ТЕМА: Острые и хронические гломерулонефриты. Хроническая почечная недостаточность.
Гломерулонефрит – это общее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов почечных клубочков.
Различают острые и хронические гломерулонефриты.
Острый гломерулонефрит.
Этиология:
1. Бактериальная инфекция: стрептококки Бетта – гемолитический стрептококк гр. А, стафилококки, туберкулез, малярия, сифилис и др.
2. Вирусы: гепатита В и С, герпесвирусы, ВИЧ и др.
3. Токсические вещества.
Предрасполагающие факторы: переохлаждение.
Патогенез:
ГН развивается не во время инфекционного заболевания, а спустя некоторое время, обычно 2- 3 нед. Начало ОГН обычно совпадает с периодом выработки антител к стрептококку. Это говорит о том, что ОГН является инфекционно-аллергическим заболеванием.
Предполагают, что бактериальные антигены, поступающие в кровь во время инфекции, повреждают почечную ткань. Измененные вследствие этого ее белки, в свою очередь действуя как антиген, стимулируют выработку в рети-кулоэндотелиальной системе соответствующих антител. Комплексы антиген-антитело фиксируются на клетках эндотелия и эпителия почечных клубочков, а также на базальной мембране капилляров клубочков и вызывают их повреждение. При остром диффузном гломерулонефрите всегда поражаются обе почки и в равной мере страдают все гломерулы, что отличает это заболевание от очагового гломерулонефрита и подтверждает его аллергическую природу.
Клиническая картина.
Проявления острого гломерулонефрита достаточно характерны и определяются тремя основными синдромами: отеками, гипертензией и изменениями мочи (гематурия, протеинурия). Чаще всего больной жалуется на отеки, которые возникают вначале на лице, под глазами, затем охватывают все туловище и конечности.
Частыми симптомами являются головная боль и тяжесть в голове, что обусловлено повышением артериального, а в ряде случаев и внутричерепного давления. Вследствие спазмов сосудов сетчатки и кровоизлияний в нее может нарушаться зрение. Многие больные предъявляют жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности.
При остром гломерулонефрите больные нередко жалуются на тупые боли в пояснице. Чем выраженнее олигурия, тем тяжелее заболевание. Уменьшается выделение мочи, хотя могут быть и частые позывы на мочеиспускание. Иногда наступает полная анурия. При сильной гематурии моча приобретает цвет мясных помоев.
При осмотре обращает на себя внимание характерный вид больного: бледная кожа, отечное лицо, распухшие, отечные веки, отеки на туловище. Из-за резко выраженной одышки некоторые больные вынуждены находиться в полусидячем или сидячем положении.
При аускультации в легких дыхание нормальное или с жестким оттенком, в случае сильного застоя определяются сухие и влажные застойные хрипы.
Диагностика.
1. ОАК – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия.
2. Б/х крови - повышение концентрации азотистых шлаков (креатинина, мочевины, мочевой кислоты) и электролитов (калия и натрия).
3. Иммунологические тесты – повышение титров АТ к АГ стрептококка (антистрептолизина-0, антистрептокиназы. антистрептогиалуронидазы).
4. ОАМ – протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
5. Анализ мочи по Нечипоренко.
6. Проба Зимницкого.
7. ЭКГ - признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка.
8. ЭХО-КГ – возможна дилатация полостей и обнаружение жидкости.
9. Рентгенологическое исследование грудной клетки- подтвердить наличие транссудата в плевральных полостях и застоя в корнях легких.
10. Осмотр глазного дна.
Острый гломерулонефрит в большинстве случаев длится не более нескольких недель или месяцев. У части больных полного выздоровления не наблюдается и заболевание переходит в хроническую форму.
Лечение.
1. Больные острым гломерулонефритом находятся на постельном режиме в теч. 2 нед. Важно, чтобы в помещении был сухой теплый воздух, отсутствовали сквозняки.
2. Диета - Резко ограничивается потребление поваренной соли {до 0,5—1,5 г в сутки), что способствует ликвидации отеков и артериальной гипертензии, Несколько ограничивается введение белка (в основном за счет снижения потребления мяса).Ограничение жидкости.
