Продолжительность антибактериальной терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате анализа значительного количества исследований стало очевидным, что развитие органно-системных повреждений при сепсисе, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения, с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перегрузки и доставки кислорода.

Диссеминация микроорганизмов, может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако, и в этот «проскок» способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции. В ее развитии стали выделять три основных этапа:

1. Локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию. Особое место среди медиатров воспаления занимает сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов являются Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

2-й этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (ИЛ-1,6,8; ФНО и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4,10,13; растворимые рецепторы к ФНО и др., получивших название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержки баланса и контролируемых взаимоотношений между про и антивоспалительными медиаторами, в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогеных микроорганизмов, поддержки гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы; лихорадку; выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костно-мозгового депо; усиление лейкоцитоза в костном мозге; гиперпродукция белков острой фазы в печени; развитие генерализованных форм иммунного ответа.

3-й этап. Генерализация воспалительной реакции.

При выраженном воспалении или его системной несостоятельности некоторые виды цитокинов: ФНО-α, ИЛ – 1,6,10 могут запускаться в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах достаточных эффектов. В случае неспособности регулирующих систем и поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения, по-видимому, могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие на этой стадии ССВР с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов. Первый, начальный, - период гипервоспаления, характеризующийся выбросами сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием СПОН. Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает, с параллельным снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток – период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной под действием факторов внешней среды реактивности сразу регистрируется формирование устойчивой антивоспалительной реакции.

Грамположительные микрорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксины и вызывают септические рекции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточной стенки, гликокалекс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами является более сложным.

 

Приложение № 4

ЦИТОКИНЫ В РАЗВИТИИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

 

		Примечание: SIRS – синдром системного воспалительного ответа CARS – синдром компесаторного противоспалительного ответа

 

Приложение № 5

 

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И КЛАССИФИКАЦИЯ АССР/SССМ (1992) (согласительная конференция Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины

 

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: - температура >38ºС или 36ºС< - ЧСС >90/мин - ЧД >20\мин или гипервентиляция (РаСО2 < 32 мм рт.ст) - Лейкоциты крови > 12 х 109\мл или 4х < 109/мл, или незрелых форм > 10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов.	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа.
Тяжелый сепсис.	Сепсис сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигоурия, острое нарушение сознания.
Септический шок.	Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.
Дополнительные определения.
Синдром полиорганной дисфункции.	Дисфункция по 2 и более системам.
Рефрактерный септический шок.	Сохраняющая артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки.

 

Приложение № 6

 

КРИТЕРИИ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ

(A. Baue, E. Faist, D. Fray, 2000)

 

Система/орган	Клинико-лабораторные критерии.
Сердечно-сосудистая система.	АДс< 90 мм рт.ст. или АДср< 70 мм рт.ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии.
Мочевыделительная система.	Диурез < 0,5 мг/кг/час в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение креатинина в 2р от нормы.
Дыхательная система.	РаО2/FiО2 < 250 или наличие билатеральных инфильтратов на R или необходимость проведения ИВЛ
Печень.	Увеличение содержания билирубина > 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в 2 р. или более от нормы.
Свертывающая система.	Тромбоциты < 100 000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней или увеличение протромбинового времени выше нормы.
Метаболическая дисфункция.	ph< 7,3 дефицит оснований > 5,0 мЭк/л лактат плазмы в 1,5 р. выше нормы.
ЦНС	Балл Глазго менее 15.

 

 

Приложение № 7

КЛИНИКА СЕПСИСА:

Ведущая клиническая закономерность сепсиса – ацикличность – как непосредственное отражение септической иммунной недостаточности, проявляется неуклонным нарастанием тяжести общего состояния и появлением новых симптомов и синдромов в процессе развития болезни.

Выделяют четыре формы сепсиса:

Молниеносный сепсис, который развивается в течение 12-48 часов и который манифестируется клиникой септического шока.

Острый сепсис – начало в течение 7 дней, а продолжительность до 3 мес.

Подострый сепсис протекает от 3 до 6 месяцев и характеризуется периодами улучшений с периодами рецидивов симптомов сепсиса.

Хрониосепсис это септическое состояние, продолжающееся более 6 месяцев.

Каждая клиническая форма обладает оригинальной и достаточно сложной симптоматикой, на чем основывается клиническое распознавание.

Острейший сепсис регистрируется в пределах 1% общей септической заболеваемости. Хронический сепсис, в частности хронический септический инфекционный эндокардит, статистически может не причисляться к сепсису. Таким образом, основное количество септических заболеваний составляет острый сепсис.

При нелимитированном размножении возбудителя в первичном септическом очаге формируется острейший сепсис с катастрофическим нарастанием тяжести, развитием полиорганных дисфункций и инфекционно-токсического шока. Стафилококковый молниеносный сепсис это острая левожелудочковая сердечная недостаточность в первые сутки взрывоподобно начинает лихорадить. Если к этому добавить, что он с большим постоянством сопровождается острыми некрозами кожи, геморрагической сыпью, то этиологическая диагностика упрощается до примитивизма.

Грамотрицательный молниеносный сепсис, напротив – это инфекционно-токсический шок в первые же сутки лихорадки. Шок – обязательный клинический компонент острейшего сепсиса. Генерализованная форма менингококковой инфекции с инфекционно-токсическим шоком – клинический пример острейшего сепсиса.

При менее выраженной иммуносупрессии размножение возбудителя в первичном септическом очаге менее интенсивно, в связи с чем формируется менее злокачественный и более продолжительный вариант болезни – острый сепсис, который может развиваться в две стадии. Первая, начальная стадия острого сепсиса является септицемической. Далее процесс в соответствии с природой сепсиса развивается по нарастающей – возбудитель диссеминирует с формированием вторичных септических очагов и заболевание переходит во вторую заключительную септикопиемическую стадию острого сепсиса. При длительной персистенции возбудителя в первичном септическом очаге (например на клапанах сердца или иной локализации) формируется хронический сепсис. Симптоматика случаев хронического сепсиса развивается по общей септической закономерности и состоит из локальных проявлений и характерных признаков септического процесса. Продолжительность болезни месяцы и годы. Без противосепсисного лечения летальный исход неизбежен, чем подтверждается растянутая во времени септическая ацикличность.

Грибковый сепсис бывает либо вторичным, либо ассоциированным. Острейший грибковый сепсис не описан.

Неудовлетворительные результаты лечения инфекционного эндокардита в значительной мере обусловлены несвоевременностью установления диагноза. В 1985 г. Ослер писал: «Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти». С тех пор прошло более 100 лет, но и в наши дни, несмотря на достижения современной медицины, проблема своевременной диагностики инфекционного эндокардита далека от разрешения.

Инфекционный эндокардит – это заболевание инфекционной природы, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже – на пристеночном эндокарде, и, сопровождающееся, как правило, бактериемией. В современных классификациях общепринято выделять острый и подострый инфекционный эндокардит. В ряде работ для разграничения этих двух форм рекомендуется ориентироваться на временной фактор (4-6 недель). Хотя такое деление весьма относительно, все же темпы прогрессирования заболевания и деструкция клапана значительно выше при острых формах. Острый эндокардит не диагностируется прижизненно в 60% случаев. Это связано, во первых, с тем, что особенность пороков сердца, образующихся при инфекционном эндокардите, заключается в преобладании недостаточности клапана над стенозом клапанного отверстия. Но при остром инфекционном эндокардите, а также на начальных стадиях подострого может иметь место лишь клапанный стеноз в результате тромботических наложений, которые находясь на аортальных створках, приводят к сужению устья аорты. Клинически это проявляется наличием систолического шума аортальной или в зоне Боткина-Эрба при отсутствии диастолического шума аортальной недостаточности. Об этом необходимо помнить, так как в ряде случаев на основании отсутствия шума аортальной недостаточности отвергается диагноз инфекционного эндокардита. Во-вторых, именно при остром инфекционном эндокардите часто наблюдается правосердечный вариант клапанных или пристеночных поражений., который обычно дает скудные аускультивные феномены, но очень часто осложняется тромбоэмболизацией в сосуды малого круга. Возникающая при этом легочная симптоматика зачастую расценивается как обычная пневмония.

