Согласие на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных в Управление молодёжной политики администрации Города Томска

Приложение 4

 

Заявка
на участие в программе по вовлечению подростков и молодёжи
в деятельность по профилактике наркомании
и популяризации здорового образа жизни
«Осенний марафон здоровья»

 

Образовательное учреждение
Полное наименование волонтёрской организации
Адрес группы Волонтёрской организации в соцсети ВКонтакте (если имеется)
ФИО (полностью) руководителя Волонтёрской организации
Контакты руководителя команды
Мобильный телефон
e-mail
Страница в соцсети ВКонтакте
Количество участников команды без учёта руководителя:

К заявке прилагается заполненное Согласие на обработку персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных иных субъектов персональных данных в Управление молодёжной политики администрации Города Томска

 

Я, ___________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу:

_____________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность:

_____________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,

_____________

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

даю своё согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ №152 от 27.07.2006 г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

 

Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие:

№ п/п	Персональные данные	Согласие
Да	Нет
	Фамилия, имя, отчество (прежние Ф.И.О), причина изменения, если изменялись	Х
	Дата и место рождения		Х
	Гражданство (прежнее гражданство, если изменялось)		Х
	Владение иностранными языками (при владении)		Х
	Классный чин (при его наличии)		Х
	Сведения о судимостях (при их наличии)		Х
	Сведения о допуске к государственной тайне (в случае, если был оформлен)		Х
	Сведения о стаже и предыдущих местах работы (время поступления, ухода, должность с указанием организации)		Х
	Сведения о государственных наградах, иных знаках отличия (в случае их наличия)		Х
	Сведения о близких родственниках (степень родства, Ф.И.О. родственника, дата рождения, место учёбы, место работы, должность, домашний адрес, сведения о проживании за границей)		Х
	Пребывание за границей (цель, дата пребывания)		Х
	Данные об основном документе, удостоверяющем личность государственного служащего (претендента на замещение должности государственной гражданской службы)		Х
	Данные о прописке и фактическом месте жительства Сведения о состоянии здоровья		Х
	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования		Х
	Номер свидетельства о постановке физического лица на учёт в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации		Х
	Документы воинского учёта - для военнообязанных и лиц, подлежащих призыву на военную службу		Х
	Сведения об образовании, в том числе о профессиональной переподготовке и повышении квалификации, стажировке		Х
	Сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего (претендента на замещение вакантной должности) и членов его семьи		Х
	Данные о заграничном паспорте		Х
	Сведения о листах временной нетрудоспособности		Х
	Сведения о гражданском состоянии		Х
	Иные персональные данные, сообщённые о себе дополнительно (указать ниже)		Х

 

1. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Согласие может быть отозвано по личному заявлению субъекта персональных данных.

 

«____» ______________ 20 ___ г. ______________ ___________________________

Подпись ФИО прописью полностью