3. Медикаментозная терапия:
А) Эффективными средствами патогенетической терапии острого гломерулонефрита являются преднизолон и другие кортикостероидные гормоны,
Б) Пенициллины при стрептококковой инфекции – ампициллин. Феноксиметилпенициллин, амоксициллин + клавулоновая кислота и т.д.
В) Для борьбы с артериальной гипертензией назначают гипотензивные препараты,
Г) для более быстрого устранения отеков — фуросемид и другие мочегонные средства.
4. сан.кур.лечение.
5. Диспансеризация – после ОГН необходимо наблюдение в теч. 2 лет.
6. ЛФК.
Хронический гломерулонефрит
Этиология и патогенез. Хронический (диффузный) гломерулонефрит является сравнительно распространенным заболеванием. Иногда в хронический гломерулонефрит переходят острые формы гломерулонефрита, особенно у тех больных, которым не проводилось своевременного и эффективного лечения. Хронический диффузный гломерулонефрит в ряде случаев может быть также следствием неизлеченной нефропатии беременных.
В последнее время в патогенезе хронического гломерулонефрита большое значение придается аутоиммунному механизму. У больных хроническим гло-мерулонефритом, по-видимому, помимо образования антител к стрептококку, происходит их образование к измененным белкам почечной ткани, что поддерживает воспалительный процесс в почках и является причиной его хронического прогрессирующего течения.
Клиническая картина.
На протяжении болезни четко выделяются два периода:
- первый, когда азотовыделительная функция почек еще существенно не нарушена (стадия почечной компенсации),
- и второй, когда эта функция заметно страдает (стадия почечной декомпенсации).
1. В первом периоде (стадия почечной компенсации) заболевание проявляется теми же симптомами, что и острый гломерулонефрит. Больные могут предъявлять жалобы на слабость, более или менее упорные головные боли и головокружение, отеки. Однако тяжесть этих симптомов обычно выражена меньше, чем при остром гломерулонефрите. Нередко заболевание длительно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при диспансерном обследовании. Объективными методами исследования устанавливаются повышение артериального давления и гипертрофия левого желудочка сердца. При исследовании мочи обнаруживаются протеинурия, цилиндрурия; особенно ценно для диагностики выявление восковидных цилиндров. Содержание холестерина сыворотки крови увеличено. Из-за постоянной протеинурии наблюдается более или менее значительная гипопротеинемия.
2. признаки второго, финального, периода болезни. Фильтрационная функция длительное время остается нормальной и снижается лишь в период обострения процесса. Постепенно снижается относительная плотность мочи, полиурия, увеличивается ночной диурез. Затем относительная плотность мочи становится низкой и монотонной — 1,009—1,011 и не меняется в течение дня. В этот период повышается содержание азотистых шлаков в крови (мочевина, креатинин, индикан).
В дальнейшем возникают признаки уремии: усиливаются слабость, вялость, головные боли, отмечаются тошнота, кожный зуд, неприятный аммиачный запах изо рта, ухудшается зрение. Незадолго до смерти больные впадают в уремическую кому.
Течение. Хронический гломерулонефрит обычно длится от 2—3 до 10— 15 лет. Первый период болезни (стадия почечной компенсации) длительный, второй (стадия почечной декомпенсации) — более короткий.
Лечение.
1. В период обострения симптомов назначаются постельный режим,
2. молочно-растительная диета с ограничением поваренной соли (до 1,5—2,5 г в сутки) и средним содержанием белка — не более 1 г на 1 кг массы тела больного; при нефротической форме и гипопротеинемии содержание белка в суточном рационе рекомендуется несколько увеличить.
3. Проводят санацию очагов хронической инфекции (лечение кариозных зубов, тонзиллэктомия).
4. Для ликвидации инфекционных очагов назначаются антибиотики.
5. Симптоматическая терапия
6. санаторное лечение.
7. Больные хроническим гломерулонефритом нуждаются в диспансерном наблюдении.
