Специализированные реанимационные мероприятия

К специализированным реанимационным мероприятиям относят обеспе­чение внутривенного пути введения лекарственных средств и инфузион-ных растворов, применение медикаментозной терапии с учетом вида оста­новки сердца, электродефибрилляцию и электростимуляцию сердца, ИВЛ в различных режимах.

Лекарственная терапия. При проведении СЛР необходимо обеспечить внутривенное введение лекарственных препаратов. С этой целью пунктируется любая периферическая вена на предплечье или в куби-тальной ямке. Очень мелкие вены на тыле кисти для СЛР мало пригодны. Не рекомендуется использовать бедренную вену! Пункция периферической вены — это наиболее доступная и легко выполняемая манипуляция. При от­сутствии эффекта от первично проведенной СЛР необходима катетеризация центральной вены, которую проводят, не прекращая основных манипуля­ций СЛР. Врач, хорошо владеющий техникой пункции центральных вен, при отсутствии эффекта введения лекарственных средств в периферическую вену должен осуществить катетеризацию центральной вены. Более приемле­ма катетеризация внутренней яремной вены, нежели подключичной. Пунк­цию последней осуществляют из надключичного доступа. Если же в течение короткого времени не удается поставить катетер в вену, то препараты, разве­денные на изотоническом растворе хлорида натрия, могут, быть введены в грахеобронхиальные пути через эндотрахеальную трубку. Действие лекарств наступает так же быстро, как и при внутривенном введении.

Внутрисердечное введение адреналина и других лекарственных средств может быть зарезервировано для таких исключительных случаев, когда ни периферическая, ни центральная вены не могут быть пунктированы, а инту­бация невозможна. Пункция производится специальной иглой в четвертом межреберье по левой парастернальной линии. Отрицательный момент ма­нипуляции — легкое повреждение структуры сердца; каждая инъекция тре­бует новой пункции и на этот период временно приходится прекращатьСЛР.

Адреналин. Адреналин при лечении всех видов остановки сердца считается препаратом выбора. Он улучшает шансы на успешную реанима­цию при асистолии и электромеханической диссоциации. При ФЖ адрена­лин способствует улучшению результата дефибрилляции. Считается, что этот препарат путем стимуляции бета-1-рецепторов переводит атоничес­кую фибрилляцию в тоническую, которую значительно легче дефибрилли-ровать. Однако это положение подтверждено только экспериментальным путем и пока не имеет альтернативы.

• Стандартные дозы адреналина — внутривенно 1 мг (1мл в разведе­нии 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) каждые 3—5 мин.

• Промежуточные дозы — 2—5 мг внутривенно струйно.

• Возрастающие дозы — 1 мг, 3 мг, 5 мг внутривенно струйно.

• Высокие дозы — 0,1 мг/кг внутривенно струйно, приблизительно 7 мг [Гроер К., Кавалларо Д., 1996].

Применение высоких доз адреналина не может быть ни рекомендова­но, ни запрещено. Эффект адреналина при реанимации наступает из-за стимуляции альфа-рецепторов. Одновременная стимуляция бета-рецепто­ров может усилить ФЖ, что повышает потребление кислорода миокардом в большей степени, чем это обеспечивается при проведении ИВЛ. Немед­ленно после восстановления самостоятельного кровообращения высокая концентрация адреналина в крови может вести к злокачественным тахи-аритмиям и повторной остановке сердца.

Атропин. В случаях тяжелой брадикардии инъекция атропина может восстановить адекватное кровообращение путем уменьшения тонуса блуждающего нерва. Применение атропина особенно необходимо при бра-дисистолической остановке сердца. В этом случае атропин вводят незамед­лительно. Когда введение атропина не дает эффекта в течение 1—2 мин, показано введение адреналина. Дозировка: 0,5—1 мг атропина внутри­венно, при необходимости вводят повторно через 3—5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг (2—3 мг). Более высокие дозы (разовая доза — 1 мг) показаны при тяжелой брадикардии, а также при асистолии.

Лидокаин. Это препарат выбора при рефракторной ФЖ и ЖТ. Ис­пользуется также для профилактики ФЖ после успешной дефибрилляции. Препарат обладает коротким действием, поэтому, если не проводится не­прерывная инфузия раствора лидокаина, нужно повторять его струйные введения через каждые 10 мин, не реже. При остановке кровообращения клиренс лидокаина резко уменьшается, поэтому достаточно одно—дву­кратной инъекции, чтобы поддержать его терапевтическую концентрацию в крови. Дозировка: применяется 2 % раствор, доза для насыщающего внутривенного введения — 1,5 мг/кг струйно (обычно 75—100 мг). Одно­временно начинают инфузию в поддерживающей дозе 2 мг/мин. Общая доза — до 3 мг/кг. Увеличение дозы и повторные введения препарата бо-люсно за короткий промежуток времени могут привести к токсическому уровню при минимальной циркуляции, вызвать периферическую вазоди-латацию и увеличить порог дефибрилляции.

Кальция хлорид. Применение его как основного препарата при лечении различных видов остановки сердца не рекомендуется. Однако он показан при лечении гиперкалиемии, гипокальциемии (при массивных трансфузиях) и при передозировке кальциевых блокаторов. Эти состояния в настоящее время являются единственными, при которых используется кальций. Дозировка: 10 % раствор из расчета 2 мл/70 кг (2—4 мг/кг) внут­ривенно.

Кальция глюконат. 10% раствор — 5—8 мл/кг внутривенно. Повторная доза в том же количестве спустя 10 мин после предыдущей.

Избыточные дозы и повторные инъекции за короткий промежуток времени при СЛР могут вести к повышению уровня ионизированного кальция в сыворотке крови и вызвать депрессию синусового узла, коро­нарный спазм, остановку сердца во время систолы. Соли кальция не долж­ны вводиться с бикарбонатом натрия, так как происходит преципитация карбоната кальция.

Магния сульфат. Роль этого препарата не вполне ясна, но в ряде случаев он дает явный антиаритмический эффект, несмотря на исход­но нормальную концентрацию магния в сыворотке крови. Риск токсичес­кого действия сульфата магния при остановке кровообращения очень мал. Препарат особенно необходим в том случае, если остановка кровообраще­ния произошла на фоне гипомагниемии. Последнюю можно предполагать при гипокалиемии, лечении диуретиками, приеме дигоксина. Введение препарата показано при устойчивой ФЖ и ЖТ.

Начальная доза — 1—2 г внутривенно в течение 1—2 мин. Если нет эф­фекта, введение повторяют через 5—10 мин.

Прокаинамид применяется при неэффективности лидокаина как антиаритмическое средство второго ряда. Вводят дробными дозами по 100 мг медленно в течение 5 мин. Насыщающая доза — 500—1000 мг, мак­симальная — 17 мг/кг.

Натрия бикарбонат. Показанием к введению этого препарата является лактат-ацидоз, возникающий в результате значительно сниженной тканевой перфузии. Инфузия натрия бикарбоната компенсирует любой ме­таболический ацидоз и облегчает дефибрилляцию. Установлено, что при СЛР требуется значительно меньшее количество бикарбоната, чем это счи­талось ранее, так как площадь его распространения из-за минимальной цир­куляции невелика. Большие количества кислых продуктов из плохо перфу-зируемых тканей выходят в кровоток только после восстановления кровооб­ращения. Естественно, что когда СЛР начата сразу или спустя минуты после остановки кровообращения, а также при отсутствии предшествующего аци­доза, то нет необходимости вводить бикарбонат. Препарат следует приме­нять (если вообще следует?) при затянувшейся СЛР, рефракторной ФЖ, обычно после введения адреналина, интубации трахеи и неэффективной де-фибрилляции. При его введении нельзя превышать установленные дозы.

Дозировка и способ введения: обычно применяют молярный (8,4 %) раствор бикарбоната натрия, в 1 мл которого содержится 1 ммоль натрия и 1 ммоль НС07. Препарат вводят в центральные вены, но в условиях СЛР допустимо его введение в периферические вены. Разовая доза — 1 ммоль/кг вводится через 10 мин реанимации. Иногда назначают повтор­ные дозы из расчета 0,5 ммоль/кг через каждые 10 мин. Введение бикарбо­ната натрия производят медленно. Следует учитывать возможность разви­тия алкалоза и уменьшения отдачи О₂ тканям.

Способы приготовления растворов для внутривенного введения (по К. Гро-ер, Д. Кавалларо):

1 единицу (1 ед.) любого лекарственного вещества разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы и устанавливают скорость внутривенного введения 15—

30 мл/ч.

Единица лекарственных средств:

1 единица = 1 г лидокаина;

1 единица = 1 г прокаинамида (новокаинамида);

1 единица == 1 г бретилия (бретинола, орнида);

1 единица = 1 мг адреналина (1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000);

1 единица = 1 мг изопротеренола;

1 единица == 200 мг дофамина (допамина, допмина).

Растворы для внутривенного введения:

• 1 г (1 ед.) лидокаина разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения — 30 мл/ч (2 мг/мин);

• I г (1 ед.) прокаинамида разводят в 250 мл 5 % раствора глю­козы, скорость введения — 30 мл/ч (2 мг/мин);

• 1 г (1 ед.) бретилия разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения — 15 мл/ч (1 мг/мин);

• 1 мг (1 ед.) изопротеренола разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения — 30 мл/ч (2 мкг/мин);

•1мг(1ед.) адреналина (стандартные дозы 1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) разводят в 250 мл 0,9 % рас­твора хлорида натрия, скорость введения — 30 мл/ч (1 мкг/мин);

• 200 мг (1 ед.) дофамина (допамин, допмин) разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения 15—30 мл/ч (2— 5 мкг/кг/мин).

