Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз заболевания: диабетическая стопа трофическая язва левой стопы и сопутствующий сахарный диабет, 2го типа, выдан на основании жалоб, анамнеза, лабораторных, инструментальных методов обследования и объективных данных (боль, почернение 1 пальца левой стопы, болезненность при пальпации, в анамнезе сахарный диабет 2го типа, сахар в крови)

 

 

Клинический анализ крови от 07.02.12:

8 часов сахар 11,2 ммоль/л

11 часов сахар 11,0 ммоль/л

13 часов сахар 8,2 ммоль/л

. Анализ мочи от 10.02.12. ПТИ=90%
Цвет светло-желтый

Белок 1,54 г/л
прозрачная

Ацетон отриц.

Реакция кислая

Уд. вес 1016

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

- облитерирующий эндартериит;

- облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера).

Облитерирующий эндартериит.

Облитерирующим эндартериитом заболевают значительно чаще в молодом возрасте. В данном случае возраст пациентки 62 года. Анамнез отягощен длительно текущим сахарным диабетом 2 типа тяжелого течения. Развитию эндартериита способствуют длительные переохлаждения, отморожения, травмы нижних конечностей, а также тяжелые эмоциональные потрясения, инфекционные заболевания и ряд других факторов, вызывающих стойкий спазм сосудов. Для эндартериита характерно длительное волнообразное течение* для диабетической ангиопатии - прогрессирующее. Клинические признаки и данные лабораторно-инструментальных методов обследования при данных заболеваниях сходны.

 

 

Облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера).

В отличие от диабетической ангиопатии тромбангиитом чаще болеют молодые мужчины. Характерным отличием его являются сочетание симптомов артериальной недостаточности и мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен. Таким образом, в клинической картине будут присутствовать следующие симптомы: боли по ходу тромбированной вены, усиливающиеся при движении; при осмотре в области тромба - гиперемия и отек кожных покровов; пальпаторно по ходу вены определяется болезненное уплотнение, четко отграниченное от окружающих тканей. В данном случае клиническая картина отлична от характерной для облитерирующего тромбангиита.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Диабетическая стопа является осложнением сахарного диабета. Сахарный диабет - это состояние хронической гипергликемии, обусловленной недостаточностью инсулина или избыточностью факторов, противодействующих его активности. Проявление диабета включают нарушения обмена веществ, особенно углеводного, кетоацидоз, прогрессирующее поражение капилляров почек, сетчатки, периферических нервов и выраженный атеросклероз.

Причиной сахарного диабета является инсулиновая недостаточность. По механизму возникновения инсулиновая недостаточность может быть панкреатической, т.е. связанной с нарушением биосинтеза и выделения инсулина, или внепанкреатической (относительной) при нормальном выделении инсулина панкреатическими островками.

Инсулиновая недостаточность может быть связана с генетическими либо приобретенными факторами.

Инсулиновая недостаточность при сахарном диабете сопровождается нарушением всех видов обмена. Прежде всего углеводного, что проявляется гипергликемией и гликозурией.

Также отмечается активация гликонеогенеза, которая объясняется относительным преобладанием гликокортикоидов, индуцирующих синтез необходимых ферментов.

Грозным осложнением сахарного диабета является диабетическая кома результат интоксикации организма кетоновыми телами. Кома получила название гиперосмолярной. Отсутствие кетоацидоза объясняется сохранением остаточной секреции инсулина.

 

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

· Лечение диабетической стопы начинают с инсулинотерапии для быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяющие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола никотинат внутривенно капельно, трентал или теоникол..

· Инсулинотерапия.

Protafan: 8⁰⁰ – 12 ед. п/к

22⁰⁰ – 12 ед. п/к

Actrapid: 8⁰⁰ - 10 ед. п/к

13³⁰ – 10ед. п/к

18³⁰ – 8 ед. п/к

Гепарин 2500 ЕД внутивенно, капельно вместе с поляризующей смесью.

· Полноценное питание, богатая белками, витаминизированная пища. Ограничение поваренной соли. Исключение жаренной, жирной пищи. Диета №9

Rp.: Tab. Papaverini hуdrochloridi 0,04 внутрь по 1 табл. 3 раза в день

Rp.: “Actovegin” 2 ml - в/м 2 ампулы в день

Rp.: Sol. Pentoxyphyllini 2% - 5 мл в/в в 250 мл изотонического раствора NaCl

Rp.: Tab. ”Ticlopedine” 0,25 внутрь во время еды по 1 табл. 2 раза в день

Rp.: Sol. Rheopolyglucini 5 % - 200 ml в/в капельно

Rp.: Sol. Mexidoili 5% - 2 ml в/в капельно 100 мг в сутки в течение 5-7 минут, 60 капель в минуту

Rp.: Sol. Immunofani 0,005% - 1 мл в/м по 0,05 мг 1 раз в сутки

Rp. Tab. Warfarini 0,0025 внутрь по 0,0075 г в день

Rp.: Tab. Troxerutini 0,3 внутрь во время еды по 0,3 г в сутки в течение 4 нед.

 

Физиотерапия

 

Лечебная физкультура и гимнастика

ДНЕВНИК

 

Дата	Течение болезни	Назначения
10.02.2012 T - 36,6o АД – 120/70	Жалобы на: отёк обеих стоп, умеренные ноющие боли в обеих ногах, общую слабость Живот -мягкий, безболезненный. В лёгких -везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце -тоны ясные, ритмичные. Стул и диурез -в норме. St. localis:первый палец левой стопы черный	ü Стол №9 ü Режим общий Rp.: Tab. Papaverini hуdrochloridi 0,04 внутрь по 1 табл. 3 раза в день Rp.: “Actovegin” 2 ml - в/м 2 ампулы в день Rp.: Sol. Pentoxyphyllini 2% - 5 мл в/в в 250 мл изотонического раствора NaCl Rp.: Tab. ”Ticlopedine” 0,25 внутрь во время еды по 1 табл. 2 раза в день Rp.: Sol. Rheopolyglucini 5 % - 200 ml в/в капельно Rp.: Sol. Mexidoili 5% - 2 ml в/в капельно 100 мг в сутки в течение 5-7 минут, 60 капель в минуту Rp.: Sol. Immunofani 0,005% - 1 мл в/м по 0,05 мг 1 раз в сутки Rp. Tab. Warfarini 0,0025 внутрь по 0,0075 г в день Rp.: Tab. Troxerutini 0,3 внутрь во время еды по 0,3 г в сутки в течение 4 нед. Protafan: 800 – 12 ед. п/к 2200 – 12 ед. п/к Actrapid: 800 - 10 ед. п/к 1330 – 10ед. п/к 1830 – 8 ед. п/к ü Физиотерапия ü Баротерапия ü Лечебная физкультура и гимнастика
11.02.2012 T - 36,7o АД – 120/70	Жалобы на: отёк обеих стоп, умеренные периодические боли в стопах, общую слабость Живот -мягкий, безболезненный. В лёгких -везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце -тоны ясные, ритмичные. Стул и диурез -в норме. St. localis:первый палец левой стопы черный
13.02.2012 T - 36,4o АД – 120/80	Жалобы на: отёк обеих стоп,повышение жажды, общую слабость Живот -мягкий, безболезненный. В лёгких -везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце -тоны ясные, ритмичные. Стул и диурез -в норме. St. localis: первый палец левой стопы черный.