Состояние больной с улучшением.

Жалобы: на периодические умеренные боли в левом подреберье, вздутие живота (метеоризм), тошнота прошла, появился аппетит, умеренные головные боли, сохраняется общая слабость, недомогание. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Нормального телосложения. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отеков нет. Следы расчесов отсутствуют. Склеры чистые. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная. ЧДД–18в мин. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно-границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в левом и правом подреберье. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез регулярный, свободное, безболезненное. Стул был, оформленный.

Лечение продолжает по листу назначения.

Леч.врач: Ордаханова М.С.

18.11.2015г. 9/30. Обоснование клинического диагноза.

Учитывая жалобы при поступлении: на периодические боли в левом подреберье, ноющего характера, вздутие живота, тошноту, горечь во рту, изжогу, снижение аппетита, общую слабость, недомогание.

An. Morbi: Со слов больной хроническим панкреатитом страдает в течение два-три года, состоит на Д-учёте по заболеванию, неоднократно получала амбулаторное лечение, амбулаторно принимает креон, омез. Данное ухудшение в течении месяца, когда участились боли в левом подреберье, вздутие живота, тошнота, лечилась амбулаторно, но особого эффекта не наблюдалось, обследовано амбулаторно. В связи с усилением вышеуказанных жалоб направлена на стационарное лечение в городскую клиническую больницу №1, гастроэнтерологическое отделение в плановом порядке.

An. Vitae: туберкулез, кож.вен., заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Хронический бронхит. Хронический пиелонефрит. Хронический гастрит. ИБС Стенокардия напряжения в течение два-три года. Артериальная гипертензия с 2012г, принимает Эгилок 50мг, тромбоАСС 100 мг. Остеоартроз, полиостеоартроз с поражением мельких кистей с обеих сторон. Субклинический гипотиреоз. Узловой зоб.Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии не было.

Аллергоанамнез: аллергия на лекарственные препараты не отмечались, на пищевые продукты отрицает.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отеков нет. Следы расчесов отсутствуют. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная. ЧД–18в мин. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно-границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС-70 уд. в 1 мин.. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез свободный, безболезненный. Стул склонен к запорам.

Лабораторные исследования из амбулаторной карты:

ОАК от 14.11.2015г: Hb -134г/л, эрит-4,5*10¹², лейкоциты-4,8*10⁹ СОЭ-20 мм/ч. Интерпритация: в оак отмечается ускоренное соэ.

ОАМ от 14.11.2015г: плотность – 1015, реакция – кисл, белок – отр, лейкоциты – 1-2 в п/з.. Интерпритация:оам в норме.

Б/х анализ от 14.11.2015г: мочевина-5,0мммоль/л, креатинин-48 ммоль/л, АЛТ-38,0 Е/л, АСТ-38,0 Е/л, о.билирубин-12,0ммоль/л,амилаза- 321,78 Е/л. Интерпретация: в б/х анализе отмечается повышение уровня амилазы.

Лабораторные данные в стационаре:

Микрореакция от 17.11.2015 г.№10 отр.

Б\х крови от 17.11.15г.: ALTL-25,5 U/L, AMYL2-75,2U/L, ASTL-25,0 U/L, BILD2-2,8umol/l, BILT3-8,4umol/l GLUC3- 5,83mmol/l, LIPC- 32,9 U/L, Интерпретация: в динамике отмечается снижение уровня амилазы.

Копрологическое исследование от 17.11.15г: консис-ком, цвет- кор, запах –спец, мышечные волокна+++,жирные кислоты+, мыла++ непереваримая клетчатка +++, переваримая клетчатка++, крахмал+++. Интерпретация: в копрологическом анализе отмечается признаки креаторея, стеаторея.

Лизинговые анализы от 17.11.15г: H. Pylori IgG- 6,7 U/ml,

Инструментальные исследования из амбулаторной карты: