Этот метод позволяет выявить КУБ при количестве микробных тел 5000 - 10000 в 1 мл мокроты. Исследуют мазок мокроты окрашенный по Цилю–Нильсену. Метод микроскопии не позволяет точно идентифицировать возбудителя, поскольку кислотоустойчивыми являются не только туберкулезные микобактерии, но и микобактерии нетуберкулезного происхождения (M. Avium, М. intracellulare, М. sсrofulaceum и др.). Эти микобактерии могут иногда присутствовать в мокроте больных бронхоэктатической болезнью, хроническим бронхитом и др. Поэтому при обнаружении в мокроте красного цвета палочек на голубом фоне они обозначаются как кислотоустойчивые бактерии (КУБ), В таком случае мазок считается положительным и обозначается как М+. При отсутствии КУБ в мазке, мазок считается отрицательным и обозначается как М-. При отсутствии результатов микроскопии, например, если исследование не проводилось или больной не выделяет мокроту, то у врача нет данных об этом исследовании, и в диагнозе пишется М0. В зависимости от того, что увидел врач-лаборант в микроскоп, результаты микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, могут быть представлены в различных вариантах в зависимости от их количества в исследуемом материале (таблица 2).
В дальнейшем действия врача зависят от результатов микроскопического исследования мокроты и флюорографии (рентгенографии) органов грудной клетки.
Таблица 2 – результаты микроскопии мазка мокроты
| Число КУБ | Клиническая оценка | Результат микроскопии |
| Не выявлены в 300 полей зрения | Отрицательный | Отр |
| 1-9 на 300 полей зрения | Положительный | Указывается кол-во КУБ |
| 10-99 на 100 полей зрения | Положительный | 1+ |
| 1-10 в каждом поле зрения | Положительный | 2+ |
| > 10 в каждом поле зрения | Положительный | 3+ |
1. При выявлении КУБ в мокроте необходимо срочно изолировать больного для обследования и лечения в противотуберкулезном учреждении.
2. Если КУБ не обнаружены ни в одном мазке мокроты, но при флюорографии выявлены инфильтративные или очаговые тени в легких, то больному назначается тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия, то есть проводится лечение предполагаемой пневмонии на протяжении 2 недель. При этом нельзя применять препараты, которые имеют противотуберкулезную активность – стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов. После 2 недель лечения выполняется контрольная рентгенография легких. Контрольную рентгенограмму сравнивают с первой: если после лечения изменения в легочной ткани исчезли, то делают вывод, что у больного была пневмония. Если очаги или инфильтраты в легких остаются без динамики, то это может быть туберкулез, и пациента направляют на консультацию фтизиатра в противотуберкулезный диспансер для дальнейшего дополнительного обследования.
3. Если КУБ не обнаружены ни в одном мазке мокроты, но рентгенологически выявлены полости распада, мелкоочаговая диссеминация, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, больной должен быть направлен на консультацию к фтизиатру для исключения туберкулеза.
Заподозрить туберкулез помогают также данные анамнеза, результаты объективного и лабораторного обследования. При сборе анамнеза следует уточнить, был ли у пациента контакт с лицами, которые болеют туберкулезом. Чаще всего заболевают люди, которые живут вместе с больным туберкулезом или часто с ним общаются. Следует уточнить, не болел ли пациент туберкулезом раньше, так как у него может возникнуть рецидив заболевания. Спровоцировать рецидив туберкулеза способна инсоляция (долгое пребывание под солнечными лучами), при этом болезнь может обостриться как через 1–2 дня после инсоляции, так и спустя несколько недель и даже месяцев. Обострения проявляются развитием интоксикационного синдрома, экссудативного плеврита, кровохарканья.
Следует обратить внимание на такие моменты, как нахождение в местах лишения свободы, отсутствие постоянного места жительства, а также выяснить, не является ли больной беженцем или мигрантом, среди которых наблюдается большое количество больных туберкулезом.
Развитию туберкулеза способствуют все факторы, которые снижают защитные силы организма: ВИЧ-инфицирование, плохое питание, злоупотребление алкоголем, физическое и психологическое перенапряжение, роды у женщин, работа в опасных и неблагоприятных условиях труда, различные стрессовые ситуации, перенесенные накануне тяжелые изнуряющие болезни или операции. Наличие таких событий в жизни больного должно заставить врача провести тщательное дополнительное обследование.
Для туберкулеза характерно постепенное развитие, часто болезнь начинается с проявлений интоксикации – субфебрильной температуры тела, ухудшения аппетита, исхудания, слабости. Позже присоединяется кашель, который вначале может быть сухим, затем начинает отходить небольшое количество слизистой мокроты. Лечение антибиотиками может привести к улучшению общего состояния больного, но положительной рентгенологической динамики в легких не наблюдается.
Объективный осмотр
При объективном осмотре не всегда удается обнаружить какие-либо признаки, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса, особенно на ранних стадиях заболевания. Можно выделить ряд симптомов, которые у больных туберкулезом встречаются несколько чаще: астеническое телосложение, пониженное питание, бледность кожных покровов.
При длительном течении хронического туберкулеза можно увидеть асимметрию грудной клетки, ограничение экскурсии легочных полей, деформацию концевых фаланг пальцев рук. Во время осмотра больного следует обращать внимание на фликтены и узловатую эритему.
Фликтена – это инфильтрат из лимфоидных клеток, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы.
Узловатая эритема является токсико-аллергической реакцией кожи в виде васкулитов с развитием периваскулярной лимфоидно-клеточной инфильтрации и чаще наблюдается при первичном туберкулезе.
Для туберкулеза характерно поражение верхушек легких, поэтому притупление перкуторного звука в верхних отделах грудной клетки и укорочение полей Кренига может свидетельствовать о туберкулезной этиологии процесса.
Одним из отличительных признаков туберкулеза легких, на который обратили внимание еще первые фтизиатры, является отсутствие хрипов в легких при аускультации – «мало слышно», на фоне обширных поражений легочной ткани, которые определяются на рентгенограммах – «много видно». При неспецифических воспалительных заболеваниях органов дыхания (бронхит, бронхиальная астма, пневмония), имеет место обратное соотношение: «много слышно – мало видно».
При туберкулезе даже над участками значительной инфильтрации легочной ткани не выслушивается крепитация, чаще определяется ослабленное или жесткое дыхание. Иногда можно выслушать немножественные влажные хрипы, которые лучше выявляются после покашливания. Эти хрипы определяются в областях, которые называют еще «зонами риска», поскольку они соответствуют проекции сегментов, где туберкулезный процесс возникает наиболее часто. Данные области располагаются над- и под ключицами (проекция 1,2 сегментов легких) и между лопатками (проекция 6 сегмента).
Со стороны сердечно-сосудистой системы изменения выявляются редко. Исключение составляет экссудативный перикардит, который может быть самостоятельным проявлением туберкулеза, но чаще сочетается с поражением других органов – легких, плевры, почек, брюшины и т.д. При милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии, тяжелом деструктивном инфильтративном туберкулезе легких в результате интоксикации может появиться глухость тонов, тахикардия, нарушения ритма и проводимости.
Туберкулез легких редко сопровождается изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Увеличение печени и селезенки не характерно для больных, не инфицированных ВИЧ, и встречается, в основном, при наличии сопутствующих гепатитов или циррозов печени. Гепатолиенальный синдром часто выявляется у ВИЧ-инфицированных пациентов и может быть следствием туберкулезного поражения, вирусных гепатитов, влияния непосредственно ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день туберкулез кишечника, брюшины, внутрибрюшных лимфатических узлов чаще всего развивается у ВИЧ-инфицированных лиц в результате генерализации туберкулезной инфекции на фоне глубокого угнетения иммунной системы. У ВИЧ-негативных лиц такие формы туберкулеза чаще встречаются при первичном туберкулезе или фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.
Лабораторная диагностика
Картина крови при туберкулезе не имеет патогномоничных изменений, но может дать ценную информацию в сочетании с другими симптомами заболевания. Количество эритроцитов, гемоглобина и цветовой показатель у больных туберкулезом, как правило, находятся в пределах нормы. Гипохромные анемии встречаются при казеозной пневмонии, милиарном, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких с деструкцией, туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц. Анемии могут быть результатом угнетения кроветворения из-за интоксикации, нарушения питания, наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта с расстройством всасывания железа.
Количество лейкоцитов (Л) при туберкулезе обычно не выходит за пределы нормы и находится в диапазоне 4-9•109/л. Лейкоцитоз более 9,0•109/л определяется у 15-18 % больных и редко превышает 12,0•109/л. Более характерным является количество Л в пределах нижней границы нормы.
Клинически выраженный туберкулез протекает с нормальным количеством эозинофилов в периферической крови (0,5-5,0 %, в абсолютных цифрах: 20-300 в 1 мкл). Небольшая эозинофилия без сдвига влево и в сочетании с лимфоцитозом свидетельствует о благоприятном течении туберкулеза. Гипо- и, особенно, анэозинофилия на фоне выраженной клинической картины заболевания отражает крайне тяжелое состояние больного. В случае успешного лечения и уменьшения симптомов интоксикации появление эозинофилов в периферической крови является благоприятным прогностическим признаком.
Увеличение относительного и абсолютного содержания палочкоядерных нейтрофилов (норма 1–6 %, в абсолютных цифрах: 40-300 в 1 мкл), или сдвиг влево, наблюдается при свежих инфильтративных и очаговых формах легочного туберкулеза, обострении хронических форм заболевания – фиброзно-кавернозного, цирротического. Развитие деструкции легочной ткани сопровождается заметным увеличением палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови до, иногда до 15-17 %.
