Відомості про кінцевих бенефіціарних власників (контролерів)*
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) у юридичної особи відсутній
Причина його відсутності
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) юридичної особи
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа, відсутній
Причина його відсутності
Ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)
Повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа:
ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)
повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)**
Дата народження
/
/
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)
Паспортні дані***: серія
номер
Країна громадянства
Місце проживання:
Україна
Поштовий індекс
Область
Автономна Республіка Крим
Район області/Автономної Республіки Крим
Місто
Селище міського типу
Селище
Село
Район міста
Площа, вулиця, проспект, провулок або інший тип елемента вулично-дорожньої мережі – зазначається разом з назвою
Будинок
Корпус
Тип приміщення****
№
Інша країна
*Не заповнюються щодо громадських формувань, адвокатських об’єднань, торгово-промислових палат, об’єднань співвласників багатоквартирних будинків, релігійних організацій, державних органів, органів місцевого самоврядування, їх асоціацій, державних та комунальних підприємств, установ, організацій; у разі якщо засновниками юридичної особи є виключно фізичні особи, які є бенефіціарними власниками (контролерами) юридичної особи.
**Якщо кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів п’ятої сторінки заяви.
***Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.