Клинически острый инфекционный эндокардит характеризуется острым началом, гектической лихорадкой с ознобами, профузным потоотделением, бурным развитием симптоматики и быстрым (несколько недель и даже несколько дней) формированием порока сердца. В ОАК – гиперлейкоцитоз, выраженный палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ до 70-80 мм/ч., быстрое снижение уровня гемоглобина за короткий срок.

Закономерное проявление острого инфекционного эндокардита – множественные пиемические очаги во внутренних органах, возникающие в результате гематогенного распространения тромбобактериальных эмболов.

Как показали недавние клинико-морфологические сопоставления, подострый инфекционный эндокардит может иметь два варианта течения: при первом заболевание развивается исподволь, постепенно, как первично-подострый инфекционый эндокардит, а в дальнейшем (нередко только через 3-5 месяцев) появляется высокая температура; при втором, заболевание дебютирует как острый процесс с гектической лихорадкой продолжительностью от нескольких дней до 1-1,5 месяцев, а в дальнейшем приобретает стертое течение с периодически возникающими рецидивами.

Подострый инфекционный эндокардит обычно развивается в порядке аутоинфекции, когда микробы распространяются из инфекционного очага по лимфатической системе, встречая на своем пути мощные барьеры в виде лимфатических узлов и ретикулоэндотелиального аппарата, так что организм успевает мобилизовать защитно приспособительные механизмы. В связи с этим, подострый инфекционный эндокардит имеет более доброкачественное течение.

Острый инфекционный эндокардит, как правило, является «второй болезнью» - осложнением различного по происхождению сепсиса, а подострый инфекционный эндокардит предстает перед клиницистом как самостоятельное заболевание.

Клинические критерии:

Большие критерии: положительная гемокультура из 2 раздельно взятых посевов, рост типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов, признаки патологии эндокарда по данным ЭхоКС – осциллирующие наложения на клапанах и подклапанных структурах, наличие клапанной регургитации, абсцессы клапанов.

Малые критерии: предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение наркотиков, лихорадка с Т выше 38С, васкулиты, иммунологические феномены, артериальные эмболии или в легочной артерии при правосердечном, положительная гемокультура.

Из клинических критериев для определенного эндокардита необходимо присутствие 2 больших, или 1 большого и 3 малых критериев, или только 5 малых.

 

Критерии диагноза инфекционного эндокардита (Виноградова Т.Л.)

 

Клинические критерии:

1. Лихорадка свыше 38С.

2. Появление шума регургитации.

3. Спленомегалия.

4. Кожные васкулиты.

5. Ознобы.

Дополнительные критерии:

1. Гломерулонефрит.

2. Тромбоэмболии.

Параклинические критерии:

1. Положительная гемокультура.

2. Вегетации и клапанная деструкция, формирование регургитации, абсцессы клапанов по данным ЭхоКС.

3. повышение СОЭ более 30 мм/час.

4. Анемия.

 

Сочетание 2 основных критериев, одним из которых является шум регуртации с одним дополнительным, делает диагноз эндокардита вероятным даже при отсутствии параклинического подтверждения. Сочетание двух основных клинических критериев с одним дополнительным и не менее, чем с двумя параклиническими позволяет считать диагноз инфекционного эндокардита достоверным. Сочетание основных и дополнительных клинических и параклинических критериев, но без регуртации и положительных данных ЭхоКС, может говорить о возможном диагнозе инфекционного эндокардита, но не исключает и другие направления диагностического поиска.

 

Приложение № 8

ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

1. Наличие входных ворот:

- наличие очага инфекции или ситуации (в том числе и ятрогенной), которая могла привести к бактериемии.

2. Клиническая картина:

- гектическая лихорадка;

- потрясающие ознобы;

- проливные поты;

- бледность кожных покровов;

- геморрагические сыпи;

- гепатоспленомегалия;

- признаки септицемии.

Ацикличность течения.

- неуклонное нарастание тяжести общего состояния и появление новых симптомов и синдромов в процессе развития болезни.

4. Общий анализ крови:

- выраженные островоспалительные изменения;

- нарастающая анемия;

- увеличение СОЭ.

5. Иммунологические методы:

- НСТ-тест (однако, сложность интерпретации показателей иммуногомеостаза и их изменений при сепсисе заключается в отсутствии преморбидных характеристик состояния иммунитета, а также нарастающим угнетением его по мере нарастания тяжести септического состояния).

6. Исследование системы свертывания крови:

- истощение тромбоцитов;

- потребление факторов свертывания;

- вторичный фибринолиз.

7. Бактериологическое исследование крови:

Поскольку информация, полученная в результате посева крови, имеет важное прогностическое и тактическое значение, то у пациентов с впервые выявленной лихорадкой посевы крови всегда выполняются в тех случаях, когда у больного нет указаний на неинфекционные причины лихорадки.

Один посев крови – это образец, полученный в одно время и из одного места. Каждый посев осуществляется путем пункции отдельной вены. Высеваемость возбудителей в крови, полученной из артерии, такая же как и из вены, за исключением особого случая – инфекции артериального катетера. Получение двух посевов из двух разных вен с интервалом в 10 минут – наилучший способ определить, истинный это патоген (обычно оба посева положительны) или же контаминирующий организм (один положительный, второй отрицательный), к сожалению, нельзя назвать результаты этого метода абсолютно достоверными: как известно, бактериемия бывает интермиттирующей.

Сроки взятия проб крови: целесообразно во время лихорадочного периода (1) за 1 час предполагаемого подъема температуры, ориентируясь на температурную кривую предыдущих суток, (2) на высоте лихорадки и (3) через час после снижения температуры (как минимум 3 посева в сутки).

Условия и методика:

1) взятие крови проводят с соблюдением правил асептики стерильными одноразовыми шприцами;

2) запрещается проверять проходимость иглы, присасывая через нее воздух шприцем;

3) кровь берут у постели больного или в перевязочной и тут же засевают на питательные среды. Засеянные флаконы сразу должны быть доставлены в лабораторию или поставлены в термостат (t=37º). Забор крови из внутрисосудистых катетеров допускается в исключительных случаях и только с соблюдением правил 10 минутных интервалов.

4) для исследования необходимо взять кровь в соотношении 1:10 к объему питательной среды;

5) кожу над пунктируемой веной обрабатывают 70% спиртом, затем 5% настойкой йода и опять спиртом. Венопункцию проводят после полного высыхания дезинфектанта;

6) нельзя пальпировать вену в месте пункци;

7) -если флакон со средой закрыт ватно-марлевой пробкой, то процедуру рекомендуется осуществлять вдвоем: один мед.работник обрабатывает кожу больного, делает венопункцию и взятие крови, а второй в это время открывает над пламенем спиртовки пробки флаконов, подставляет их под струю крови из шприца (иглу со шприца надо снять и надеть стерильную), обжигает горлышки флаконов и закрывает их пробками;

-если флакон со средой закрыт герметично резиновый пробкой, то после ее обработки 70% спиртом в течение 1 мин. вносят кровь из шприца путем прокаливания пробки иглой (иглу сменить на стерильную).

 

1. Эхокардиоскопия:

- наличие вегетаций, потоков регургитации;

- исследование проводится в динамике и особенно показано при отмене антибиотика.

1. Прокальцитониновый тест:

Прокальцитонин – это предшественник гормона кальцитонин. Совершенно случайно было открыто, что при бактериальной инфекции повышается концентрация прокальцитонина в крови. Этот факт способствовал тому, что прокальцитонин стали использовать в качестве маркера бактериальных инфекций. Установлено, что после стимуляции ФНО или ИЛ-6 печеночная ткань человека продуцирует прокальцитонин в большом количестве.

Концентрация циркулирующего в крови прокальцитонина чрезвычайно низкая. У здоровых и доноров она определяется на уровне 0,01 нг/мл. При тяжелых бактериальных инфекциях он может возрастать от 20 до 200 нг/мг. Концентрация прокальцитонина в 1,6 нг/мл является пороговой для разделения лихорадок бактериальной и не бактериальной природы. Для больных с нейтропениями этот порог ниже: между 0,5 и 1 нг/мл. При тяжелых инфекциях высокие уровни, а особенно отсутствие снижения показателей прокальцитонина на фоне лечения антибиотиками, имеет серьезное прогностическое значение. С другой стороны, клиническому улучшению предшествует снижение показателей прокальцитонина.

1. ИФА ВИЧ:

- по 113 коду.

1. УЗИ органов брюшной полости, КТ (МРТ) структур черепа:

- поиск очагов отсевов.

 

Приложение № 9

Расширенные клинико-лабораторные критерии международной конференции экспертов (2001г.):

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная в сочетании с несколькими

из следующих критериев:

Общие критерии

Лихорадка температура >38,3 С

Гипотермия температура <36,0 С

Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

Тахипное

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12х10/л

Лейкопения <4х10/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов

Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсист(а)<90 мм рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение Адср. как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы

Сатурация >70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/М2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия <300

Острая олигурия <0,5 мл/кг х час

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л

Нарушение коагуляции: АПТВ >60 сек. или МНО >1,5

Тромбоцитопения <100х10/л

Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)

Индикаторы тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Синдром замедленного заполнения капилляров,

Мраморность конечностей

 

 

Примечания:

АДсист - систолическое артериальное давление,

АДср - среднее артериальное давление,

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время,

МНО - международное нормализованное отношение

 

 

Приложение № 11

КРИТЕРИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ДЛЯ ОБОСНОВАННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ.

 

Категория доказательств	Источник доказательств	Определение
А	Рандомизированные контролируемые исследования	Доказательства, основание на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведение на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения.
В	Рандомизированные контролируемые исследования	Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако, количество включенных пациентов недостаточно для достоверно статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.
С	Нерандомизированные контролируемые исследования	Доказательства основаны на нерандомизированных Клинических исследованиях или проведенных на ограниченном количестве пациентов.
Д	Мнение экспертов	Доказательства основаны на выработанном группой экспертов конценсуса.

 

 

Приложение № 12

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности Д) и грибами (категория доказательности С).

Антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть скорректирован с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.

Продолжительность антибактериальной терапии.

В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:

1. Стойкая нормализация температуры тела.

2. Положительная динамика основных симптомов инфекции.

3. Отсутствие признаков системной воспалительной реакции.

4. нормализация функции ЖКТ.

5. Нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации 5-10 дней.

Более длительные режимы (несколько недель) требуют остеомиелит, инфекционный эндокардит, вторичный гнойный менингит, а также инфекции, вызванные золотистым стафилококком.

 

Приложение № 13

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА С НЕСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

 

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Сепсис внебольничный	Левофлоксацин+/-метронизадол моксифлоксацин цефотаксим+/-метронидазол цефтриаксон+/-метронидазол	амоксициллин/клавуланат+/-аминогликозид ампициллин/сульбактам+/- аминогликозид офлоксацин+/- метронизадол перфлоксацин+/- метронизадол ципрофлоксацин±метронизадол
Сепсис нозокомиальный АРАСНЕ<15, без ПОН	цефепим+/- метронизадол цефоперазон /сульбактам	имипенем меропенем цефтазидим +/-метронизадол ципрофлоксацин+/-метронизадол
Сепсис нозокомиальный АРАСНЕ<15 и/или ПОН	имипенем меропенем	цефепим+/- метронизадол цефоперазон /сульбактам ципрофлоксацин+/-метронизадол

 

 

Приложение № 15

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

 

 

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Золотистый стафилококк, оr	Оксациллин Цефазолин	Амоксициллин/клавуланат Клиндамицин Линкомицин Цефуроксим
Золотистый стафилококк, ОР, эпидермальный стафилококк	Ванкомицин Линезолид	Рифампицин+ципрофлоскацин Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин
Зеленящий стрептококк	Ампициллин	Бензилпенициллин
Пневмококк	Цефотаксим Цефриаксон	Ампициллин Бензилпенициллин Имипинем Левофлоксацин Меропенем Моксифлоксацин Цефепим
Энтерококк фекалис	Ампициллин+гентамицин	Ванкомицин+/-гентамицин Линезолид
Энтерококк фециум	Линезолид	Ванкомицин+/-гентамицин
Кишечная палочка протей	Амоксициллин/клавуланаг Цефотаксим Цефтриаксон	Имипенем Меропенем Фторхинолон Цефепим
Клебсиелла пневмонии	Имипенем Меропинем Цефепим	Амикацин Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин
Ацинетобактер	Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам	Ампициллин/ сультактам Цефтазидим + амикацин Ципрофлоксацин+амикацин
Синегнойная палочка	Меропенем Цефтазидим± амикацин Цефепим±амикацим	Имипенем Полимиксин Цефоперазон/ сульбактам + амикацин
Кандиды	Флюконазол	Амфотерицин В

 

 

Приложение № 14

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА С УСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

 

Характер инфекции	Средства 1 ряда	Альтернативные
Брюшная полость
Внебольничная	Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Цефотаксим+ метронидазол Цефтриаксон+ метронидазол	Ампициллин/сульбактам ± аминогликозид Левофлоксацин+ метронидазол Моксифлоксацин Офлоксацин+ метронидазол Цефуроксим+ метронидазол
Нозокомиальная АРАСНЕ < 15 без ПОН	Цефепим± метронидазол Цеферазон/ сультактам	Имипенем Левофлоксацин+ метронидазол Меропенем Цефтазидим+ метронидазол
Нозокомиальная АРАСНЕ >15 и/или ПОН	Имипенем Меропенем	Цефепим+метронидазол +/- Цефоперазон/сульбактам+/-амикацин Ципрофлоксацим+ метронидазол
Легкие
Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ	Левофлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон	Имипенем Меропенем Офлоксацин Пефлоксацин Цефепим Эртапенем
Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, АРАСНЕ <15 без ПОН	Цефепим Цефтазидим + амикацин	Имипенем Меропенем Цефоперазон/ сульбактам± амикацин
Нозокомиальная пневммония ОРИТ, АРАСНЕ >15 и/или ПОН	Имипенем Меропенем	Цефепим± амикацин
Катетер ассоциированный
	Ванкомицин Линезолид	Оксациллин+гентамицин Цефазолин+гентамицин Рифампицин+ципрофлоксацин
ЦНС
Внебольничные	Цефотаксим Цефтриаксон	Пефлоксацин Хлорамфеникол
Нозокомиальные	Меропенем Цефепим	Хлорамфеникол Пефлоксацин
После спленэктомии
Внебольничный	Цефотаксим Цефриаксон	Имипенем Левофлоксацин Меропенем Цефепим
Почки
Внебольничный	Офлоксацин Цефотаксим Цефриаксон	Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацим
Нозокомиальный	Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин	Имипенем Меропенем Цефепим
Кожа, мягкие ткани, кости
Укусы	Амоксициллин Клавуланат	Доксициклин
Некротизирующие инфекции	Имипенем Меропенем	Цефепим+клиндамицин Цефриаксон+ клиндамицин
С вовлечением костей	Имипенем Меропенем Цефепим+метронидазол или клиндамицин	Левофлоксацин+ метронидазол Цефотаксим+ клиндамицин
III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы)	Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин+ клиндамицин или метронидазол	Имипенем Меропенем Цефепим+ клиндамицин или метронидазол

 

Приложение № 16

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА