Выписка дневного стационара.

Первичный осмотр 01.08.2016г.

Жалобы при поступлении: на ноющие боли в области правого подреберье, понижение аппетита, горечь во рту, тошнота, головные боли, головокружения, общую слабость,

Anamnesis morbi: Со слов течение 2-3 лет страдает д/з Хроническии холецистит. Состоит на Д учете у врача онколога. Базисную терапию придерживает не регулярно.Обратилась уч терапевту и направлена п/п на дневное лечение при стационаре Илийской ЦРБ.После осмотра госпитализирована на дневное лечение в терапевтическое отделение Илийской ЦРБ.

Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. Анамнезе- артериальная гипертензия.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей. Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36.6.

Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Дыхание свободное, через нос. В легких ослаблено везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин

Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм ртст, ЧСС 74уд в мин.

Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Данные анализов: ОАК от 27.07.16г: Нв-136; эр-4,53; цп-0,9; тромб-230; лейкоциты-5,5;

ОАМ: к-во- 280,0; цв- с/ж; уд.вес-1010; белок-нет; пл.эпит-2-3 в п.з; лейкоциты-1-2 в п.з.

Б/Х: мочевина-4,9; глюкоза-5,64; АлаТ-69; АсаТ- 47; билирубин-18,61; билирубин прямой -4,10; холестерин-5,03; ТГ-1,65

На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и лабороторных данных

Выставляется предварительный диагноз: Хронический холецистит обострение. Жировой гепатоз.

План обследования:

1. ОАК, ОАМ, БхАК, Коагулограмма

2. УЗИ ОБП

3. ЭКГ в диамике.

План лечения: на листе назначении.

Терапевт: Кунирбаев К.Р.

Министерство Здравоохранения Республики Казахстан	ГКП на ПХВ "Илийская ЦРБ"	Медицинская документация форма 003/у
Наименование организации	Утверждена приказом Министра Здравоохраннения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 г. №907

История болезни №: 550-3

Выписка дневного стационара.

Ф.И.О. больного: Агатаева Маржан Рахминуровна

Дата рождения: 20.07.1972

Адрес: Илийский район Отеген батыра, ул Жансугурова 7.

Место работы:

Дата и время поступления: 01.08.2016

Дата и время выписки: 08.08.2016г

Диагноз заключительный клинический: Хронический холецистит обострение

Anamnesis morbi: Со слов течение 2-3 лет страдает д/з Хроническии холецистит. Состоит на Д учете у врача терапевта. Базисную терапию придерживает не регулярно.Обратилась уч терапевту и направлена п/п на дневное лечение при стационаре Илийской ЦРБ.После осмотра госпитализирована на дневное лечение в терапевтическое отделение Илийской ЦРБ.

Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм ртст, ЧСС 74уд в мин.

Данные анализов: ОАК от 27.07.16г: Нв-136; эр-4,53; цп-0,9; тромб-230; лейкоциты-5,5;

ОАМ: к-во- 280,0; цв- с/ж; уд.вес-1010; белок-нет; пл.эпит-2-3 в п.з; лейкоциты-1-2 в п.з.

Б/Х: мочевина-4,9; глюкоза-5,64; АлаТ-69; АсаТ- 47; билирубин-18,61; билирубин прямой -4,10; холестерин-5,03; ТГ-1,65