Перевірте наявність особистих підписів щодо згоди на використання та обробку персональних даних стосовно участі у відкритому Всеукраїнському турнірі «МИКОЛАЇВ - 2016»!

Додаткова Заявочна форма

Інформація про учасників, тренерів, суддів на участь у відкритому Всеукраїнському турнірі з кіокушинкай карате "МИКОЛАЇВ - 2016": у розділі «куміте» серед ветеранів (чоловіків та жінок), у розділі «куміте» серед дорослих чоловіків і жінок, у розділі «куміте» серед молодших юнаків та молодших дівчат у вікових групах 2002-2003, 2004-2005 та 2006-2007 років народження, у розділі «куміте» серед юнаків та дівчат у віковій групі 2000-2001 років народження, у розділі «куміте»

серед юніорів та юніорок 1998-1999 рр.н., від Миколаївської обласної федерації кіокушинкай карате

 

Місце проведення: м. Миколаїв Дата: 04-05 листопада 2016 р.

№

Прізвище, ім’я та по батькові учасника

Дата народження (число, місяць, рік)

Посада на змаганнях

Вагова категорія, кг / розділ, категорія

Ідентифікаційний код

Паспорт (серія, номер) або Свідоцтво про народження (серія, номер)

Домашня адреса

Спортивна організація, спортивне товариство

Відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» від 01.06.2010р. №2297-VI надаю згоду на обробку моїх особистих персональних даних, які не будуть використані в інших цілях

відкритий Всеукраїнській турнір з кіокушинкай карате «Миколаїв-2016» у розділі «куміте» серед дорослих чоловіків і жінок

1.

Іваненко Ігор Петрович

ХХХ

учасник

вагова

2781ХХХХ

ХХ ХХХХХХ

м. Миколаїв, вул. ХХХХХХ буд. Х, кв. Х

обласна федерація, ФСТ «Спартак», м. Миколаїв

особистий підпис

2.

ХХХ

ХХХ

учасниця

вагова

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

ХХХХХХХХ

обласна федерація, м. Миколаїв

особистий підпис

відкритий Всеукраїнській турнір з кіокушинкай карате – «Миколаїв-2016» у розділі «куміте» серед юніорів та юніорок 1998-1999 рр.н.

3.

Тарасюк Петро Васильович

ХХХ

учасник

70-75

2781ХХХХ

ХХ ХХХХХХ

м. Миколаїв, вул. ХХХХХХ буд. Х, кв. Х

обласна федерація, ФСТ «Спартак», м. Миколаїв

особистий підпис

4.

ХХХ

ХХХ

учасниця

вагова

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

ХХХХХХХХ

обласна федерація, м. Миколаїв

особистий підпис

відкритий Всеукраїнській турнір з кіокушинкай карате «Миколаїв-2016» у розділі «куміте» серед юнаків та дівчат у віковій групі 2000-2001 років народження

5.

Оніщенко Клавдія Сидорівна

ХХХ

учасниця

60-65

2781ХХХХ

ХХ ХХХХХХ

м. Полтава, вул. ХХХХХХ буд. Х, кв. Х

обласна федерація, ФСТ «Спартак», м. Миколаїв

особистий підпис

6.

ХХХ

ХХХ

учасник

вагова

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

ХХХХХХХХ

обласна федерація, м. Миколаїв

особистий підпис

відкритий Всеукраїнській турнір з кіокушинкай карате «Миколаїв-2016» у розділі «куміте» серед ветеранів (чоловіків та жінок)

7.

Тарасюк Петро Васильович

ХХХ

учасник

вагова

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

м. Миколаїв, вул. ХХХХХХ буд. Х, кв. Х

обласна федерація, ФСТ «Спартак», м. Миколаїв

особистий підпис

8.

ХХХ

ХХХ

учасниця

вагова

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

ХХХХХХХХ

обласна федерація м. Миколаїв

особистий підпис

відкритий Всеукраїнській турнір з кіокушинкай карате «Миколаїв-2016» у розділі «куміте» серед молодших юнаків та молодших дівчат у вікових групах 2002-2003,2004-2005 та 2006-2007 років народження

9.

Тарасюк Петро Васильович

ХХХ

учасник

вагова

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

м. Миколаїв, вул. ХХХХХХ буд. Х, кв. Х

обласна федерація м. Миколаїв

особистий підпис

ХХХ

ХХХ

учасниця

вагова

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

ХХХХХХХХ

обласна федерація м. Миколаїв

особистий підпис

Тренери, представник команди, судді змагань

Ульянова Ольга Борисівна

07.04

представник

вища

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

ХХХХХХХХ

ФСТ «Динамо», м. Миколаїв

особистий підпис

Шалаєв Ігор Ігорович

13.02.

тренер

вища

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

ХХХХХХХХ

ФСТ «Динамо», м. Миколаїв

особистий підпис

Півень Ірина Борисівна

17.10.

суддя

Нац. кат.

ХХХХХХХ

ХХ ХХХХХХ

ХХХХХХХХ

СК «Моноліт», м. Миколаїв

особистий підпис

 

 

Президент ГО «МОФКК» ______________ Х.Х. ХХХХХХ

 

Наведені відомості про учасників заходу та їх підписи (підписи опікунів для неповнолітніх) підтверджую.

 

 

М.П.

 

Президент ГО «МОФКК» ______________ Х.Х. ХХХХХХ

 

 

Друга та подальші сторінки мають починатись з нумерації стовпчиків таблиці додаткової заявочної форми, при цьому сторінки мають бути пронумерованими.

 

 

Заключна частина, підписи та печатки оформлюються на останній сторінці, при цьому на ній має бути таблиця з даними щонайменше одного спортсмена (судді, тренера або представника команди).

 

У разі наявності декількох сторінок всі сторінки перед останньою мають містити підпис керівника спортивної організації в кінці кожної сторінки.

 

Увага! Додаткова Заявочна форма є обов’язковим документом, що має бути наданий до мандатної комісії разом з іменною заявкою на участь у змаганнях. Текст червоного кольору необхідно видалити та надрукувати відповідну інформацію шрифтом чорного кольору.

 

Перевірте наявність особистих підписів щодо згоди на використання та обробку персональних даних стосовно участі у відкритому Всеукраїнському турнірі «МИКОЛАЇВ - 2016»!