Относительное и абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофилов при туберкулезе чаще всего находится в пределах нормы (47-72 %, в абсолютных цифрах – 2000-5500 в 1 мкл). В случае выраженной лимфопении на фоне нормального или сниженного общего количества лейкоцитов наблюдается относительный нейтрофилез. Повышение числа сегментоядерных нейтрофилов происходит при распаде легочной ткани, тяжелых и обширных процессах в легких (казеозная пневмония, распространенный инфильтративный туберкулез). При тяжелой интоксикации, затяжном течении туберкулезного воспаления может наблюдаться токсическая зернистость нейтрофилов.
При туберкулезе в периферической крови определяется нормальное количество лимфоцитов (19-37 %, в абсолютных цифрах – 1200-3000 в 1 мкл) или умеренно выраженная относительная и абсолютная лимфопения. Она отражает угнетение выработки иммунокомпетентных клеток костным мозгом вследствие интоксикации, недостаточного питания, нарушения процессов усвоения питательных веществ. Прогрессирование болезни приводит к дальнейшему снижению числа лимфоцитов, что является неблагоприятным прогностическим признаком. При успешном лечении больного количество лимфоцитов возвращается к норме.
Содержание моноцитов в крови больных туберкулезом редко выходит за границы нормы (3-11 %, в абсолютных цифрах – 90-600 в 1 мкл), однако является более высоким, чем средние показатели здоровых лиц. Моноциты крови, мигрируя в легкие, превращаются в тканевые макрофаги, которые принимают участие в образовании туберкулезных гранулем. Стойкое увеличение относительного и абсолютного содержания моноцитов сопровождает свежую гематогенную диссеминацию. Резкое снижение числа моноцитов свидетельствует о несостоятельности клеточных реакций, что более всего выражено при казеозной пневмонии.
Как правило, при туберкулезе легких определяется нормальное количество тромбоцитов (180-320•109/л). Увеличение их числа свидетельствует о возникшем кровотечении, а снижение ниже нормы – о гипопластическом состоянии костного мозга, вызванном тяжелой интоксикацией организма или применением полихимиотерапии.
Примерно у половины больных туберкулезом легких СОЭ находится в пределах нормы. Возможно умеренное повышение цифр СОЭ, которые у 10-15 % лиц могут достигать 40-55 мм/час. Эта наблюдается, в основном, при тяжелом течении болезни с развитием обширной деструкции легочной ткани (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез легких), при аллергических состояниях организма (туберкулезный плеврит, туберкулезный перикардит, полисерозит). Данные состояния нередко сопровождаются лейкоцитозом и сдвигом влево, в клинико-лабораторной картине преобладают признаки экссудативного воспаления. Повышение СОЭ в сочетании с лейкопенией, относительной и абсолютной лимфопенией часто выявляется у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых также частой находкой является значительное увеличение показателей тимоловой пробы.
Таким образом, наиболее характерными изменениями периферической крови при туберкулезе являются лимфопения и моноцитоз, однако их отсутствие не исключает диагноза туберкулеза.
Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика, или проба Манту – важный метод диагностики туберкулеза, который позволяет установить момент первичного заражения и до некоторой степени судить об активности процесса.
Проба Манту проводится практически здоровым детям ежегодно в возрасте от 4 до 14 лет, в первую очередь – в группах риска заболевания туберкулезом. Детям до 4-х лет и детям подросткового возраста туберкулинодиагностика проводится:
1. По желанию родителей;
2. В группах риска заболевания туберкулезом;
3. По эпидемиологическим показаниям (в очагах).
В настоящее время в практику лечебных учреждений введена единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами).
Для проведения пробы Манту в Украине применяют стандартный раствор туберкулина ППД, представляющий собой очищенный белковый дериват культуры микобактерий туберкулеза и продуктов их жизнедеятельности (Purified Protein Derivative).
Цель ежегодного проведения пробы Манту детям и подросткам до 14 лет:
1. Определение первичного инфицирования,
2. Выявление групп риска (вираж туберкулиновых реакций, нарастание туберкулиновой чувствительности, гиперергические реакции),
3. Отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ.
Туберкулинодиагностика применяется также как эпидемиологический показатель для оценки уровня инфицированности туберкулезом населения.
В основе туберкулинодиагностики лежит аллергическая реакция гиперчувствительности замедленного типа. Если организм инфицирован, то в нем развивается иммунный ответ с выработкой антител и иммунных клеток, сенсибилизированных к туберкулезным микобактериям. При введении туберкулина сенсибилизированные иммунные клетки скапливаются в месте его инъекции, в результате чего через 72 часа формируется клеточный инфильтрат – папула. Проба считается положительной, если размер этой папулы составляет 5 мм и более.
Если организм свободенот инфекции, то в нем нетиммунных клеток, и при введении туберкулина папула не образуется. В таком случае проба считается отрицательной. Отрицательную пробу еще называют «уколочной», когда остается только след от укола.
