Б) Типичные формы течения болезней

Периодические колебания общего состояния (припадки, фазы, периоды), равно как и необратимые, вторгающиеся процессы, приводящие к изменению человека в целом, проявляются на всех участках возрастной кривой.

А. Припадок (приступ), фаза, период. Течение жизни перемежается фазами, во время которых психическая жизнь претерпевает изменения. Если эти фазы выступают в явной, отчетливой форме, они обычно становятся предметом психопатологического исследования. Если они коротки (длительностью от нескольких минут до нескольких часов), мы говорим о «приступах» или «припадках»; если же они повторяются в одной и той же форме через регулярные промежутки времени, мы говорим о «периодах». Припадок, фаза и период — понятия, указывающие на нечто эндогенное; их причина, как правило, неизвестна.

О некоторых припадках и фазах принято говорить как о «спровоцированных», то есть обусловленных какими-то случайными внешними обстоятельствами (например, усталостью), — причем связь между внешним «толчком» и наступающей вслед за ним фазой непонятна психологически и не может быть объяснена в терминах наших представлений о причинности. Но между такими ситуациями и реакциями в собственном смысле существуют переходы — например, переход от чисто эндогенной депрессивной фазы, через случаи «спровоцированной» депрессии, к реактивной депрессии, вызванной тяжелыми душевными переживаниями.

Определим понятия, вынесенные в заголовок настоящей главки. Фазы — это изменения психической жизни, наступающие эндогенно или вызываемые какими-либо случайными, неадекватными стимулами. Фазы могут длиться неделями, месяцами и даже годами, но всегда заканчиваются; по истечении фазы восстанавливается предшествовавшее ей состояние. Припадки — это очень короткие фазы. Фазы периодичны, если, помимо эндогенного происхождения, они отвечают следующему условию: отдельные фазы отделены друг от друга регулярными промежутками времени и выказывают отчетливое сходство друг с другом.

Известно немало случаев, когда у одного и того же индивида бывает множество совершенно непохожих друг на друга припадков и фаз. В случаях, когда все эти припадки и фазы могут быть обоснованно приписаны некоей единой основе (то есть определенного рода предрасположенности или болезненному процессу) — основе, различные проявления которой суть всего лишь модификации, обусловленные различиями на уровне внешних, преходящих обстоятельств, — мы говорим об эквивалентах. Понятие «эквивалентности» было введено Замтом в связи с фазами и припадками при эпилепсии, а затем распространено на другие разновидности фаз и припадков — например, на расстройства настроения и расстройства, обусловленные аффективными причинами (психореактивные состояния). В качестве эквивалентов (в особенности при эпилепсии) мы можем рассматривать также такие чисто соматические припадки (petits maux, мигрени и т. п.), которые, как предполагается, служат «замещению» настоящих эпилептических припадков.

Начало и конец фазы в разных случаях могут выглядеть совершенно по-разному. Иногда фазы развиваются очень медленно; иногда самые тяжелые и острые психозы (в особенности аменции) начинаются внезапно, ночью. В некоторых случаях развитие фазы происходит постепенно и плавно; в других же случаях наблюдаются резкие колебания от полной спутанности до достаточно хорошей ремиссии с ясным сознанием и внешними признаками здоровья (так называемые lucida intervalla — светлые интервалы).

Относительно короткие фазы и припадки именуются также особыми состояниями (Ausnahmezustдnde). Имеются в виду определенного рода кратковременные изменения, происходящие в личности, чье обычное состояние (независимо от того, является ли оно нормальным или аномальным) выглядит совершенно иначе.

С точки зрения содержания припадки, фазы и периоды при различных болезненных процессах отличаются исключительным многообразием. Попытаемся дать схематический обзор этого многообразия.

I. Приступы или припадки у лиц с психопатической конституцией могут принимать вид изолированных симптомов, поражающих воображение наблюдателя; припадки каких угодно видов выступают в качестве обычных проявлений самых разных болезненных процессов.

1. У лиц с психопатической конституцией наблюдаются похожие на припадки колебания настроения (так называемые дисфорические состояния); при этом имеют место такие феномены, как изменение восприятия мира, навязчивые мысли и т. п. Наступившее изменение представляет собой своего рода «провал» в аномальное состояние; переживание этого изменения очень часто сопровождается острым чувством тревоги. В описаниях Жане такие аномальные состояния обозначаются терминами «психолептический кризис» (crise de psycholepsie) и «ментальный провал» (chute mentale). Курт Шнайдер описал кратковременные, быстро наступающие и столь же быстро проходящие трансформации настроения у «лабильных психопатов».

Изменение состояния чувства может дать толчок развитию таких явлений, как фуги, пьянство («периодическая дипсомания»), мотовство, страсть к поджогам, воровству и другим преступным действиям; именно подобные действия служат выходом для трансформированного настроения индивида. По окончании припадка индивид рассматривает свои влечения — которые еще недавно были для него непреодолимы — как нечто абсолютно чуждое. В период измененного настроения индивид всецело находится под властью страха, нигилистического чувства (когда все безразлично) или какого-то неопределенного влечения («биения в крови»). Следствия этого состояния — дезертирство, фуги, всяческого рода эксцессы.

2. Состояния типа припадков особенно обычны при эпилептических и эпилептоидных клинических картинах.

На соматическом уровне наблюдаются: «grand mal», то есть классический судорожный припадок (внезапное, неспровоцированное событие, часто сопровождающееся криком; полная потеря сознания на несколько минут; полная амнезия), «petit mal» (мгновенная судорога и «выпадение из действительности»), абсансы (от французского absence — «отсутствие»: приступ головокружения и мгновенная потеря сознания, без изменений в поведении, без падения), нарколептические состояния (неспособность говорить и осуществлять координированные движения, сопровождающаяся мгновенным изменением сознания с сохранением способностей к восприятию и апперцепции), приступы простой сонливости, многообразные соматические сенсации,

3. Примером приступов, связанных с известным органическим заболеванием, могут служить постэнцефалитные судороги взора (Blick-krumpfe).

Тело делается тяжелым, возникает ощущение вялости; взгляд постепенно застывает; больному кажется, что его движения замедлились, так же как и движения окружающих его людей. Импульсы к движению исчезают, или же начатые действия становится невозможно остановить. Больной не может удержать предметы в руках; окружающее кажется плоским, ненастоящим, чуждым. Движения людей вокруг — механические, как у марионеток; предметы готовы вот-вот упасть на голову. Контуры предметов видятся двойными и расплывчатыми или отливающими всеми цветами радуги. Кажется, что предметы приближаются, увеличиваются в размерах, несут в себе нечто зловещее. Стены комнаты сходятся; больной чувствует, что они его вот-вот раздавят, и пытается прорваться сквозь них; он бесцельно кружит по комнате и испытывает желание пробить стены головой. На него словно обрушился водопад. Больной ведет себя агрессивно по отношению к окружающим и в этом состоянии вполне способен совершить попытку самоубийства. Больной чувствует себя опустошенным и отупевшим, его охватывает чувство отсутствия мыслей — или наоборот, в его голове проносятся тысячи мыслей. Больному может казаться, что это не он сам, а кто-то другой изнутри него говорит: «Действительно ли я — то самое лицо, чье имя я ношу?» Вскоре после начала приступа вдоль позвоночника начинает словно что-то течь. Больной испытывает страх, ему кажется, что он сошел с ума.

4. Наконец, состояния, похожие на припадки, наблюдаются при шизофренических клинических картинах. Во-первых, имеют место приступы «оцепенения», неспособности осуществить какое бы то ни было движение — при том, что сознание остается сохранным (ср. главку «в» §6 главы 1 первой части). Во-вторых, наблюдаются короткие приступы, описанные Клоосом: мысли обрываются одновременно с изменением телесного чувства.

Больной внезапно падает посреди разговора; через три секунды он встает и сразу говорит: «Мой разум вдруг исчез; мысли отключились, словно электричество; моя голова сделалась совершенно пуста». Одновременно он почувствовал, что его тело стало очень легким, практически невесомым. Поэтому он, по его словам, забыл, как удержать собственный вес на ногах, позволил ногам расслабиться и в результате упал. Он не потерял сознания и помнил все во всех подробностях. Другой больной, управляя велосипедом, наехал на автомобиль; по его словам, он внезапно исчез, словно его поразила молния, и уже не мог ни мыслить, ни действовать. При этом его рассудок сохранял полную ясность. Подобного рода припадки происходят только на острых стадиях, преимущественно в их начале.

В-третьих, случаются припадки, при которых наступает внезапное изменение всего соматического и психического состояния; они длятся один или два дня и часто бредоподобно трактуются больными как результат отравления. Больные чувствуют себя при смерти, падают, лежат в постели в самом жалком состоянии, испытывают невыносимые боли, вынужденно ворочаются, терзаясь ощущением беспомощности и обливаясь потом. Некоторые больные утверждают, будто их «одурманили». В-четвертых, при хронических состояниях наблюдаются длящиеся до нескольких часов приступы, во время которых больной кричит, впадает в бешенство, наносит удары, плачет, бурно выражает свои эмоции; во время таких приступов имеют место также «сделанные» явления, «состояния буйства». В-пятых, в форме припадка нередко выражаются субъективные состояния чувств — например, чувство блаженства, когда больной словно окружен святыми или ему кажется, будто за ним стоит некто, являющийся источником неописуемого чувства счастья. Или наоборот, больной может испытывать тревогу, чувство собственной отверженности, мучительное беспокойство. В отличие от чисто психопатических состояний, при состояниях подобного рода часто приходится наблюдать самопроизвольное нарастание чувств, неспособность вынести происходящее, специфическую отчужденность. Такие приступы время от времени происходят у больных-хроников, в обычное время ведущих себя вполне упорядоченно и разумно. В-шестых, случаются краткие приступы с богатыми фантастическими переживаниями и полным отчуждением действительности — при том, что больные продолжают бодрствовать. Такого рода приступы имеют место посреди состояний, характеризующихся нормальным, разумным поведением, и Длятся обычно не больше нескольких минут. Проиллюстрируем их на нескольких примерах.

Больному, доктору Менделю (Mendel), привиделось нечто вроде сна, но он не дремал; он бодрствовал с закрытыми глазами и в полной мере сознавал положение собственного тела. Внезапно он испытал приступ головокружения и ощутил сумбур в голове; он пережил какую-то «трансформацию» и, продолжая бодрствовать, со всей живостью увидел в воображаемом пространстве, как официант принес в комнату бокал вина и как больной от него отказался. Затем наступила другая «трансформация», и в темном поле зрения он увидел череп. Он всмотрелся в него, улыбнулся и почувствовал себя более сильным. Череп лопнул; после него остался похожий на глаз последовательный образ, который быстро исчез. Потом больному показалось, что его собственная голова — это также голый череп. Он почувствовал, как исчезает скальп, как щелкают кости и зубы. Он наблюдал за всем этим без всякого страха, как за каким-то любопытным феноменом. Он только хотел узнать, что же произойдет дальше. Но все внезапно кончилось. Он открыл глаза; все стало таким, каким было перед приступом. Все состояние длилось не более тридцати секунд, и в течение всего этого времени он бодрствовал.

Один из больных Kenne (Koppe) сообщает: «Я часто вижу мужчин, днем черных, по ночам — огненных. Все это начинается само собой. Все начинается с вращения, и затем я начинаю видеть: мужчины ходят по стенам и крадутся, точно похоронная процессия; по ночам я не вижу кровати и окна; все черным-черно, а мужчины — огненные, подобно тому как небо ночью черно, а звезды — огненные. Они движутся один за другим, вытягивают лица, кивают мне, корчат издевательские гримасы, а иногда принимаются прыгать и плясать. Я также вижу змей, тонких, как соломинка, и ползущих строго по порядку, одна за другой; по ночам змеи тоже огненные. Они появляются и днем; тогда я вижу как мужчин, так и змей черными; даже когда я здесь, в палате, рядом с другими, они движутся по стене. Все это длится несколько минут, пока я, наконец, не осознаю, что я нахожусь здесь среди других больных. Когда это начинается, мой разум словно исчезает наполовину; это происходит совершенно неожиданно. Я внезапно ощущаю биение пульса в артериях рук и шеи; оно достигает кульминации, я прячусь под одеяло, но даже там я могу их видеть. Затем кровать и стулья начинают вращаться».

П. Фазы. В норме общее психическое состояние (диспозиция) незначительно колеблется, причем это происходит либо самопроизвольно, либо под воздействием переживаний или событий соматической жизни. Аналогично, внутренне присущий нам способ реагировать на происходящее может постоянно менять свою интенсивность под влиянием впечатлений и событий; кроме того, колеблется и наша способность поддаваться воздействию физических агентов — например, ядов. В одних случаях вспышка гнева доводит нас до отчаяния, тогда как в других — проходит без следа; в одних случаях алкоголь сообщает нам веселое настроение и оказывает стимулирующее действие, тогда как в других он делает нас угрюмыми и сентиментальными. В случаях, когда такие различия не обусловлены причинами физиологического порядка (так, во время физической работы алкоголь действует слабее, чем во время отдыха), их причину следует искать в колебаниях общей диспозиции психики — диспозиции, составляющей непосредственную основу нашей сознательной душевной жизни. Незначительные колебания диспозиции не являются предметом психиатрии и не подлежат лечению; но существуют переходные формы, которые ведут от них к действительно тяжелым заболеваниям, проявляющимся в виде одной или нескольких фаз и давно и широко известным, особенно в области аффективной жизни. Поскольку речь идет о фазах, окончательный прогноз всегда благоприятен. Известны случаи, когда болезнь (меланхолия) длилась до десяти лет и все же заканчивалась излечением. Правда, аффективные расстройства, маниакальные и депрессивные состояния — это наиболее удивительные из всех «фазных» болезней; но у нас нет оснований полагать, будто аффективные изменения, которые сопровождают почти все фазы, — это единственный по-настоящему существенный момент последних. Известны фазы, при которых доминируют всякого рода навязчивые явления; фазы могут заключаться и в простой ретардации (торможении) без выраженной депрессии, или в соматических жалобах без сколько-нибудь заметных изменений на уровне психики, или, наконец, в психастенически-невротических состояниях либо аффективных состояниях, которые не удается однозначно локализовать в рамках оппозиции «удовольствие—неудовольствие».

Хотя термин «циркулярное расстройство» применяется главным образом по отношению к маниакально-депрессивным психозам, фазы и периоды служат обычными формами проявления не только расстройств этого типа, но и большинства других заболеваний.

III. Периоды. Если мы будем понимать термин «периодичность» в самом узком, чисто математическом смысле, мы не сможем найти ни одного психопатологического явления, к которому его можно было бы приложить. Отдельные фазы у одного и того же индивида никогда в точности не повторяют друг друга; интервалы между фазами также никогда не бывают абсолютно равными. Грань между периодичностью и нерегулярными фазами достаточно произвольна.

Едва заметная периодичность — это та универсальная форма, в которой протекают все психические процессы. Постоянные кратковременные флюктуации внимания, которые могут быть установлены лишь экспериментальным путем, колебания работоспособности, обнаруживаемые на ежедневных кривых (например, когда кульминация работоспособности приходится на утренние и послеполуденные часы и т. п.), периодические колебания витального настроения и производительности, которые обнаруживает у себя всякий более или менее наблюдательный человек, — все это примеры периодичности нормальной психической жизни, с которой мы пока еще недостаточно знакомы. Относительно хорошо известный пример — периодичность у женщин, связанная с функционированием половых органов.

Периодичность действует — пусть иногда едва заметно — почти во всех аномальных событиях психической жизни. Приведем несколько примеров:

1. Любые психопатические аномалии — навязчивые состояния, pseu-dologia phantastica, дистимические состояния и т. д. — тяготеют к периодичности.

2. Тяжелые аффективные расстройства, часто проявляющиеся в форме нерегулярных фаз, также могут выказывать периодичность. Различаются: «folie д double forme» (франц. «помешательство, имеющее двойную форму»: мания, меланхолия; интервал; мания, меланхолия; интервал и т. д.) и «folie alternante» (франц. «перемежающееся помешательство»: мания, меланхолия; мания, меланхолия и т. д.).

3. Периодичность некоторых симптомов бывает видна и на фоне прогрессирующего болезненного процесса. Периодическое возобновление шизофренического процесса иногда приводит к ошибочному диагнозу. При конечных хронических состояниях также иногда могут наблюдаться периодические скачки возбуждения, галлюцинаторные приступы и другие аналогичные явления. Такую периодичность можно в принципе отличить от периодичности шубов, имеющих место при процессах — когда между отдельными шубами возможны ремиссии (улучшения состояния) или даже интермиссии (моменты кажущегося полного выздоровления).

Б. Процесс. То новое, что вырастает из изменения, наступившего в психической жизни, и контрастирует со всем предыдущим течением жизни, может представлять собой фазу. Но если изменение психической жизни носит устойчивый характер, мы говорим о процессе. Существует эвристический (но все еще, строго говоря, не доказанный) принцип, согласно которому преходящие фазы должны принципиально отличаться от процессов, ведущих к устойчивому изменению психической жизни. В пользу такого принципиального различения свидетельствует то обстоятельство, что во многих случаях психические изменения с шизофреническими признаками характеризуются устойчивостью. Возможно, сказанное должно быть отнесено ко всем, без исключения, случаям шизофренических изменений. Среди процессов следует различать, с одной стороны, отдельные «сдвиги» (Verschiebung), трансформации, «помешательства» (Verrьckung), приводящие к возникновению новых состояний, и, с другой стороны, неуклонную прогредиентность. Впрочем, последняя в определенный момент прекращается и переходит в конечное состояние (Endzustand).

В настоящее время мы придерживаемся схемы, согласно которой процесс отличается от излечимой фазы. Термином шубы мы обозначаем те острые события, которые приводят к устойчивым изменениям и сопровождаются бурно протекающими явлениями, а также все позднейшие события, приводящие к дальнейшему усилению изменений. В промежутке между отдельными шубами, когда устойчивое изменение выступает в качестве, так сказать, новой конституции и новой предрасположенности, фазы и реакции имеют место совершенно так же, как и у нормальных индивидов; эти фазы и реакции в принципе должны отличаться от шубов — хотя далеко не во всех случаях подобная дифференциация оказывается возможна на практике.

Понятием «процессы» охватывается весьма обширная группа психических болезней, включающая многообразные, существенно отличающиеся друг от друга формы. Процессы, обусловленные органическими мозговыми заболеваниями, протекают более или менее единообразно. К ним принадлежат известные мозговые процессы и ряд заболеваний, которые мы все еще не в состоянии выделить из группы dementia praecox. Течение этих процессов всецело определяется событиями, происходящими в мозгу. Психическое содержание характеризуется пестротой и многообразием, но имеет один общий признак, а именно — грубое разрушение психической жизни. При таких процессах возможны ремиссии, остановки, в некоторых случаях — выздоровление.

Кроме того, существует множество совершенно иных процессов. Они образуют группу, объединяемую признаком, наличие которого позволяет отличить их от всех мозговых процессов: изменение психической жизни при них не сопровождается разрушениями на соматическом уровне и обычно включает психологически понятные взаимосвязи. О причинах таких процессов ничего не известно. В случаях органических процессов мы обнаруживаем беспорядочную смесь психических явлений, которую невозможно понять психологически; здесь же число обнаруживаемых понятных связей возрастает по мере того, как мы углубляемся в анализ конкретного случая. Если органические процессы, с точки зрения своего психологического наполнения, протекают случайно и непредсказуемо, то здесь мы имеем возможность выявить психологически типичные, закономерные, последовательно связанные события. От легкого процессуального расстройства остается впечатление, будто однажды, в определенный момент жизни человека, в развитии случилось внезапное отклонение, на фоне которого жизнь продолжила идти своим нормальным, прямым путем, — тогда как при органических процессах события протекают неупорядоченно, и никакое психологически закономерное развитие в них не просматривается. Не притязая на теоретические обобщения и имея целью лишь обозначить фактическую сторону явления с учетом того, что любые подходы к нему возможны только с позиций психологии, мы, в качестве оппозиции органическим процессам, вводим термин психические процессы и используем его как граничное, а не родовое понятие. Вместо «психических процессов» мы могли бы говорить о «целостных биологических событиях», — но только при условии, что под словом «биологические» мы не станем подразумевать ничего конкретного, доступного нашему познанию. Так или иначе, слова в данном случае служат только внешнему оформлению загадки, но отнюдь не ее объяснению.

Случаи «психических процессов», в противоположность всем прочим клиническим картинам, не могут быть описаны в каких бы то ни было общих терминах. Мы можем только объединять сходные случаи в группы и конструировать типы. В большинстве случаев мы обнаруживаем заметные изменения личности и изменения психической жизни; в очень многих — но не во всех — случаях эти изменения соответствуют шизофреническому типу, описанному Блейлером. Впрочем, иногда, общаясь с больным, мы не находим в нем — даже несмотря на тщательнейшее исследование — ничего экстраординарного. Но исходя из того обстоятельства, что индивид упорно цепляется за бредовое содержание и не пытается подвергнуть его критической оценке, имея в виду, что бред играет в его жизни в высшей степени существенную роль, а также основываясь на модусе поведения больного по отношению к предшествовавшей острой фазе, мы должны сделать вывод о том, что в личности и психической жизни больного произошло какое-то изменение общего характера (как, например, в упомянутых выше случаях бреда ревности). Органические мозговые процессы, во-первых, не обязательно неизлечимы и, во-вторых, не выказывают сколько-нибудь принципиальных отличий от болезней, поддающихся излечению; что касается «психических процессов», то в применении к ним мы имеем все основания постулировать устойчивый и необратимый характер изменений. Возможно, устойчивость изменений неизбежна и укоренена в самой природе процесса — аналогично необратимости развития жизни, не позволяющей старому человеку снова сделаться молодым. То, что раз возникло в нормальном развитии жизни или в ходе аномального разрастания и отклонения, не может быть повернуто вспять. Но здесь мы теряемся в таких областях психиатрии, которые все еще практически не затронуты научной мыслью.

Биос как история

Нет такого человека, который не имел бы за своей спиной прошлого. Всякая соматическая болезнь оставляет следы. Все, что происходило с психической субстанцией — то есть все то, что стало достоянием сознания, было осуществлено благодаря действиям индивида или служило объектом его мышления, — обогащает резервуар памяти и становится источником для будущего. В каждый данный момент времени мы представляем собой итог прожитой нами истории. В жизни человека не существует такого момента, когда он не имел бы хотя бы какой-нибудь предыстории. Человек никогда не есть абсолютное начало — ни объективно, биологически, то есть с точки зрения наследственных связей, ни субъективно, с точки зрения собственного сознания. Начиная с первого же сознательно осуществленного действия, он становится, так сказать, обладателем определенного прошлого. То, что было в его прошлом, действует в нем как на соматическом уровне, так и благодаря памяти; прошлое — в том числе и забытое — связывает его и ведет вперед. Пути становления человека определяются его прошлым, а также тем, как он его разрабатывает. Поэтому человек является началом, источником и одновременно итогом своего развития. Ведомый собственным прошлым, он постигает возможности своего будущего. Отдельная жизнь как нечто отстраненно-объективное — это всегда прошлое, которое можно обрисовать. Что касается отдельной жизни как реальности, то это в той же степени и будущее, которому предстоит по-новому осветить, адаптировать и истолковать прошлое.