(на основании Приложения №1 к приказу МЗ РФ №123 от 17.04.2002 Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни»)
| № п/п | Фактор риска развития пролежней | Показатель | Количество баллов |
| 1. | Телосложение, масса | Среднее | |
| тела относительно | Выше среднего | ||
| роста | Ожирение | ||
| Ниже среднего | |||
| 2. | Тип кожи, зоны | Здоровая | |
| визуального риска | «Папиросная бумага» | ||
| Сухая | |||
| Отечная | |||
| Липкая (повышенная температура) | |||
| Изменение цвета | |||
| Трещины, пятна | |||
| 3. | 3.1. Пол | Мужской | |
| Женский | |||
| 3.2. Возраст | 14-49 | ||
| 50-64 | |||
| 65-74 | |||
| 75-81 | |||
| Более 81 | |||
| 4. | Особые факторы | Терминальная кахесия | |
| риска | Сердечная недостаточность | ||
| Болезни периферических сосудов | |||
| Анемия | |||
| Курение (10 сигарет в день) | |||
| 5. | Удержание мочи и | Полный контроль/через катетер | |
| кала | |||
| Периодическое недержание | |||
| Через катетер / недержание кала | |||
| Недержание кала и мочи | |||
| 6. | Подвижность | Полная | |
| Беспокойный, суетливый | |||
| Апатичный | |||
| Ограниченная подвижность | |||
| Инертный | |||
| «Прикованный» к креслу | |||
| 7. | Аппетит | Средний | |
| Плохой | |||
| Энтеральное питание/только жидкость | |||
| Парентерально /Анорексия | |||
| 8. | Неврологические | Множественный склероз, | |
| расстройства | инсульт, моторные / | 4-6 | |
| сенсорные нарушения, | |||
| параплегия и другое. | |||
| 9. | Обширное оперативное | Ортопедическое (ниже пояса, | |
| вмешательство/ травма | позвоночник) | ||
| Более 2 ч на столе | |||
| 10. | Лекарственная | Цитостатические препараты | |
| терапия | Высокие дозы стероидов | ||
| Противовоспалительные | |||
| Итоговые значения, | Нет риска | 1-9 баллов | |
| характеризующие | Есть риск | 10-14 | |
| степени риска | баллов | ||
| Высокая степень риска | 15-19 | ||
| баллов | |||
| Очень высокая степень | 20 баллов | ||
| риска | и выше |
У неподвижных пациентов оценку степени риска пролежней проводят ежедневно.
Дата оценки риска развития пролежней_____________________
Подпись___________________
Профилактика пролежней
Цель: предупреждение образования пролежней.
Показания: длительный постельный режим, поражение центральной или периферической нервной системы, нарушение обменных процессов в организме, нарушение функций выделительной системы.
Оснащение: стерильные: лоток, салфетки, пинцеты, стеклянная банка; 10% раствор камфорного спирта или 40% раствор этилового спирта; нательное и постельное белье, поролоновые круги в наволочке, поролоновые ватно-марлевые кольца.
Обязательное условие: целостность кожных покровов.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом, если это возможно. | Обеспечение осознанного участия в совместной работе. |
| 2. Объяснить пациенту цель процедуры, получить его согласие, объяснить последовательность действий. | Соблюдение права пациента на информацию, осознанного участия в совместной работе. |
| 3. Осматривать ежедневно кожу в местах возможного образования пролежней: крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела, бедренной кости, внутренних поверхностей коленных суставов с целью оценки состояния кожи при каждом перемещении, изменении состояния. Примечание. При обнаружении побледневших и покрасневших участков кожи необходимо вызвать врача и немедленно начать профилактические и лечебные мероприятия. | Визуальное определение нарушения целостности кожных покровов. Снижается риск возникновения пролежней. |
| 4. Устранять неровности, устранять складки на постельном и нательном белье. | Соблюдение личной гигиены медицинской сестры. |
| 5. Стряхивать крошки с простыни после кормления. | |
| 6. Вымыть и осушить руки. |
Выполнение процедуры
| 1. Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа в течение суток, приподнимая его над постелью, укладывая поочередно на бок, живот, в положение Симса, в положение Фаулера. Примечание. График перемещения обеспечит преемственность действий сестринского персонала. | Снижается продолжительность давления. Исключается трение кожи перед перемещением. |
| 2. Обмывать 2 раза в сутки (утром и вечером) места возможного образования пролежней теплой водой с нейтральным мылом. | Осуществление ухода за кожей, сохранение ее целостности. Предупреждение инфициро-вания. |
| 3. Вытирать насухо полотенцем (делать промокательные движения), затем обработать салфеткой, смоченной в теплом камфорном спирте или этиловом спирте. | Расширение поверхностных капилляров, улучшение кровообращения в коже, обеспечение питания кожи. |
| 4. Нанести защитный крем. | |
| 5. Растирать мягкие ткани в местах возможного образования пролежней приемами массажа. Не делать массаж в области выступающих костных участков. | Улучшение циркуляции крови. |
| 6. Подложить поролоновый круг в наволочке под крестец пациента. | Уменьшение давления на кожу. |
| 7. Подложить поролоновые круги под локти и пятки пациента. | |
| 8. Использовать приспособления, уменьшающие давление на кожу, при их наличии. | |
| 9. Обучить родственников и всех, кто участвует в уходе, мерам профилактики пролежней. | Обеспечение постоянного ухода за пациентом. |
| Завершение процедуры | |
| 1. Вымыть руки, осушить. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
