Діагностика і диференціальна діагностика

Заняття № 47

Матеріали для підготовки до практичного заняття для лікарів-інтернів циклу спеціалізації за фахом «Внутрішні хвороби»

ФУНКЦІОНАЛЬНА ШЛУНКОВА ДИСПЕПСІЯ.

ГАСТРИТИ. ДУОДЕНІТИ.

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ

 

Диспепсія — це комплекс неспецифічних розладів, які тривають понад три місяці і включають біль або відчуття дискомфорту в надчеревній ділянці ближче до серединної лінії, пов'язані або не пов'язані з їдою, важкість і раннє насичення, відчуття переповнення в надчерев'ї після їди, нудоту та інші диспепсичні явища.

Етіологія і патогенез синдрому функціональної диспепсії вивчені недо­статньо. Серед можливих причин і механізмів, які призводять до розвитку функціональної диспепсії, розглядаються такі: гіперсекреція хлоридної кис­лоти, аліментарні порушення, шкідливі звички, вживання медикаментів, нервово-психічні чинники, інфікованість Helicobacter pylori, порушення мо­торики шлунка і дванадцятипалої кишки.

Патогенетичним чинником є порушення моторики шлунка і дванадцятипалої кишки. При цьому важливу роль відіграють розлади акомо­дації шлунка, тобто здатності проксимального відділу шлунка розслаблювати­ся після споживання їжі під впливом тиску шлункового вмісту на його стінки, що постійно зростає.

Класифікація. У МКХ-10 диспепсія представлена рубрикою КЗО. Разом з аерофагією і функціональним блюванням синдром функціональної диспепсії об'єднується в групу функціональних гастродуоденальних розладів. Що ж до самої функціональної диспепсії, то за переважанням тих чи тих патогенетич­них механізмів і клінічних проявів виділяють виразковоподібний, дискінетичний і неспецифічний варіанти захворювання.

Клінічна картина. Погоджувальна нарада робочої групи вдосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань травного тракту (Римські критерії II, 1999) дала детальне визначення кожного із симптомів, які входять до синдрому диспепсії (табл. 33).

Виразкоподібна форма функціональної диспепсії (подразнений шлунок) частіше зустрічається в чоловіків 25—40 років (60—70%) і характеризується болем в ямці під грудьми натще, який минає після іди, вживання антацидів або відпочинку. Нічний біль, на відміну від виразкової хвороби, не власти­вий. Глибока пальпація живота виявляє болючість у надчерев'ї та в солярних точках, яка віддзеркалює подразнення черевного сплетення, або соляралгію, а також біль при надавлюванні на мечоподібний відросток (точка Пекарсь­кого).

При дискінетичній формі захворювання (млявий шлунок) хворі (пере­важно жінки молодого віку) скаржаться на важкість і відчуття дискомфорту та переповнення в надчеревній ділянці після їди, нудота, блювання, здуття живота, непереносимість жирної їжі, анорексію.

У разі неспецифічного варіанта функціональної диспепсії скарги пацієнтів важко віднести до тієї чи іншої групи, можливе також поєднання в одного хворого ознак різних варіантів.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження. Враховуючи велику кількість захворювань, які можуть перебігати із синдромом диспепсії, у діагностиці функціональної диспепсії обов'язково застосовують езофаго-гастродуоденоскопію (дозволяє виявити рефлюкс-езофагіт, пухлини шлун­ка), ультразвукове дослідження, яке дає змогу виявити хронічний панкре­атит і жовчнокам'яну хворобу, клінічні і біохімічні аналізи крові (зокрема вміст еритроцитів, лейкоцитів, ШОЕ, рівень АлАТ, АсАТ, ЛФ, у-ГТП, сечовини, креатиніну), загальний аналіз калу і аналіз калу на приховану кров.

За показаннями проводять рентгенівське дослідження шлунка і дванад­цятипалої кишки, електрогастрографію і сцинтиграфію шлунка (допомага­ють встановити наявність гастропарезу), добове моніторування внутріш- ньостравохідного рівня рН, яке дозволяє виключити гастроезофагальну рефлюксну хворобу. У всіх хворих на функціональну диспепсію слід визначити інфікованість слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori двома методами, наприклад, за допомогою ендоскопічного уреазного тесту і морфологічного методу; якщо є можливість, використовують дихальний тест (Маастрихтська угода III, 2005).

Діагностика і диференціальна діагностика

Згідно з рекомендаціями по­годжувальної наради Міжнародної робочої групи з удосконалення діагнос­тичних критеріїв функціональних захворювань травного тракту (Римські кри­терії III, 2005), діагноз функціональної диспепсії може бути поставлений за наявності протягом не менше ніж 3 міс за останні півроку і більше таких скарг:

• відчуття переповненості після їди;

• раннє насичення;

• біль у надчеревній ділянці;

• печія в надчеревній ділянці;

• при обстеженні хворого, що включає ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного тракту, не виявляють органічних захворювань, якими мож­на пояснити наявні у хворого диспепсичні симптоми.

Діагностика функціональної диспепсії передбачає насамперед виключення органічних захворювань, які перебігають з аналогічними симптомами (гастроезофагальна рефлюксна хвороба, виразкова хвороба, рак шлунка, жовчнокам'яна хвороба, хронічний панкреатит). Крім того, симптомокомплекс, власти­вий функціональній диспепсії, може зустрічатися при ендокринних захворю­ваннях (діабетичний гастропарез), системній склеродермії, вагітності та інших станах.

 

"Симптоми тривоги" при синдромі диспепсії:

• дисфагія;

• блювання з кров'ю, мелена, гематохезія (свіжа кров у калі);

• гарячка;

• "безпричинне" схуднення;

• симптоми диспепсії вперше виникли у віці понад 45 років;

• анемія;

• лейкоцитоз;

• збільшення ШОЕ.

 

Функціональну диспепсію часто доводиться диференціювати із синдро­мом подразненої кишки — захворюванням також функціональної природи, яке проявляється болем у животі, що минає після акту дефекації, метеориз­мом, проносами, закрепами або чергуванням їх, відчуттям неповного випо­рожнення кишківника, імперативними позивами на дефекацію тощо.

Лікування хворих із синдромом функціональної диспепсії має бути ком­плексним і включати в себе заходи щодо нормалізації способу життя, режи­му харчування, праці, психотерапевтичні методи, а в разі необхідності — меди­каментозні препарати.

Практичні заходи щодо оптимізації режиму праці та відпочинку вклю­чають:

• 2—3-годинний відпочинок у ліжку протягом дня;

• психотерапію;

• нормалізацію нічного сну (у разі необхідності призначають седативні препарати: броміди, настій собачої кропиви, валер'яни, шишок хмелю);

• припинення паління, вживання нестеро'ідних протизапальних засобів;

• вечірні прогулянки;

• теплі ванни (36—37 °С) з прісною водою протягом 20 хв перед сном.

Велике значення для усунення диспепсичних явищ має раціональний дієтичний режим, який передбачає:

• часте харчування (4—5 разів на добу, їсти слід повільно, ретельно пере­жовуючи їжу, що потребує санації порожнини рота), але загальний об'єм їжі не повинен бути надмірним;

• зменшення в добовому раціоні вмісту насичених жирних кислот;

• обмеження вживання міцних м'ясних наварів, пряностей;

• заборону вживання алкогольних напоїв, грубої, гострої та солоної їжі;

• вітамінотерапію (кількість вітамінів у добовому раціоні повинна бути в 2 рази більшою, ніж у здорових людей).

Медикаментозне лікування проводять з урахуванням клінічного варіанта функціональної диспепсії.

При виразковоподібному варіанті захворювання використовують антацидні і антисекреторні препарати (Н2-блокатори гістамінових рецепторів та ІПН).

Хворим на функціональну диспепсію, інфікованим HP, проводять ерадикаційну антигелікобакгерну терапію відповідно до рекомендацій Маастрихт-ІІІ, що значно знижує ризик розвитку виразкової хвороби.

У разі вираженого больового синдрому і посилення диспепсичних явищ показаний сульпірид (еглоніл) по 0,05—0,1 г 3 рази надень протягом 1—2 тиж, холінолітики (атропіну сульфат, гастроцепін, платифіліну гідротартрат), спаз­молітики (но-шпа, дротаверин) у звичайних дозах.

У лікуванні хворих з дискінетичним варіантом основна роль відводиться прокінетикам — препаратам, які нормалізують рухову функцію травного тракту: метоклопрамід (церукал), домперидон (мотиліум) або цизаприд (координакс) — по 10 мг за 10—15 хв до їди 3—4 рази на день. Прокінетики призначають курсом на 2—4 тиж, а після досягнення клінічного ефекту їх можна застосовувати "на вимогу". Для усунення нудоти та блювання застосовують ондансетрон (антагоніст 5-НТЗ-рецепторів) усередину по 0,004—0,008 г або внутрішньом'язово по 2— 4 мл 2—3 рази на день. За наявності метеоризму призначають симетикон по 40—80 мг (1—2 кап­сули) після кожної "іди і перед сном протягом 7—10 днів.

 

Доцільним є також застосування у хворих на функціональну диспепсію психотропних і антидепресивних препаратів, зокрема амітриптиліну (25—50 мг 2—3 рази на день), флувоксамину (50 мг 1 раз на день), особливо у жінок.

Хворим з явищами неврозу показана фізіотерапія (електрофорез натрію броміду за методом Щербака або Вермеля, йодобромні, кисневі ванни, аку­пунктура), транквілізатори (адаптол, діазепам, еленіум).

Прогноз у хворих із синдромом функціональної диспепсії вважають до­сить сприятливим. Як правило, з часом вираженість скарг зменшується, що, очевидно, пов'язано як зі зменшенням стресових впливів, так і з адаптацією пацієнтів до чинників, які викликали появу клінічних симптомів.

ГОСТРИЙ ГАСТРИТ

Гострий гастрит — гостре запалення слизової оболонки шлунка, що ви­никає під впливом різних екзогенних і ендогенних чинників і супроводжується в низці випадків дистрофічними та некротичними змінами.