – 20 мл/кг/сут.

-умеренная - 30 мл/кг/сут.

-выраженная – 40-50 мл/кг/сут.

• Парез к-ка 2ст. – 20 мл/кг/сут. (живот вздут,перистальтика снижена, рвота, газы не отходят, стула нет.)

• Парез к-ка 3ст. – 40 мл/кг/сут.(рвота кишечным содержимым)

• Неощутимые потери – 10 мл/кг/сут.

В среднем все потери у детей до 1 года составляют 40-50 мл/кг/сут.

 

Расчёт инфузионной терапии со 2 дня поступления больного- ФП+ЖТПП.

 

2.Объём питания (по усвояемости)

3.Объём жидкости для в/в инфузии:

-объём в/в вводимой жидкости должен составлят при:

экзикозе 2 ст.- 1/4 - 1/3 часть расчёта с вычетом количества питания

эксикозе 3 ст. -1/2-2/3 часть расчёта с вычетом количества питания

4. Объём введённой жидкостиperos (регидрон следует чередовать с питьём кипячёной воды, лечебно-столовой минеральной воды без газа)

5. Состав инфузионных растворов;

6. Определить стартовый раствор;

7. Скорость введения.

8. В/в инфузию можно разделить на 2 введения с перерывом 4 часа, если объём расчёта жидкости очень большой.

 

Соотношение Г:С растворов определяется видом эксикоза.

Назначение каллоидов определяется степенью эксикоза.

Вид эксикоза	Каллоиды	Эксикоз 2-3 степени
Глюкоза	Солевые растворы
Соледефицитныйдо 6 мес. 6мес- 12 мес Старше 12 мес	Реополиглюкин, стабизол, рефортан. Назначаются при эксикозе 3 ст. и при гиповолемическом шоке, как стартовый раствор из расчёта 10-15 мл/кг.массы, в/в струйно или быстро капельно.
Изотонический
Вододефицитный
До 3 мес
До 6 мес
6мес-12 мес
Старше 12мес

Стартовый раствор при II степени эксикоза – 10% глюкоза, а при развитии гиповолемического шока – реополиглюкин.

Считается, что 10% раствор глюкозы является более эффективным, чем её изотонический 5% раствор, поскольку он быстрее нормализует ОЦК, АД и восстанавливает диурез. 5% глюкозу применяют только в случае неуправляемой гипергликемии, когда в/в вводится более 30 г сухого вещества (300 мл 10% раствора глюкозы).

Из солевых растворов используют: ацесоль, трисоль, р-р Рингера, физ. раствор.

 

• удельный вес коллоидов должен составлять 1/4 от общего объёма инфузии, иногда до 1/3, но не более 10-15 мл/кг/сутки всего.

Все коллоиды считают как кристаллоиды (солевые растворы) по содержанию в них электролитов, если они приготовлены на физиологическом растворе, а не на 5% растворе глюкозы.

Применяют следующие коллоиды:

- Реополиглюкин – обладает волемическим действием (повышает ОЦК), улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, сорбирует токсины;

- Полиглюкин – резко повышает ОЦК и стабилизирует АД, но повышает вязкость крови и ухудшает микроциркуляцию, особенно в почках;

- Стабизол- повышает ОЦК и стабилизирует АД

- Рефортан- повышает ОЦК и стабилизирует АД

 

По показаниям:

- Инфукол 6%

- 5-10% альбумин – повышает ОЦК и АД, восполняет потери белка при гипопротеинемии

- Плазма – улучшает реологические свойства крови, корригирует ДВС-синдром.

Не следует в течение 1-х суток вводить в/в разные коллоиды.

Коррекция электролитных нарушений:

Восстановление потерь К⁺:

Ø Истинный дефицит К⁺ равен сумме полученного результата и физиологических потребностей в нём, т.е. 1,5-2 ммоль/кг/сут. (1,5-2 мл/кг/сут. 7,5% р-раKCl).

Ø Суточная доза препаратов К⁺ вводится в/в капельно в 3-4 приёма в концентрации не более 1%, т.е. 10-12 мл 7,5% раствора KCl на каждые 100 мл р-ра глюкозы.

Ø Скорость инфузии препаратов К⁺ не должна составлять более 30 кап/мин.

