Г) Побудительные мотивы и формы научного прогресса

Подобно любой другой науке, психопатология развивается неравномерно. Открытия и озарения не приходят сами собой. Например, Кант в своей «Антропологии» отрицал правомерность психологического объяснения психозов как «безумия от любви» и подчеркивают ошибочность мнения, согласно которому «если что-то наследуется, это происходит так, будто жертва сама во всем виновата». После этого даже рассуждения Эскироля о психической этиологии кажутся отчасти шагом назад — не говоря уже о заблуждениях психиатров последующих поколений.

Научный прогресс всегда скачкообразен. Новые области исследования обнаруживаются внезапно, а их границы достигаются быстро, после чего дальнейшее развитие становится невозможным. Поэтому ситуация в науке постоянно меняется. Бывают периоды, когда новые открытия

появляются одно за другим; иногда же в научной среде воцаряется резиньяция, а вся деятельность сводится к повторению уже известного.

1. Побудительные мотивы и цели. Осознанная решимость сделать открытие редко бывает результативной. Открытие—это внезапный дар, который нужно заслужить упорной работой, спонтанной наблюдательностью и способностью не отвлекаться от главного.

Первое и самое главное требование — усвоить существующую традицию. Никто не начинает свою деятельность с нуля. Мы набираемся опыта, повторяя и подтверждая уже известное; но по ходу дела обнаруживается и нечто новое, возможное только в данный момент и становящееся достоянием будущих поколений. Прошлый опыт должен быть усвоен во всей полноте — так, чтобы мы в случае необходимости смогли распознать его содержание в материале, с которым нам приходится иметь дело на практике. Тем самым традиция расширяется и углубляется, а мы обретаем особого рода научную «зрячесть». Диалог с учеными прошлого как с живыми собеседниками — вот то средство, благодаря которому наше знание достигает вершины, возможной для него в настоящий момент времени.

В результате настоящего открытия мы получаем доступ в совершенно новый мир фактов. Это значит, что нам удалось обнаружить полезный и плодотворный метод. Наибольший масштаб достигается тогда. когда путь открытия преодолевается впервые. Один из психологически важных стимулов для продолжения исследования заключается в том. что степень новизны открытия непременно подвергается переоценке.

При критическом подходе развивается другой побудительный мотив: овладеть всеми фактами и возможностями, как традиционными, так и относящимися к современному состоянию научного знания. Мы стремимся ознакомиться со всеми смежными дисциплинами и понять место нашей науки в максимально широком контексте. По существу, мы преследуем две цели. Во-первых, мы хотим осознать, что представляет собой психопатология как наука и какими принципами она руководствуется (и руководствовалась в прошлом); иначе говоря, мы хотим знать свою науку в целом, а не просто владеть неким набором знаний. Во-вторых, мы нуждаемся в осознанной философской установке, которая служит основой и фоном любого научного знания и предполагает владение методами, дифференцированное отношение к проблемам, понимание того, каким образом наука зависит от практики, а практика — от вненаучных мотивировок.

2. Возникновение научных направлений. Фундаментальные концепции, из которых возникает новое направление в науке, поначалу, как правило, бывают лишены ясности. Происходит «встреча» методов и тем; их взаимопереплетение, судя во всему, служит условием их действенности. В итоге удается установить всестороннюю связь между складывающимися концепциями и уже известными фактами. Претензия на всеохватность, сочетаясь с недостаточной логической и методологической ясностью, действует ослепляюще. Красноречивыми примерами этого могут служить крепелиновская идея нозологической единицы, блейлеровская теория шизофрении, фрейдовский психоанализ и кречмеровская теория конституции. На протяжении настоящей книги мы неоднократно возвращались ко всем этим теоретическим представлениям, пытаясь объяснить их и ради этого разбивая их на логические компоненты.

Все, что носит подлинно творческий характер, чревато абсолютизацией. Сам творец испытывает по этому поводу энтузиазм, он радостно ощущает плодотворность своей работы, чувство опустошенности ему чуждо. Зато его последователям приходится дорого платить за этот энтузиазм. Они впадают в творческое бесплодие и фанатизм; они заинтересованы прежде всего в защите наследия, в отстаивании своей правоты, в обретении власти, которую дает легко добытое знание.

Существует еще один тип исследователя: рассудительный, широко мыслящий консерватор. Он может не проявлять исключительных творческих способностей; он может не быть первооткрывателем новых миров в науке или создателем влиятельных направлений интеллектуальной и духовной жизни. Но именно благодаря таким, как он, формируется атмосфера, подходящая для расцвета творческой мысли. Его умение видеть положительные моменты, его непредвзятый критицизм и не склонность к абсолютизации чего бы то ни было служат для других источником уверенности и мужества. Он бескомпромиссен во всем, что касается человечности и правды; его этический и интеллектуальный облик — образец для окружающих.

Редко случается встретить исследователя-творца, чьи способности первооткрывателя не только не парализуют его критическое чутье, но скорее наоборот, усиливают его — ибо в его открытии есть свой метод, а его знание о смысле собственного открытия не позволяет ему быть нескромным. Именно таким исследователем был мой учитель Франц Ниссль. Благодаря ему я смог стать свидетелем того, как живет, мыслит и ведет себя настоящий ученый. Пусть он не одобрял того, что я делал; зато он дал мне возможность действовать по своему усмотрению. К моим устремлениям он относился резко отрицательно; но его интерес распространялся и на то, против чего он страстно выступал. В конце концов, он даже дал себя отчасти убедить. Когда я добился успеха, он не отказал мне в признании. В его клинике я понял, что для научной работы нет ничего важнее духа места. Нет лучших условий для научного прогресса, чем когда люди регулярно встречаются в узком кругу и ведут вдохновляющие дискуссии; при этом от руководителя (и от счастливого случая) зависит отбор таких сотрудников, чьи представления о взаимном уважении, такте и профессиональной честности не поддаются никаким колебаниям. Слишком хорошо известно, как легко подтачиваются научные сообщества, когда директор клиники проявляет авторитарные наклонности или когда свободная дискуссия ведется только между равными.

3. Тенденции в науке нашего времени. Сравнивая между собой учебники, изданные в течение последних пяти десятков лет, мы убеждаемся в том, насколько грандиозные изменения претерпели за это относительно короткое время категории нашей науки и ее язык. Несмотря на все хаотическое многообразие устремлений, явно ощущается господство определенного круга терминов. Это происходит отчасти благодаря преобладанию некоторых научных понятий, отчасти же — благодаря языковым предпочтениям и специфическим интересам эпохи (заметим, что в 1900 году жизненные сложности и конфликты описывались совершенно иначе, чем тридцатью годами позднее). Поэтому в психопатологии мы должны уметь отличать реальное, научно обоснованное и обладающее устойчивой ценностью знание (то есть знание глубокое, весомое и одновременно наделенное непосредственной убеждающей силой) от всего того, что представляет собой всего лишь способ излагать мысли и, значит, обусловлено изменчивой модой: ведь иначе мы рискуем принять изменения лексикона за показатель научного прогресса, а новые придуманные слова — за новые озарения. Далее, мы должны уметь выделять то, что фундаментально важно (в философском смысле) для постижения человека и мира. Наши исследовательские устремления обусловлены не только чисто научными интересами. Нашему времени свойственна универсальная вера в науку. Соответственно, профессиональный успех человека на медицинском поприще рассматривается в обществе как доказательство того, что он талантлив как ученый. Ради удовлетворения этой социально обусловленной потребности создается множество научных трудов посредственного качества, и их авторы выставляют свои публикации напоказ так, как если бы это были ордена и медали.

4. Медицина и философия. Господствующие философские (и богословские) представления, безусловно, во многом формируют науку своего времени. В первой половине прошлого века многие психиатры усвоили натурфилософию Шеллинга с его учением о полярностях и сопоставлением жизни органической и жизни душевной. Шпильман вступил в своего рода состязание с Гербартом, а позднейшие исследователи подчинились воздействию материализма и позитивизма. Современная медицина очень хорошо осознает эту зависимость. Лейббранд создают целую историю медицинской теологии. В своем исследовании античной медицины Шумахер исходил из следующего положения: каждой эпохе в истории медицины соответствует свой образ мышления, причем его содержание, форма и способы выражения во многом определяются гос-подствуюшими философскими течениями. Чтобы понять медицину той или иной исторической эпохи, нужно знать, до какой степени на нее воздействовала философская мысль.