Эндотрахеально можно вводить адреналин, атропин, лидокаин, диазе-пам (при судорогах), налоксон (при передозировке наркотических ве­ществ).

Кислородотерапия. Выдыхаемый воздух содержит около 16 % кислорода. При дыхании «изо рта в рот» или «изо рта в нос» РОз в альвео­лах не превышает 80 мм рт.ст., а РаОз (в условиях циркуляции) при этом менее 80 мм рт. ст. Если учесть, что УО при непрямом массаже составляет всего 30 % от нормы, то кровь максимально не насыщена кислородом, ин­декс кислородного потока будет значительно снижен. Для того чтобы ус­пешно бороться с гипоксией, необходимо как можно раньше использовать высокие (до 100 %) концентрации кислорода. ИВЛ кислородом высокой концентрации через маску или интубационную трубку позволяет снизить гипоксемию в условиях минимума циркуляции.

Электрическая дефибрилляция. Фибрилляция желу­дочков является показанием для скорейшей дефибрилляции. Интубация трахеи и лекарственные средства при этом имеют второстепенное значе­ние. Дефибрилляция производится с помощью дефибриллятора, снабжен­ного устройством для регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов. Электроды дефибриллятора накладывают прежде, чем приступают к ос­новным реанимационным мероприятиям. Быстрая диагностика ФЖ или ЖТ при отсутствии пульса экономит драгоценные секунды и может быть использована как в больничных, так и внебольничных условиях. Успех дефибрилляции тем выше, чем меньше времени прошло с момента нача­ла ФЖ.

Электрическая дефибрилляция вызывает одновременную деполяриза­цию большого количества клеток миокарда. Восстановление эффективно­го сердечного ритма может быть достигнуто, если миокард достаточно ок-сигенирован и ритмоводительный центр выполняет свою функцию. Если же дефибриллятор отсутствует или не готов к работе, то следует воспользо­ваться прекордиальным ударом, который иногда восстанавливает эффек­тивные сердечные сокращения. Однако превращение ФЖ в правильный ритм без кардиоверсии происходит чрезвычайно редко и не может быть до­стигнуто с помощью лидокаина и других препаратов. Не каждая миокарди-альная клетка нуждается в дефибрилляции. Для того чтобы прекратить фибрилляцию, достаточно так называемой критической массы миокарда.

При наличии готового к работе дефибриллятора следует воздержаться от прекордиального удара.

Важно правильно наложить электроды. Один электрод устанавливает­ся по правой парастернальной линии ниже ключицы, другой — от верхуш­ки сердца латерально. Разряд идет по продольной оси сердца. Используе­мые сегодня дефибрилляторы мощностью до 400 Дж передают энергию через электроды. Представляется, что масса тела больного не является ре­шающим фактором для успешной или безуспешной дефибрилляции. Энер­гия дефибрилляции определяется не столько массой тела, сколько транс-торакальным импедансом, зависящим от конфигурации грудной клетки, наличия эмфиземы и др. Начальная величина энергии для дефибрилляции у взрослых составляет 3 Дж/кг массы тела. Этот уровень повышается до 5 Дж/кг после повторных безуспешных дефибрилляции. Снижение кожно­го сопротивления достигается использованием адекватного количества электродного желе или пасты. Правильное положение электродов обеспе­чит наиболее оптимальное прохождение разряда через сердце. Важно, чтобы электроды плотно прилегали к телу. Такое положение электродов уменьшает трансторакальный импеданс.

Причины неуспешной дефибрилляции: неадекватный разряд, непра­вильное положение электродов, недостаточная оксигенация миокарда, дли­тельная остановка кровообращения, необратимые изменения миокарда.

После дефибрилляции возможны следующие аритмии [Гроер К., Ка-валларо Д.,1996]:

• желудочковая тахикардия;

• брадиаритмии, включая электромеханическую диссоциацию и асис­толию;

• наджелудочковые аритмии с высокой ЧСС;

• наджелудочковые аритмии с нормальными ЧСС и АД.

Эти так называемые постконверсионные ритмы могут привести к вто­ричной остановке кровообращения.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Ø Если диагностирована ФЖ (схема 32.3), то, не теряя времени на основные реанимационные мероприятия, следует немедленно про­извести дефибрилляцию. Восстановление проходимости дыхатель­ных путей, ИВЛ и наружный массаж сердца имеют второстепенное значение и даже вначале могут играть отрицательную роль. Если нет готового к работе дефибриллятора, производят прекордиаль-ный удар. Заметим, что восстановление нормального ритма сердца происходит в небольшом проценте случаев (менее 10 %). Энергия первого электрического разряда — 200 Дж. Если ФЖ после первого разряда сохраняется, следует выполнить быстро три последующих разряда с энергией 200, 300, 360 Дж;

Ø если ФЖ сохраняется, проводят все основные реанимационные ме­роприятия, включая ИВЛ, наружный массаж сердца, катетериза­цию вены, интубацию трахеи и кардиомониторинг;

Ø вводят 1 мг адреналина в разведении 1:1000 или (эффективнее!) в разведении 1:10 000 внутривенно (1 и 10 мл соответственно). Это введение осуществляют каждые 3—5 мин. При отсутствии условий для внутривенного введения раствора его вводят эндотрахеально в дозе 2—2,5 мг. При отсутствии эффекта от стандартных доз адре­налина применяют промежуточные (от 1 до 5 мг) или высокие (0,1 мг/кг, приблизительно 7 мг) дозы.

Ø вновь проводят дефибрилляцию (360 Дж);

Ø если ФЖ сохраняется, применяют антифибрилляторные средства. Лучшим средством является лидокаин. Первоначальная его доза 1,5 мг/кг (75—100 мг) вводится внутривенно струйно. Одновремен­но производят инфузию этого препарата в поддерживающей дозе из расчета 2 мг/кг массы тела. При восстановлении сердечного ритма и гемодинамики продолжают внутривенное введение лидокаина со скоростью 2 мг/мин либо повторяют его струйные введения не реже чем через каждые 10 мин;

Ø при продолжающейся ФЖ продолжают основные реанимационные мероприятия и вновь производят дефибрилляцию (360 Дж). При отсутствии эффекта назначают лечение, этапы которого представ­лены на схеме 32.3.

 

Нередко рефракторная ФЖ обусловлена нарушениями техники СЛР (недостаточная вентиляция легких, неэффективность непрямого массажа сердца), метаболическими сдвигами (гиперкалиемия, кетоацидоз, отравле­ния), тампонадой сердца или клапанным пневмотораксом. Для устранения ФЖ на фоне основных реанимационных мероприятий показаны высокие дозы адреналина, бикарбоната натрия (1 мг/кг), повторное струйное введе­ние лидокаина, применение повторных электрических разрядов.

В качестве дополнительных антиаритмических средств некоторые ав­торы рекомендуют применять сульфат магния (1—2 г внутривенно в тече­ние 1—2 мин), бретилий (500 мг внутривенно струйно), бета-адреноблока-торы, амиодарон.

Если ФЖ на каком-либо этапе устранена, то немедленно начинают инфузию лидокаина в дозе около 2 мг/мин, оценивают состояние гемоди­намики и ритм сердца.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Ø Если ЖТ (схема 32.4) сопровождается остановкой кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии), проводят такие же лечеб­ные мероприятия, как и при ФЖ. Первым важнейшим пунктом этой терапии является дефибрилляция сердца электрическим раз­рядом 200 Дж (см. схему 32.3). Вместо несинхронизированного электрического разряда в определенных условиях может быть вы­полнена синхронизированная кардиоверсия, однако при этом име­ется опасность попадания разряда на зубец Т. Если синхронизиро­ванная кардиоверсия не может быть быстро выполнена, следует применить несинхронизированную кардиоверсию;

Ø если ЖТ не сопровождается остановкой кровообращения, гемоди-намика стабильна (АД выше 90 мм рт. ст., ЧСС — 140—170 в мину­ту) и сознание сохранено, то просят больного покашлять. Кашель может способствовать восстановлению синусового ритма. Прекор диальный удар с этой целью применять не следует, так как ЖТ может трансформироваться в ФЖ, асистолию или ЭМД;

Ø если ЖТ продолжается, а гемодинамика стабильна, проводят анти­аритмическую терапию.

Лидокаин. Начальная насыщающая доза — 50—100 мг внутривенно до 1—1,5 мг/кг. Поддерживающая доза — 50—70 мг каждые 5—10 мин до общей дозы 3 мг/кг, или примерно 225 мг. При рецидиве ЖТ могут по­требоваться дополнительное струйное введение и увеличение скорости ин-фузии до 3 мг/мин.

Прокаинамид — антиаритмическое средство «второго ряда», применяется при неэффективности лидокаина. Вводят дробно по 100 мг путем медленной инфузии за 5 мин. Прекращают введение, если ЖТ уст­ранена, доза достигла 17 мг/кг (500—1000 мг), развилась артериальная ги-потензия, комплекс QRS расширился более чем на 50 %.

Схема 32.3.

Алгоритм при фибрилляции желудочков (по К. Гроер, Д. Кавалларо)