Противопоказания к восстановлению потерь К⁺:

1. ЭксикозII-III степени (сначала корригируют обезвоживание);

2. ОПН в стадию олигоанурии при диурезе менее 1/3 от возрастной нормы (сначала восстанавливают функции почек);

3. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена) из-за развития гиперкалиемии;

4. AV-блокада (по данным ЭКГ).

Для коррекции метаболического ацидоза применяются:

- Гидрокарбонат натрия (сода), 4% от4.0 до 7.0мл/кг/веса, в/в капельно, или медленно струйно.

Абсолютным показанием для назначения гидрокарбоната натрия является клиника гиповолемического шока, снижение рН крови ниже 7.2.

Коррекция метаболического алкалоза:

 

• Метаболический алкалоз (рН > 7,45) – встречается редко, в основном из-за передозировки NaHCO₃. Кроме того, он может наблюдаться при потере кислых радикалов (Cl^- и Na⁺) во время частой рвоты, а также при потере К⁺. Внеклеточный метаболический алкалоз обычно сочетается с внутриклеточным ацидозом и гипокалигистией.

Для коррекции метаболического алкалоза применяются:

 

-Препараты К⁺ (4% или 7,5% раствор КCl) с 5-10% глюкозой и инсулином (поляризующая смесь) в/в капельно или струйно очень медленно;

-5% аскорбиновая кислота (витамин С) в дозе 1 мл/год жизни в/в струйно;

-Диакарб в дозе 25-50 мг/кг/сут.;

-21,07% раствор аргинина гидрохлорида - 0,5-1,5 мл/кг/сут. в/в капельно (противопоказан при олигоанурии из-за возможного повышения уровня мочевины в сыворотке крови);

-0,1% раствор НCl – 2-2,5 мл/кг/час в/в капельно.

 

Контрольные параметры при проведении инфузионной терапии:

Ø ЧСС и характер пульса;

Ø Частота дыхания;

Ø АД;

Ø Температура тела аксиллярная и конечностей (определяют их похолодание);

Ø Уровень сознания;

Ø Цвет кожи, слизистых, губ и ногтей (состояние микроциркуляции);

Ø Диурез;

Лабораторные показатели:

Ø Hb;

Ø Ht;

Ø Ионограмма (Na⁺, К⁺, Са⁺⁺, Mg⁺⁺, Cl^-, HCO₃^-);

Ø КЩС (ВЕ и пр.);

Ø Биохимические показатели (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза);

Ø Коагулограмма (протромбин, фибриноген и др.).

 

 

Критерии эффективности регидратации:

• Уменьшение или прекращение текущих патологических потерь (рвоты, диареи и др.);

• Восстановление диуреза;

• Улучшение аппетита;

• Относительная плотность мочи – 1010-1015;

• ЦВД – 2-10 мм.вод.ст.

• При сохранении небольших признаков обезвоживания необходимо повторить пероральную регидратацию по плану «Б» в течение последующих 4 часов.

• Фаза поддерживающейрегидратации проводится по плану «А»– направлена на коррекцию продолжающихся патологических потерь. После каждой дефекации детям дают дробно пить жидкость в объёме, приблизительно равном объёму её потери.

До 2 лет	50-100 мл после каждого жидкого стула
2 года и старше	100-200 мл после каждого жидкого стула

 

Осложнения инфузионной терапии:

Ø Завышение объема, неправильное применение препаратов волемического действия, неадекватный выбор растворов, неправильные соотношения, высокая скорость инфузии - перегрузка жидкостью (ухудшение состояния, отказ от приема жидкости через рот, увеличение массы тела, отеки, тахикардия, глухость тонов сердца, повышение АД, одышка) - уменьшить скорость, прекратить инфузию, ввести Лазикс, Дексаметазон.

Ø Отек мозга или легких:- прекратить инфузию, ввести Лазикс, Дексаметазон.

Ø Гиперкалиемия, гипергликемия

Ø Пирогенные реакции (лихорадка, озноб) – Прекратить инфузию, ввести Преднизолон, жаропонижающие, антигистаминные

Ø Аллергические реакции – прекратить инфузию, ввести преднизолон, глюконат кальция, антигистаминные

Ø Воспаление кожи, п/к клетчатки, флебит, тромбоз, септицемия – антибиотики, рассасывающие компрессы, хирургическая помощь