И все же хотя все сказанное с исторической точки зрения, абсолютно справедливо, мы должны еще раз подчеркнуть независимый статус науки как таковой. Истинная значимость научного исследования определяется ценностью и неопровержимостью его, так сказать, вещественного содержания. Здесь возникает целый ряд вопросов. В какой мере философские предпосылки могут способствовать новым открытиям или, наоборот, препятствовать им? Можно ли говорить о том, что определенные эпохи или направления не дали никаких открытий, поскольку слишком сильно зависели от философских установок? Наконец, в какой степени такие вещи, как повседневный язык эпохи, характер разговоров на ненаучные темы, образ мышления и поведения связаны друг с другом в стилистически единое целое, и можно ли полагать, что это целое определяется великими философскими системами (и, с другой стороны, можно ли полагать, что великие философские системы обозначают собой кульминацию этого «стиля эпохи»)? Как бы там ни было, наука как целое не может существовать без фундаментальной философской установки; но это вовсе не значит, что ученому нужно догматически придерживаться определенной мировоззренческой доктрины. Научное знание. будучи однажды обретено, становится независимым от какой бы то ни было философии. Конкретное научное знание — это как раз то, что не зависит ни от философии, ни от убеждений, ни от мировоззрения в целом. Оно имеет одинаковую ценность для всех людей, универсально и обладает непреодолимой убеждающей силой. Поэтому самая главная дилемма заключается в следующем: включает ли наша фундаментальная философская установка безусловную волю к обретению нового знания — и, соответственно, побуждает ли она нас ступить на путь науки, — или философия сама ставит условия нашему знанию — и, значит. непременно мешает научному прогрессу или делает его невозможным.

Дополнение

Итак. мы с разных точек зрения рассмотрели аномальную душевную жизнь. Здесь, в дополнении, нам остается дать краткий обзор некоторых практических и теоретических моментов. Мы коснемся вопросов, связанных с обследованием больных и их лечением, с прогнозом, кроме того. мы вкратце изложим историю научной психопатологии.

Обследование больных

А) Общие положения

Любое обследование душевнобольного связано с необходимостью сочетать ряд взаимно противоположных факторов. С одной стороны. мы должны подчиниться особенностям личности больного и предоставить ему возможность высказаться до конца. С другой стороны, мы должны исследовать ситуацию с нескольких методологически определенных точек зрения, имея в виду определенные пели. Пренебрегая вторым из названных двух аспектов, мы получим хаотическое нагромождение деталей. Пренебрегая первым аспектом, мы придем к искусственной систематизации частностей согласно немногочисленным, раз и навсегда установленным категориям: в этом случае мы не сумеем увидеть ничего нового и. более того. рискуем осуществить насилие над нашим материалом. У идеального исследователя богатый набор методологически выверенных точек зрения сочетается с умением адаптировать их к каждому отдельному случаю.

Отсюда следует, что мы не можем обследовать больного, пользуясь только определенным готовым набором вопросов — при том. что для некоторых частных целей такой устойчивый набор мог бы принести пользу. Стандартные анкеты помогают начинающим врачам, не имеющим прочного общетеоретического фундамента. Они могут быть полезны также для освежения памяти. Но самое лучшее и важное для исследователя — стимул, получаемый им от самого больного и от совокупности наблюдаемых явлений. Необходимо, чтобы вопросы варьировались. Набор вопросов должен каждый раз обновляться с учетом того. что представляет собой личность больного, какие сведения о больном удалось получить к моменту начала обследования, каков характер взаимоотношений врача с больным, в каком состоянии находится сознание больного и т. п. Вот почему мы не должны прилагать к нашим больным никаких готовых схем: вместо этого мы должны уяснить себе. какие именно моменты требуют прояснения и какие подходы следует иметь в виду, приступая к обследованию. Что касается методических подходов. то их можно извлечь из опыта общей психопатологии и, в частности, из опыта специальной психиатрии по анализу отдельных типов болезней. Успешный подбор вопросов возможен только при условии, что мы обладаем определенным запасом общих знаний. Концептуальные схемы и структура нашего концептуального знания — настоящие «органы чувств», определяющие наш образ действий при разработке и постановке вопросов. Если умение варьировать ход обследования представляет собой искусство, предполагающее творческий подход к каждому отдельному случаю, то умение сообщить полученную информацию так. чтобы она имела хоть какую-то ценность, относится всецело к области науки — ибо чтобы добиться в этом деле успеха, нужно неукоснительно держаться четко установленных понятий. Нет смысла создавать собственные —неизбежно туманные и неопределенные — психопатологические понятия ad hoc для каждого отдельного случая и предавать их забвению сразу же при переходе к следующему случаю. Обследуя отдельные случаи, психопатолог работает творчески, каждый раз по-новому — тогда как сообщая свои результаты, он должен придерживаться некоторых четко установленных понятий и вводить новые понятия с величайшей осторожностью, имея в виду возможности их дальнейшего использования.

Б) Методы обследования

Первым и важнейшим методом обследования была и остается беседа с больным. Собеседование может принимать самые разнообразные формы. Мастерство психиатра заключается в том. чтобы проводить его. следуя определенной системе и в то же время гибко адаптируясь к каждому отдельному случаю. Настоящий мастер при собеседовании исключает собственную личностную позицию, причем не только на уровне словесного выражения мыслей, но и во всем том, что касается поведения и внешнего облика. Врач, стремящийся всячески «отстоять» свою позицию, свой медицинский «авторитет» и создать впечатление собственного интеллектуального превосходства, почти наверняка не достигнет взаимопонимания с пациентом. Нужно обладать достаточно сильной индивидуальностью, чтобы выказать готовность к полной самоотдаче и позволить себе определенное «соучастие». Нужно суметь отказаться от демонстрации собственной «точки зрения» в речи, облике и других внешних проявлениях. Хороший исследователь должен говорить по возможности мало и позволять высказываться пациенту. Во время собеседования он должен обращать внимание на поведение и жестикуляцию, а также на все те незначительные экспрессивные проявления (интонации голоса, улыбки, взгляды), которыми бессознательно определяется итоговое впечатление. Мы используем наше первое впечатление от встречи с человеком. Оно неповторимо, внезапно, единственно в своем роде и иногда внушает нам ощущения, которые подтверждаются значительно позднее. Психоанализ пытается обогатить результаты, предоставляя пациенту возможность рассказывать свои сны и выявляя свободные ассоциации в процессе наблюдения за возникающими при этом экспрессивными проявлениями.

Нужно научиться вступать в контакт с душевнобольными. С самого начала следует всячески избегать всего, что может вызвать у больного реакцию отчуждения и неприязни. Необходимо держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от собственных воззрений, слегка «подыгрывать» пациенту в его представлениях и суждениях. Мы не должны отказывать в значимости ничему из того, что сам пациент считает существенным. Наши оценки мы должны хранить при себе.

Собеседование дополняется целым рядом вспомогательных, но также весьма важных методов. Мы пытаемся извлечь объективный материал из анамнеза, основанного на сообщениях родственников и знакомых: мы стремимся восстановить достоверную биографию на основании разного рода документальных свидетельств. Многое можно понять на основании знакомства с письмами, автобиографическими материалами и другими писаниями больного. Если больной готов и способен дать описание собственного психотического опыта, следует попросить его об этом. Чтобы завершить обследование личности больного, мы можем прибегнуть к тестированию умственных способностей, используя для этого хорошо разработанную схему, включающую описание изображения. повторение короткого рассказа и прочее. Изредка мы можем ставить настоящие психологические опыты. Соматическое обследование необходимо в любом случае, хотя оно сравнительно редко (главным образом при органических церебральных нарушениях и симптоматических психозах) приводит к результатам, существенно важным для оценки душевной болезни.

В) Цели обследования

При помощи объективных данных и благодаря сообщениям самого больного мы стремимся получить полное и целостное жизнеописание, учитывающее комплекс психических, социальных и соматических связей. Далее, мы пытаемся узнать что-то о содержании психической жизни больного. Не склоняя его специально к самонаблюдению или концентрации на себе и собственной душе, мы пытаемся вести разговор так, чтобы выявить его представления, воззрения, убеждения, идеи, равно как и его мнение о своем положении относительно окружающих. Прежде всего мы пытаемся уловить то, что действительно важно с точки зрения психопатологии — например, указания на преследование или злонамеренное вмешательство. Любая подробность, в том числе и такая, которая самому пациенту кажется совершенно несущественной и упоминается им между прочим, может стать исходным пунктом для более детальных расспросов.

Инстинктивной способностью исследовать биографические детали и содержание психической жизни обладает даже начинающий врач. Известно, однако, что существует и другая, более сложная, но. пожалуй, более важная половина обследования. Для достижения феноменологической ясности мы должны направлять наших больных таким образом. чтобы они, по мере своих возможностей, выявили для нас форму своего душевного переживания и, сосредоточившись на самонаблюдении, позволили нам понять не только содержательный, но и субъективный аспект переживания. Мы побуждаем больного сравнивать переживаемые им состояния друг с другом. В той мере, в какой сам больной становится настоящим наблюдателем, мы используем его собственные психологические суждения. Таким образом мы можем получить в свое распоряжение данные об обманах восприятия, бредовых переживаниях, аномалиях сознания «Я» и т. д.

Все эти цели достижимы только при условии, что рассудок больного находится в относительной сохранности. Необходимо, чтобы больной был готов дать нам информацию; необходимо также, чтобы его изложение выказывало определенную связность. Когда сознание больного изменено, перед нами со всей ясностью встает проблема, с которой, вообще говоря, мы в той или иной мере сталкиваемся при любом обследовании: проблема описания и анализа мгновенного состояния, проблема картины душевного состояния. Мы пытаемся определить состояние сознания, способность сосредоточивать внимание, последовательность обследования. Но бывают и исключения, подтверждающие хорошо известную закономерность: корректная процедура состоит не в последовательном избегании рискованных приемов, а в их целенаправленном применении. Если врач прибегает к суггестивному вопросу, он должен делать это сознательно и уметь критически оценивать ответы. Врач. желающий осуществить обследование без помощи суггестивных вопросов, сможет узнать значительно меньше. Если не принимать во внимание случаи, когда определение степени внушаемости является непосредственной задачей, вопросы о различных событиях психической жизни (обманах восприятия у больных шизофренией и т. п.) можно задавать спокойно, не опасаясь их суггестивного воздействия. Многие больные вообще не обладают внушаемостью. Врачу нужно соблюдать осторожность, сообразуясь с мерой внушаемости каждого больного. Понятно, что при обследовании лиц, характеризующихся повышенной внушаемостью (в частности, больных истерией), суггестивные вопросы безоговорочно исключаются.

В завершение обследования врач должен дать оценку всем полученным результатам и сформулировать диагноз, то есть найти для данного случая место в существующей классификации болезней. Многочисленные моменты, которые следует при этом учитывать, изучаются в курсе специальной психиатрии. Приведем пример, указывающий на один момент общего характера, который играет определенную роль в диагностике неизлечимых психозов и имеет отношение прежде всего к технике обследования.

Больному предоставляется возможность подробно рассказать о себе и своих переживаниях; если что-то остается неясным, задаются вопросы. Таким образом врач прослеживает всю жизнь больного, обращая особое внимание на те годы. к которым, насколько можно судить, восходит начало болезни. Бывает, что врач. сопереживающий своему больному, сначала отмечает неясный, туманный характер обнаруживаемых связей, а под конец приходит к их полному непониманию. Врач отмечает эти связи, сопоставляет их друг с другом и. наконец, видит. что они могут быть поняты или что они множатся и в определенный момент сходятся. В итоге врач выявляет наиболее яркий и выразительный признак душевной болезни. Этот признак не может быть продемонстрирован в форме отдельного симптома, но благодаря сопереживанию он производит на врача сильнейшее впечатление, поскольку воспринимается как ощутимый пробел в его собственном понимании. Даже в тех случаях, когда мы более или менее уверены, что за переживанием непонятного)) кроется некий «процесс», нам необходимо попытаться выявить отдельные элементарные симптомы, которые могли бы подтвердить нашу уверенность. Нужно отметить, что поиск таких симптомов в подавляющем большинстве случаев заканчивается успешно. Незаметный, «бессимптомный» процесс всегда внушает сомнения относительно правильности поставленного диагноза.

На основании результатов обследования пишется история болезни. О том, как именно следует писать истории болезни, существуют разные мнения. Общее требование состоит в том, что они должны быть объективны. Отчет о фактах должен быть живым и выразительным: суждения, выводы, бессодержательные схематические категории должны избегаться. Но описание должно быть избирательным — ибо стремясь к полноте, мы рискуем растянуть наше описание до бесконечности.

мыслей и т. п. с помощью соответствующего подбора вопросов и вспомогательных экспериментальных методов (таких, как предъявление тест-изображений и т. п.). Нам часто приходится удовлетворяться регистрацией спонтанных высказываний больных и описанием их поведения; это относится, в частности, к случаям острых психозов, когда необходимая связь с пациентом не устанавливается.