Первичный осмотр 01.08.2016г.
Жалобы при поступлении: на ноющие боли в области правого подреберье, понижение аппетита, горечь во рту, тошнота, головные боли, головокружения, общую слабость,
Anamnesis morbi: Со слов течение 2-3 лет страдает д/з Хроническии холецистит. Состоит на Д учете у врача онколога. Базисную терапию придерживает не регулярно.Обратилась уч терапевту и направлена п/п на дневное лечение при стационаре Илийской ЦРБ.После осмотра госпитализирована на дневное лечение в терапевтическое отделение Илийской ЦРБ.
Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. Анамнезе- артериальная гипертензия.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей. Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36.6.
Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Дыхание свободное, через нос. В легких ослаблено везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин
Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм ртст, ЧСС 74уд в мин.
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Данные анализов: ОАК от 27.07.16г: Нв-136; эр-4,53; цп-0,9; тромб-230; лейкоциты-5,5;
ОАМ: к-во- 280,0; цв- с/ж; уд.вес-1010; белок-нет; пл.эпит-2-3 в п.з; лейкоциты-1-2 в п.з.
Б/Х: мочевина-4,9; глюкоза-5,64; АлаТ-69; АсаТ- 47; билирубин-18,61; билирубин прямой -4,10; холестерин-5,03; ТГ-1,65
На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и лабороторных данных
Выставляется предварительный диагноз: Хронический холецистит обострение. Жировой гепатоз.
План обследования:
1. ОАК, ОАМ, БхАК, Коагулограмма
2. УЗИ ОБП
3. ЭКГ в диамике.
План лечения: на листе назначении.
Терапевт: Кунирбаев К.Р.
| Министерство Здравоохранения Республики Казахстан | ГКП на ПХВ "Илийская ЦРБ" | Медицинская документация форма 003/у |
| Наименование организации | Утверждена приказом Министра Здравоохраннения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 г. №907 |
История болезни №: 550-3
Выписка дневного стационара.
Ф.И.О. больного: Агатаева Маржан Рахминуровна
Дата рождения: 20.07.1972
Адрес: Илийский район Отеген батыра, ул Жансугурова 7.
Место работы:
Дата и время поступления: 01.08.2016
Дата и время выписки: 08.08.2016г
Диагноз заключительный клинический: Хронический холецистит обострение
Жалобы при поступлении: на ноющие боли в области правого подреберье, понижение аппетита, горечь во рту, тошнота, головные боли, головокружения, общую слабость,
Anamnesis morbi: Со слов течение 2-3 лет страдает д/з Хроническии холецистит. Состоит на Д учете у врача терапевта. Базисную терапию придерживает не регулярно.Обратилась уч терапевту и направлена п/п на дневное лечение при стационаре Илийской ЦРБ.После осмотра госпитализирована на дневное лечение в терапевтическое отделение Илийской ЦРБ.
Anamnesis vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. Анамнезе- артериальная гипертензия.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей. Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36.6.
Система органов дыхания: Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Дыхание свободное, через нос. В легких ослаблено везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин
Сердечно–сосудистая система: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм ртст, ЧСС 74уд в мин.
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Данные анализов: ОАК от 27.07.16г: Нв-136; эр-4,53; цп-0,9; тромб-230; лейкоциты-5,5;
ОАМ: к-во- 280,0; цв- с/ж; уд.вес-1010; белок-нет; пл.эпит-2-3 в п.з; лейкоциты-1-2 в п.з.
Б/Х: мочевина-4,9; глюкоза-5,64; АлаТ-69; АсаТ- 47; билирубин-18,61; билирубин прямой -4,10; холестерин-5,03; ТГ-1,65
На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и лабороторных данных
