Шкала оценки развития пролежней по Ватерлоу

(на основании Приложения №1 к приказу МЗ РФ №123 от 17.04.2002 Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни»)

№ п/п	Фактор риска развития пролежней	Показатель	Количество баллов
1.	Телосложение, масса	Среднее
	тела относительно	Выше среднего
	роста	Ожирение
		Ниже среднего
2.	Тип кожи, зоны	Здоровая
	визуального риска	«Папиросная бумага»
		Сухая
		Отечная
		Липкая (повышенная температура)

		Изменение цвета
		Трещины, пятна
3.	3.1. Пол	Мужской
		Женский
	3.2. Возраст	14-49
		50-64
		65-74
		75-81
		Более 81
4.	Особые факторы	Терминальная кахесия
	риска	Сердечная недостаточность

		Болезни периферических сосудов


		Анемия
		Курение (10 сигарет в день)

5.	Удержание мочи и	Полный контроль/через катетер
	кала
		Периодическое недержание

		Через катетер / недержание кала

		Недержание кала и мочи

6.	Подвижность	Полная
		Беспокойный, суетливый
		Апатичный
		Ограниченная подвижность
		Инертный
		«Прикованный» к креслу

7.	Аппетит	Средний
		Плохой
		Энтеральное питание/только жидкость

		Парентерально /Анорексия
8.	Неврологические	Множественный склероз,
	расстройства	инсульт, моторные /	4-6
		сенсорные нарушения,
		параплегия и другое.
9.	Обширное оперативное	Ортопедическое (ниже пояса,
	вмешательство/ травма	позвоночник)
		Более 2 ч на столе

10.	Лекарственная	Цитостатические препараты
	терапия	Высокие дозы стероидов
		Противовоспалительные

Итоговые значения,	Нет риска	1-9 баллов
характеризующие	Есть риск	10-14
степени риска		баллов
		Высокая степень риска	15-19
			баллов
		Очень высокая степень	20 баллов
		риска	и выше

У неподвижных пациентов оценку степени риска пролежней проводят ежедневно.

Дата оценки риска развития пролежней_____________________

Подпись___________________

Профилактика пролежней

Цель: предупреждение образования пролежней.

Показания: длительный постельный режим, поражение центральной или периферической нервной системы, нарушение обменных процессов в организме, нарушение функций выделительной системы.

Оснащение: стерильные: лоток, салфетки, пинцеты, стеклянная банка; 10% раствор камфорного спирта или 40% раствор этилового спирта; нательное и постельное белье, поролоновые круги в наволочке, поролоновые ватно-марлевые кольца.

Обязательное условие: целостность кожных покровов.

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отношения с пациентом, если это возможно.	Обеспечение осознанного участия в совместной работе.
2. Объяснить пациенту цель процедуры, получить его согласие, объяснить последовательность действий.	Соблюдение права пациента на информацию, осознанного участия в совместной работе.
3. Осматривать ежедневно кожу в местах возможного образования пролежней: крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела, бедренной кости, внутренних поверхностей коленных суставов с целью оценки состояния кожи при каждом перемещении, изменении состояния. Примечание. При обнаружении побледневших и покрасневших участков кожи необходимо вызвать врача и немедленно начать профилактические и лечебные мероприятия.	Визуальное определение нарушения целостности кожных покровов. Снижается риск возникновения пролежней.
4. Устранять неровности, устранять складки на постельном и нательном белье.	Соблюдение личной гигиены медицинской сестры.
5. Стряхивать крошки с простыни после кормления.
6. Вымыть и осушить руки.

Выполнение процедуры

1. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа в течение суток, приподнимая его над постелью, укладывая поочередно на бок, живот, в положение Симса, в положение Фаулера. Примечание. График перемещения обеспечит преемственность действий сестринского персонала.	Снижается продолжительность давления. Исключается трение кожи перед перемещением.
2. Обмывать 2 раза в сутки (утром и вечером) места возможного образования пролежней теплой водой с нейтральным мылом.	Осуществление ухода за кожей, сохранение ее целостности. Предупреждение инфициро-вания.
3. Вытирать насухо полотенцем (делать промокательные движения), затем обработать салфеткой, смоченной в теплом камфорном спирте или этиловом спирте.	Расширение поверхностных капилляров, улучшение кровообращения в коже, обеспечение питания кожи.
4. Нанести защитный крем.
5. Растирать мягкие ткани в местах возможного образования пролежней приемами массажа. Не делать массаж в области выступающих костных участков.	Улучшение циркуляции крови.
6. Подложить поролоновый круг в наволочке под крестец пациента.	Уменьшение давления на кожу.
7. Подложить поролоновые круги под локти и пятки пациента.
8. Использовать приспособления, уменьшающие давление на кожу, при их наличии.
9. Обучить родственников и всех, кто участвует в уходе, мерам профилактики пролежней.	Обеспечение постоянного ухода за пациентом.
Завершение процедуры
1. Вымыть руки, осушить.	Обеспечение инфекционной безопасности.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА