Список практичних навичок і оперативних втручань, якими повінен оволодити лікар-інтерн

З О Ш И Т

обліку практичних навичок за фахом «оториноларингологія»

на кафедрі оториноларингології ОНМедУ

лікаря-інтерна __________________________________________

роки навчання ____________________________

 

 

Одесса - 2015

Відомості про заочну базу навчання

Одеська обласна клінічна лікарня – регіональний центр високоспеціалізованої багатопрофільної медичної допомоги населенню всієї області.

 

До складу обласної лікарні входять:

- стаціонар на 280 ліжок, що включає 42 лікувально – діагностичні відді-лення, в т.ч. обласний пологовий будинок;

- обласна консультативна поліклініка потужністю 500 відвідувань у зміну по 28 спеціальностям.

 

В Одеській обласній клінічній лікарні працює 330 лікарів вищої кваліфікації, у тому числі доктора, кандидати медичних наук, 850 медичних сестер. У лікарні мешканці нашої області можуть одержати практично усі види спеціалізованої лікуавльно – діагностичної допомоги. Щорічно в стаціорнарі лікарні одержують лікування більш 30 тисяч хворих, 12 тисячам з них виконують сучасні ефективні оперативні втручання.

 

В обласній консультативної поліклініці і жиночій консультації щорічно одер-жують консультативну допомогу близько 200 тисяч пацієнтів. В обласній полік-лініці і стаціонарі використовується сучасна діагностична апаратура, у т.ч. спіральний комп’ютерний томограф останнього покоління, високоякісний ангіо-граф і маммограф, ультразвукова діагностична апаратура з використанням доп-леровенного ефекту, ехокардіоскоп, ендоскопічна апаратура.

 

Оториноларингологічна служба Одеської обласної клінічної лікарні представ-лена ЛОР – відділенням на 40 ліжок, 2 кабінетами в обласній консультативній поліклініці, сурдологічним центром.

 

Штати оториноларингологічної служби:

- зав. ЛОР – відділенням;

- 3 лікаря – ординатора відділення;

- 5 лікарів термінової допомоги;

- 2 лікаря, ведучих прийом в обласній консультативній поліклініці як

лікарі – оториноларингологи;

- 2 лікаря – сурдолга

А також палатні, прев’язочні, поліклінічні медичні сестри, лаборант сурдо-кабінету.

 

ЛОР – відділення потужністю 40 ліжок надає стаціонарну допомогу хворим з районів області.

 

На базі ЛОР – відділення працює кафедра оториноларингології Одеського національного медичного університету, де щорічно навчається 5 – 8 лікарів – інтернів.

 

Керівник на заочній базі навчання – заслужений лікар України, лікар-оторино-ларинголог вищої категорії – Довженко Віктор Васильович.

Список практичних навичок і оперативних втручань, якими повінен оволодити лікар-інтерн

№	Назва практичних навичок та оперативних втручань	Ступень оволодіння
ознайомлений	засвоїв	оволодів
	Зібрати анамнез і оцінити скарги, анамнестичні дані при захворюваннях ЛОР-органів.	+	+	+
	Провести загальне обстеження хворих.	+	+	+
	Провести спеціальне обстеження ЛОР-органів у хворого:	+	+	+
а) передню риноскопію;	+	+	+
б) середню риноскопію;	+	+	+
в) задню риноскопію;	+	+	+
г) фарингоскопію;	+	+
д) непряму ларингоскопію;	+	+	+
є) отоскопію;	+	+	+
	Провести отомікроскопію.	+	+
	Виконати промивання аттика.	+	+	+
	Визначити барофункцію слухової труби.	+	+	+
	Провести катетеризацію слухової труби.	+	+	+
	Взяти мазки з ЛОР-органів.	+	+
	Визначити дихальну функцію носа.	+	+	+
	Провести ольфактометрію	+	+	+
	Провести біопсію при пухлинах вуха, носа, глотки, гортані.	+	+	+
	Вимивання сірчаного корка.	+	+	+
	Усунути поліп і грануляції з вуха.	+	+
	Тимпанопункція.	+	+	+
	Парацентез і тимпанотомія.	+	+	+
	Шунтування барабанної порожнини.	+
	Антромастоїдотомія.	+	+	+
	Перев’язка хворих після антромастоїдектомії.	+	+	+
	Перев’язка хворих після загальнопорож. операції на вусі.	+	+	+
	Передня і задня тампонада носа.	+	+	+
	Пункція верхньощелепної порожнини і введення дренажа.	+	+	+
	Електрокаустика нижніх носових раковин.	+	+
	Кріодеструкція нижніх носових раковин	+	+
	Поліпотомія носа.	+	+	+
	Лікування гематоми переділки носа, отогематоми.	+	+	+
	Розтин абсцесу переділки носа.	+	+	+
	Конхотомія.	+	+	+
	Етмоїдотомія.	+	+	+
	Підслізова резекція переділки носа.	+	+	+
	Трепанопункція лобної порожнини.	+	+
	Гайморотомія.	+	+
	Редресація носа.	+	+	+
	Аденотомія.	+	+	+
	Промивання лакун піднебних мигдаликів.	+	+	+
	Тонзілотомія.	+	+
	Тонзілектомія.	+	+	+
	Розтин паратонзілярного абсцесу, заглоткового абсцесу.	+	+
	Видалення сторонніх тіл із носа, глотки, зовнішнього слухового ходу.	+	+	+
	Видалення папілом і фібром гортані.	+	+
	Конікотомія.	+	+	+
	Трахеостомія.	+	+	+
	Профілактичне бужування стравоходу.	+	+

Назва п/н – Передня, середня, задня риноскопія

 

	дата	підпис
Передняя риноскопия: - Врач фиксирует голову больного правой рукой, положив ее на его затылок, а левой вводит в преддверие полости носа закрытые бранши носового зеркала (носорасширителя), раскрывая их там. - Осматривают слизистую оболочку носовой полости, передний и часть среднего отдела носовой перегородки, передние отделы нижней и средней носовых раковин, дно полости носа. Средняя риноскопия: - Носовое зеркало с удлиненными браншами вводится под среднюю носовую раковину для осмотра среднего носового хода или же в обонятельную щель, между средней раковиной и перегородкой. Для задней риноскопии: - Применяют маленькое носоглоточное зеркало, которое вводят правой рукой между задней стенкой глотки и маленьким язычком, подогретой зеркальной стороной обращенное к носоглотке. - Левой рукой шпателем отдавливается язык. - Больной должен спокойно дышать носом при открытом рте, тогда расслабляется мягкое небо. Видны задние концы всех трех носовых раковин, перегородка носа (сошник), а также носоглотка.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Фарингоскопія

 

	дата	підпис
- Левой рукой отдавливают шпателем передние две трети языка книзу и кпереди; - Больной в это время должен не задерживать дыхание; - Для определения подвижности небной занавески больной должен произнести звук «а»; - Во время фарингоскопии удается осмотреть язычок, небные миндалины, заднюю стенку глотки; - Для выявления в лакунах миндалин патологического содержимого оттягивают в сторону переднюю дужку мягкого неба тупым крючком (Куликовского, Шмидта) или надавливают на верхний полюс миндалины вторым шпателем, взятым в правую руку.
ВСЕГО

Назва п/н – Непряма ларингоскопія

 

	дата	підпис
- Больной сидит напротив врача, широко открывает рот, высовывает язык, удерживая его пальцами правой руки через марлевую салфетку; - Врач берет зеркало, как писчее перо, подогревает зеркальную поверхность его над пламенем спиртовой горелки или опуская на несколько секунд в горячую воду; - Обязательно проверяет степень нагрева прикосновением к тылу кисти и вводит зеркало до нёбной занавески; - Зеркало вводится почти горизонтально, но затем необходимо бывает изменить его наклон, для чего рукоятка опускается примерно на 45°; - Язычок несколько отодвигается кзади и кверху, но при этом нельзя касаться задней стенки глотки и корня языка, чтобы не вызвать глоточного рефлекса; - Исследуемый произносит в это время звук «и»; - В гортанном зеркале прежде всего появляется корень языка с расположенной на нем четвертой миндалиной, затем надгортанник в виде бледно-розового или желтоватого хрящевого лепестка; - Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками; - Вслед за надгортанником в зеркале показываются истинные голосовые связки, в норме особенно хорошо заметные по своему белому цвету. Края связок у места отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру; - Над истинными голосовыми связками видны ложные голосовые связки, а между теми и другими с каждой стороны небольшие углубления - морганиевы желудочки; - Наконец, появляются черпаловидные хрящи - два бугорка, к которым прикрепляются голосовые связки; - За пределами гортани, латеральнее черпало-надгортанных складок, доступны для обозрения грушевидные синусы; - Если попросить больного дышать, то голосовая щель открывается; - При этом становятся обозримыми межчерпаловидное пространство, подсвязочная область и трахея на большем или меньшем протяжении; - Предложив исследуемому поочередно глубоко дышать и фонировать, следует обратить внимание на подвижность обеих половин гортани.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Отоскопія

 

	дата	підпис
- Сесть напротив пациента таким образом, чтобы можно было сохранить фокусное расстояние лобного рефлектора (25-30 см) во время проведения осмотра; - Предложить пациенту повернуть голову в нужную сторону. Осмотр начинайте со здорового уха; - Для отоскопии правого уха без ушной воронки у взрослого человека большим и указательным пальцами левой руки оттянуть ушную раковину назад и вверх; - Сфокусировать световой луч от лобного рефлектора на наружный слуховой проход; - Указательным пальцем правой руки оттянуть козелок вперед и осмотреть наружный слуховой проход, барабанную перепонку; - Обратить внимание на наличие повреждений, гиперемии, отека, серной пробки, инородных тел и т.д.; - Нормальная барабанная перепонка серого цвета с блестящей поверхностью, может иметь желтоватый оттенок, за счет того, что через нее просвечивается слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости; - На барабанной перепонке видны боковой отросток молоточка, рукоятка молоточка, умбо, передняя и задняя молоточковые связки; - По молоточковым связкам проходит граница между натянутой и ненатянутой частями; - Также в норме хорошо виден световой конус, который не является анатомическим образованием, а есть всего лишь отражением света; - В норме барабанная перепонка не втянутая и не выпячивает.
ВСЕГО

Назва п/н – Розтин абсцесу переділки носа

 

	дата	підпис
- Местная аппликационная анестезия 10%-лидокаином; - Производится эндоназальное широкое вскрытие абсцесса с обеих сторон на разных уровнях, чтобы не образовалось стойкой перфорации в случае расплавления хряща; - Промывание его полости раствором антибиотика; - Дренирование полосками стерильной резины; - С целью сопоставления оболочек носовой перегородки – тампонада передних отделов полости носа справа и слева; - Пращевидная повязка.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Подслизистая резекция носовой перегородки

	дата	підпис
- Местная инфильтрационная анестезия р-ром новокаина 1-0,5; - Произвести раз­рез слизистой до хряща в предверии носа слева или справа; - Отсепаровать слизистую с надхрящницей с обеих сторон; - Резецировать деформированные участки 4-х угольного хряща; - Удалить искривленные участки костного скелета перегородки; - Гемостаз; - Передняя тампонада; - Пращевидная повязка.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Аденотомия

 

	дата	підпис
Показания: аденоидные вегетации 3-й степени, формирование аденоидного типа лица у ребенка, рецидивирующие отиты, хронический гнойный аденоидит.   - Пациента усаживают в кресло, руки и ноги фиксируют, голову сзади держит медсестра; - Носоглотку орошают 10% раствором лидокаина; - Шпателем отодвигается язык книзу, в свод носоглотки по заднему краю сошника вводится аденотом Бекмана, стараясь не травмировать сошник. Тремя быстрыми тракциями (по средней линии и по бокам) удаляются аденоидные вегетации; - Пациент сплевывает удаленные вегетации и выдувает нос; - Проводится фарингоскопия для контроля гемостаза и целостности задней стенки глотки; - При необходимости остатки ткани удаляют щипцами Юраша; - Пациента сопровождают в палату и укладывают на бок; - Через несколько часов при отсутствии кровотечения пациента выписывают домой с контрольным осмотром через 10 дней; - Рекомендуется ограничение физических нагрузок, мягкая и не горячая пища. В нос закапывать антисептик на протяжении 7 дней после операции.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Трепанопункция лобной пазухи

 

 

	дата	підпис
- Больного укладывают на кушетку. - Лобную область обрабатывают двукратно спиртом. - Место выбора точки пункции: 0,5 см ниже надбровной дуги на середине расстояния между средней линией лба и надглазничной вырезкой обозначают спиртовым раствором бриллиантового зеленого. - Производят местную инфильтрационную анестезию 2% раствором лидокаина количестве 1-2 мл с добавлением 1-2 капель 0,1% раствора адреналина. - Параллельно производят анемизацию слизистой оболочки полости носа в области среднего носового хода. - Прибор для трепанопункции устанавливают перпендикулярно к нижней стенке пазухи, по направлению вверх, кзади и медиально. - В проделанное бором отверстие вставляется металлическая канюля, для дальнейшего промывания пазухи антисептиком и введение антибиотика.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Гайморотомия (операция Колдуэлла-Люка)

 

	дата	підпис
- В положении пациента лёжа на спине, как правило, под эндотрахеальным наркозом. - Горизонтальный разрез до кости начинают от 2-го зуба и продолжают до 5-го зуба отступив на 3-4 мм от переходной складки. Предварительно производят гидропрепаровку тканей. - Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки. - Желобоватым долотом производят трепанацию передней стенки верхнечелюстной пазухи, затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически изменённых тканей. - Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически изменённую слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы и т.д. При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и решётчатые ячейки, поэтому их вскрывают трансмаксиллярно и удаляют патологически изменённые ткани вместе с межклеточными костными структурами в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Вымывание серной пробки

 

	дата	підпис
Для промывания применяют теплую воду, имеющую температуру, близкую к температуре тела (37С). Промывание производят при помощи 100-150 граммового шприца Жане, струю воды направляют по верхнезадней стенке слухового прохода, одновременно выпрямляя его оттягиванием ушной раковины кзади и кверху. Остатки воды в ухе удаляют стерильными турундами или сухой ватой, накрученной на ушной зонд с нарезкой. После процедуры нужно осмотреть барабанную перепонку.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Удаление полипов и грануляций из уха

 

	дата	підпис
Удаление полипов и грануляций лучше всего производить ушной полипной петлей; если же грануляции для петли слишком малы, их следует выскоблить ушной ложечкой или удалить ушными щипчиками. Для анестезии применяется инъекция 2% р-р лидокаина в толщу полипа. Петля, соответствующая размеру полипа, должна быть продвинута возможно ближе к основанию полипа, последний срезается петлей, при этом не допускается тракции полипа. Довольно значительное кровотечение через короткое время останавливается самостоятельно; редко приходится прибегать к тампонаде с адреналином.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Конхотомия (резекция носовых раковин)

 

 

	дата	підпис
- Обработка кожи наружного носа 70% спиртом и отграничивание операционного поля стерильными простынями. - Анестезия: аппликационная – смазывание слизистой оболочки носа 10% р-м лидокаина, инфильтрационная – введение в область нижних носовых раковин 2% р-ра лидокаина 5мл. - Гипертрофированные, либо полипозно измененные участки раковины пережимаем на несколько минут зажимом Кохера, затем по образовавшейся борозде отрезаем конхотомными ножницами в области их свободного края на всем протяжении. - Надрезанный участок раковины захватывается режущей петлей и удаляется вместе с гипертрофированным задним концом раковины. - При подслизистой конхотомии – делается вертикальный разрез по переднему краю раковины до кости – отсепаровование слизистой оболочки – удаление кости – укладывание на место слизистой оболочки.
ВСЕГО

Назва п/н – Тимпанопункция

	дата	підпис
- Обработка кожи ушной раковины и наружного слухового прохода 70% спиртом. - Анестезия: инфильтрационаая интрамеатальная 2% р-м лидокаина 0,5 мл. - Производится пункция толстой инъекционной иглой в области задне-нижнего квадранта барабанной перепонки. - С помощью шприца аспирируется содержимое из барабанной полости, а также производится нагнетание лекарственных средств транстимпанально.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Трахеостомия

 

Трахеостомия - вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома - открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.

 

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка - верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) - средняя, ниже перешейка - нижняя трахеотомия.

 

	дата	підпис
Нижняя трахеостомия - По средней линии, начиная от вырезки грудины вверх на 8 см, производят анестезию кожи раствором новокаина. Затем инфильтрируют подкожную клетчатку и клетчатку в надгрудинном промежутке. - После анестезии проводят послойно разрез кожи, подкожной клетчатки и первого листка шейной фасции, помня, раздвигают в стороны и проникают в претрахеальное пространство. Находящуюся здесь клетчатку сомкнутыми анатомическими пинцетами разъединяют до висцерального листка четвертой фасции. - Висцеральный листок четвертой фасции рассекают и отодвигают, чтобы были видны кольца трахеи, лежащие ниже перешейка щитовидной железы. Последний тупым крючком оттягивают кверху. - Трахею ниже перешейка щитовидной железы фиксируют за кольца двумя однозубыми крючками, которыми прокалывают мембрану по бокам от средней линии. Правый крючок по отношению к больному вводит хирург, а левый - ассистент. - Остроконечный скальпель вкалывают на глубину 1 см в трахею, держа лезвием вверх, и рассекают два кольца или больше; длина разреза должна равняться диаметру трубки. Чтобы скальпель не проник в трахею более чем на 1 см и не ранил заднюю ее стенку, его лезвие окутывают марлей, накладывая ее выше конца скальпеля на 1 см. - После вскрытия просвета трахеи в нее вводят расширитель, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. - Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи. - Верхняя трахеотомия. - Проводят поперечный разрез длиной около 5 см на уровне перстневидного хряща кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции с подкожной мышцей шеи. - Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-альными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. - В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. - Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие. - В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. - Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Тонзиллотомия

 

	дата	підпис
- Пациент находиться в положении сидя. - Провести местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина, адреналина и аминокапроновой кислоты в области передней и задней дужки нёбной миндалины. - Удаление проводиться одним из способов: - а) С помощью тонзиллотома Матье: кольцо тонзиллотома надевают на миндалину по направлению снизу вверх; - -увеличенная, выступающая из-за нёбной дужки часть нёбной миндалины должна войти в кольцо инструмента; её быстро снять и после отсечения фиксировать вилкой тонзиллотома. - б) С помощью петли Бахона: надеть петлю на выступающую часть нёбной миндалины; - удаляемую часть фиксировать кровоостанавливающим зажимом; - отсечь выступающую часть миндалины петлёй. - Если из оставшейся части нёбной миндалины продолжается кровотечение - приложить тампон, смоченный адреналином на 3-5мин. Если и после этого кровотечение не остановилось, наложить зажим на кровоточащий сосуд. - После операции уложить пациента на кровать с низкой подушкой, голову повернуть в сторону.
ВСЕГО

Назва п/н – Вскрытие паратонзиллярного абсцесса

 

	дата	підпис
- Пациент находиться в положении сидя. - Провести апликационную анестезию 10% раствором лидокаина. - Скальпель обвернуть пластырем или ватой так, чтобы остриё осталось открытым на 1-1,25см. - Сделать укол скальпелем несколько наискось к горизонтали в месте наибольшего выпячивания по срединной линии, соединяющей основание язычка с последним верхним зубом. - В разрез ввести корнцанг, раздвинуть бранши. - Пациент сплёвует выпущенное содержимое абсцесса в лоток.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н –

 

	дата	підпис
- Пациент находиться в положении сидя. - Скальпель обернуть пластырем или ватой, оставляя свободной режущую часть в 5-6см. - Произвести пункцию абсцесса и отсосать содержимое. - Под контролем зрения, придавливая шпателем язык, скальпелем производят разрез слизистой сверху вниз от места начинающегося выпячивания слизистой до наиболее выпуклой части её на глубину около 0.5см. - Глублежащие ткани развести тупым путём. - К разрезу быстро подвести наконечник электроотсоса для аспирации содержимого абсцесса.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Определение барофункции слуховой трубы

 

	дата	підпис
Для измерения проходимости евстахиевой трубы применяют ушной манометр Воячека. Подвижность барабанной перепонки может быть определена воронкой Зигля, либо при помощи отоскопа, один конец которого помещают в наружный слуховой проход обследуемого, второй – врача, при этом врач выслушивает шум, возникающий при прохождении воздуха через слуховую трубу.   - Обследуемого просят совершить глотательное движение сначала при открытых носе и рте - Способ Тойнби: обследуемый совершает глотательное движение при закрытых носе и рте. - Способ Вальсальвы: обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при закрытых рте и носе. - Способ Политцера: оливу ушного баллона вводят в преддверие носа с одной стороны, придерживая ее пальцем и прижимают крыло носа к носовой перегородке с другой стороны. Просят обследуемого произнести слово «пароход» и в момент произнесения гласного звука сжимают баллон. - Катетеризация слуховых труб: катетер вводится в глоточное устье слуховой трубы, затем в раструб катетера вставляют баллон и сжимают его, обеспечивая ток воздуха.   В зависимости от возможности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II, III или IV степень проходимости слуховой трубы.
ВСЕГО

Назва п/н – Определение дыхательной функции носа

 

	дата	підпис
Для определения носового дыхания прежде всего наблюдают за лицом обследуемого: открытый рот служит признаком затрудненного носового дыхания.   - Способ Воячека - предполагают пациенту дышать носом, при этом подносят попеременно к одной и другой ноздре ватную пушинку, марлевую ниточку или полоску бумаги, движение которых в струе вдыхаемого воздуха укажет на степень проходимости одной и другой половины носа. При этом по амплитуде движения «пушинки» носовое дыхание может быть расценено как «свободное», «удовлетворительное», «затрудненное» или «отсутствует». - Способ Гляцеля. Используется зеркало со шкалой или полированная металлическая пластинка с ручкой (зеркало Гляцеля). Выдыхаемый теплый влажный воздух, конденсируясь на холодной поверхности пластинки или зеркала, образует пятна запотевания (правое и левое). По величине или отсутствию пятен запотевания судят о степени носового дыхания. - Риноанемометрия (ринопневмометрия) используется на сегодняшний день для точного определения проходимости воздуха через нос. Для этого применяют манометры различных модификаций, с помощью которых определяют давление воздуха в носу и глотке во время дыхания. В зависимости от того, где расположен датчик, ринопневмометрия может быть передняя и задняя; а также активная и пассивная. - Метод плетизмографии - самый точный метод.   Ни один из нижеперечисленных методов не является объективным.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Клинические методы исследования обонятельной функции носа. Ольфактометрия

	дата	підпис
Способ Воячека - наиболее частый и распространенный способ исследования обоняния. Он заключается в распознавании обследуемым различных пахучих веществ. Для этой цели применяют следующие стандартные растворы в порядке восходящих по силе запахов: - Раствор 1 - 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах). - Раствор 2 - винный спирт 70% (средней силы запах). - Раствор 3 - настойка валерианы простая (сильный запах). - Раствор 4 - нашатырный спирт (сверхсильный запах). - Раствор 5 - вода дистиллированная (контроль). - Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и дают понюхать другой половиной носа из каждого стакана. При восприятии всех запахов - обоняние 1 степени, среднего и более сильных запахов - обоняние 2 степени, сильного и сверхсильпого запахов - обоняние 3 степени. При восприятии только запаха нашатырного спирта делают вывод об отсутствии обонятельной функции, но сохранившейся функции тройничного нерва, так как нашатырный спирт вызывает раздражение веточек последнего. Неспособность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва. - Полное отсутствие обоняния - аносмия. Частичное отсутствие обоняния - гипосмия. Паросмия (извращение обоняния) наблюдается у психиатрических больных и беременных женщин.   Способ Ушакова - Фильтровальная бумага смачивается 25% раствором уксусной кислоты и помещается в сосуд. Больной нюхает. Обоняние определяется по принципу камертона (по длительности ощущения). Если больной чувствует запах 20 минут - нормосмия. Если меньше - гипосмия. - Разведение одного пахучего вещества до разных концентраций. Существуют приборы - ольфактометры. - Способ Цваардемакера. Предложил вводить в трубку пропитанную пахучим веществом фильтровальную бумагу, а затем ее вытаскивать на определенное количество делений.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Передняя тампонада носа

 

	дата	підпис
Медицинские инструменты: Необходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см. Тампонада носа - очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предварительно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достигнуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедрола по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл. Процедура При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровотечении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижимая тампоны к перегородке носа, между нею и нижней носовой раковиной. Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или если место его определить не удается, тампонируют всю половину носа длинной марлевой турундой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады требуются 2-3 такие турунды. Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фибринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя резиновыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Задняя тампонада носа

 

	дата	підпис
Медицинские инструменты Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет, носовой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером 2х3 см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с длиной концов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую смесь (1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина). Процедура. В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых нитей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном направление, потягивая за его конец, выступающий из переднего носового отверстия. По мере извлечения катетера из носа марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее необходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введением через полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благодаря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру (третья нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампонада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Тампоны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут; все это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики для профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых пауз, риногенного сепсиса.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Электрокаустика носовых раковин

 

	дата	підпис
- Местная аппликационная анестезия 10% р-ром лидокаина полости носа и нижних носовых раковин - Обработка кожи носа, нижней губы, щек 3 раза спиртом - Расширяя с помощью носового зеркала вход в нос каутер вводят по общему носовому ходу до заднего конца нижней раковины или до того места где необходимо сделать прижигание, прижимают наконечник к раковине и только тогда включают контакт. - Когда почувствуют, что каутер погрузился в глубину ткани, начинают медленно потягивать его к себе, стремясь произвести прижигание по всей длине раковины и во всю толщу ее. - Во избежание кровотечения каутер следует выводить в раскаленном виде. - При очень больших мягких гипертрофиях можно делать сразу две полосы.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Криодеструкция носовых раковин

 

	дата	підпис
- Местная аппликационная анестезия 10% р-ром лидокаина полости носа и нижних носовых раковин - Обработка кожи носа, нижней губы, щек 3 раза спиртом - Расширяя с помощью носового зеркала вход в нос криоаппликатор вводят по общему носовому ходу до заднего конца нижней раковины или до того места где необходимо сделать криодеструкцию, прижимают наконечник к раковине - С периодичностью в 1-2 минуты криоаппликатор обрабатывает поверхность нижних носовых раковин жидким азотом.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Промывание лакун миндалин

 

	дата	підпис
Цель процедуры: санация миндалин при хроническом тонзиллите.   - Промывание проводится натощак. - Врач и пациент одевают фартух.Пациент садится в смотровое кресло, врач садится напротив. Пациенту в руки дают лоток для сплевывания. - Процедура проводится без анестезии, но при выраженном глоточном и рвотном рефлексе орошают зев 10% раствором лидокаина. - Для промывания используют растворы антисептиков, антибиотиков, прополис, физ. раствор и др. Промывание осуществляется шприцом через канюлю для промывания лакун. Язык пациента шпателем опускают вниз, канюля вводится по очереди в каждую лакуну и вводится 2-3 мл. раствора. После каждого введения раствора пациент сплевывает в лоток. - Промывание продолжают до полного очищения лакун от патологического содержимого. На один курс необходимо не менее 10-и процедур которые проводят через день.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Пункция верхнечелюстной пазухи и введение дренажа

 

	дата	підпис
- Анемизация слизистой (раствором адреналина) - Анестезия места пункции (под нижней носовой раковиной, отступя ~2,5см от ее переднего края – в верхней точке свода крыши нижнего носового хода) – 10% р-р лидокаина аппликационно - Введение иглы Куликовского под нижнюю носовою раковину и собственно прокол медиальной стенки в/ч пазухи. - Промывание полости пазухи раствором антисептика, оценка характера ее содержимого. - Введение дренажной трубки через просвет иглы в пазуху с целью дальнейшего промывания, либо введения лекарственных средств.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Тонзиллэктомия

	дата	підпис
І этап: обработка лица дважды 70% спиртом;   ІІ этап: обезболивание – местная аппликационная и инфильтрационная анестезия;   ІІІ этап: рассечение слизистой по краю передней дужки от верхнего полюса миндалины до края языка, а также до задней дужки;   ІV этап: выделение миндалины вместе с капсулой из ложа;   V этап: удаление(иссечение) миндалины.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Шунтирование барабанной полости

 

	дата	підпис
- Обработка кожи слухового прохода. - Анестезия (местная инфильтрационная, аппликационная). - Разрез барабанной перепонки (в задне-нижнем квадранте). - Установка шунта в отверстии в барабанной перепонке. - Оценка результата (получение вязкого экссудата, прирост слуха), введение в слуховой проход ас.турунды с р-ром антибиотика
ВСЕГО

 

Назва п/н – Перев`язка хворих після антромастоїдектомії

 

	дата	підпис
Антромастоидотомия - санирующая операция при хроническом гнойном среднем отите, мастоидите. Операция заключается во вскрытии сосцевидного отростка и удалении из него патологического содержимого. Проводится под общим наркозом или под местной инфильтрационной анестезией.   Ведение послеоперационной раны: - Рану перевязывают ежедневно; - Обработка кожи вокруг раны растворами антисептиков; - Удаление турунд из послеоперационной полости и наружного слухового канала; - Промывание послеоперационной полости и наружного слухового канала раствором H2O2- 1%, антисептиком; - Осушение раны; - Оценка послеоперационной полости; - Рыхлая тампонада послеоперационной раны с антибиотиком и дренирование, тугая тампонада с антибиотиком слухового канала; - Асептическая повязка
ВСЕГО

Назва п/н – Перев`язка хворих після загальнопорож. операції на вусі

	дата	підпис
Радикальная операция на ухе –операция, при которой широко вскрывают полости среднего уха и удаляют патологически измененные ткани, объединяя в общую полость пещеру, барабанную полость и слуховой проход; производится при хроническом гнойном воспалении среднего уха, осложненном кариесом стенок, холестеатомой и др.   Ведение послеоперационной раны: - Ежедневная обработка антисептиком послеоперационного шва; - Ежедневная замена (со 2 по 7 день) поверхностных турунд с антибиотиком в послеоперационной полости; - Полное удаление турунд (на 7-е сутки) из послеоперационной полости; - Туалет послеоперационной полости раствором антисептика; - Осушение полости; - Оценка послеоперационной полости, контроль грануляций в послеоперационной полости; - Рыхлая тампонада с антибиотиком, гормонами; - Асептическая повязка.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Биопсия ЛОР-органов

 

	дата	підпис
Биопсия - метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из организма с диагностической целью. Биопсия является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие онкологических заболеваний. Биопсия при опухоли уха: 1. Проба на анестезирующее вещество 2. Обработка антисептиком уха 3. Инфильтративная анестезия р-ром лидокаина 1% 4. Взятие материала щипцами, ушной петлей и др. 5. Контроль гемостаза 6. Тампонада 7. Отправка результата на гистологическое обследование. Биопсия при опухоли носа: 1. Проба на анестезирующее вещество 2. Аппликационная (10% р-ром лидокаина) / инфильтративная анестезия (1% р-р лидокаина) исследуемой области 3. Взятие конхотомом, щипцами исследуемый материал, легкая тракция (или эндоскопическое удаление ткани) 4. Контроль гемостаза 5. Тампонада соответствующей половины носа 6. Отправка результата на гистологическое обследование 7. Щадящий режим 1-2 дня Биопсия при опухоли глотки: 1. Проба на анестезирующее вещество 2. Аппликационная анестезия исследуемой области 10% р-ром лидокаина 3. Взятие конхотомом, щипцами исследуемый материал, легкая тракция 4. Контроль гемостаза 5. Отправка результата на гистологическое обследование 6. Щадящий режим 1-2 дня Биопсия при опухоли гортани: 1. Проба на анестезирующее вещество 2. 3-4-кратное смазывания гортани 10% р-ром лидокаина (впрыскивание, заливки). Во избежание кашлевого, рвотного рефлексов используется анестезия по Гутману. Гортанный смазыватель с укрепленным на нем комочком ваты, пропитанной 10% раствором лидокаина, вводят в грушевидную ямку одной стороны до дна и удерживают там приблизительно около минуты, затем переводят его в другую ямку на такое же время. Эту процедуру повторяют через 2—3 мин. При введении смазывателя в грушевидную ямку им попутно анестезируются задняя стенка глотки, корень языка и надгортанник. Иногда приходится повторить этот прием 3 раза. Преимущества: полное отсутствие раздражения связок и подсвязочного пространства, отсутствие спазма и кашлевых толчков, обеспечение полной нечувствительности гортани. 3. Удаление новообразования щипцами, гильотинками, гортанной петлей 4. Ручка щипцов держится у левого угла рта больного, чтобы не закрывать поля зрения 5. Наконечник осторожно вводится в гортань. 6. Щипцы в закрытом состоянии. Концом щипцов подходят к новообразованию, раскрывают их и, убедившись в правильном положении наконечника, закрывают щипцы, делают легкую тракцию. 7. Контроль гемостаза 8. Щадящий режим 1-2 дня 9. Отправка результата на гистологическое обследование.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Антромастоидотомия

 

	дата	підпис
- Обработка операционного поля. - Анестезия (общая или местная инфильтрационная 2% р-ром лидокаина/ультракаина). - Разрез (кожи, ПЖК до надкостницы отступя ~0,5см от переходной заушной складки). - Отсепаровка мягких тканей с надкостницей, обнажая кортикальный слой в области площадки сосцевидного отростка, наложение ранорасширителя типа «Лира». - Трепанация сосцевидного отростка (при помощи фрезы/долота в пределах треугольника Шипо, ограниченного спереди задним краем НСП, сверху spina suprameata, linea temporalis superior, сзади – crista mastoidea) – вскрыт антрум. - Оценка характера поражения, удаление патологического содержимого. При этом необходимо учитывать близость расположения сигмовидного синуса (кзади), ПЧЯ (кверху над tegmen antri), ЗЧЯ (за треугольником Траутмана, границами которого являются массив лицевого нерва, крыша барабанной полости и пещеры, сзади костная выпуклость синуса или его передний край), горизонтального полукружного канала (на дне пещеры, кпереди), лицевого нерва (кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва). - При необходимости вскрывают угловые (находятся в углу между верхней стенкой сосцевидного отростка, и задне-внутренней его стенкой), периантральные, перифациальные (расположенных вдоль канала лицевого нерва в сосцевидном отростке в глубине его передней стенки). - Осмотр, туалет раны (промывание теплым раствором антисептика) - При необходимости введение дренажа. - Закрытие раны (ушивание, либо тампонада полости, в зависимости от тактики ведения – закрытым или открытым способом). - Ас.повязка
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Парацентез и тимпанотомия

 

 

	дата	підпис
- Обработка кожи слухового прохода. - Анестезия (местная аппликационная/инфильтрационная эндомеатально 2% р-ром лидокаина/ультракаина). - При помощи парацентезной иглы производится прокол (парацентез), либо разрез (тимпанотомия) барабанной перепонки. - Оценка результата (получение отделяемого, определение проходимости слуховой трубы). - Введение лекарственных средств (при необходимости). - Введение ас.турунды.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Ольфактометрия

	дата	підпис
Объективный метод: регистрация рефлекторных явлений после раздражения рецепторов, биоэлектрической активности мозга, прямое отведение биопотенциалов от обонятельной области. Субъективный метод (используется в практической деятельности): Проводится отдельно (поочередно) для каждой половины носа с набором пахучих веществ, разлитыми в одинаковые флаконы. Подносится к ноздре 0,5% раствор уксусной кислоты (І), при этом закрывают др.ноздрю – пациент называет, либо описывает запах. Через 20"-30" подносят 96% этиловый спирт (ІІ). Затем подносят флакон с настойкой валерианы (ІІІ), после чего - 2% водный раствор аммиака (ІV). Оценка результата (степень гипосмии, в зависимости от того, какие запахи пациент не воспирнимает: I,II,III,IVст., отсутствие восприятия запахов (аносмия), искаженное восприятие запахов (паросмия)
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Вскрытие абсцесса перегородки носа.

 

	дата	підпис
- Местная аппликационная анестезия 10%-лидокаином. - Производится эндоназальное широкое вскрытие абсцесса с обеих сторон на разных уровнях, чтобы не образовалось стойкой перфорации в случае расплавления хряща. - Промывание его полости раствором антибиотика. - Дренирование полосками стерильной резины. - С целью сопоставления оболочек носовой перегородки – тампонада передних отделов полости носа справа и слева. - Пращевидная повязка.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Подслизистая резекция носовой перегородки

	дата	підпис
- Местная инфильтрационная анестезия р-ром новокаина 1-0,5%. - Произвести раз­рез слизистой до хряща в предверии носа слева или справа. - Отсепаровать слизистую с надхрящницей с обеих сторон. - Резецировать деформированные участки 4-х угольного хряща. - Удалить искривленные участки костного скелета перегородки. - Гемостаз. - Передняя тампонада. - Пращевидная повязка.
ВСЕГО

 

 

Назва п/н – Этмоидотомия

 

	дата	підпис
- Местная аппликационная анестезия 10%-лидокаином. - После анестезии ориентироваться в положении средней раковины и bullae ethmoidalis. - Вскрытие bullae ethmoidalis конхотомом или носовыми щипчиками. Разрушение перегородок решетчатой пазухи теми же щипчиками. - Выскабливание решетчатого лабиринта и основной пазухи кюреткой. Соблюдать особую осторожность при работе кюреткой вверху, чтобы не повредить верхней стенки решетчатой пазухи. Грануляции, полипы и костные перемычки удаляются щипчиками. Кровотечение останавливается узкими тампонами. - Гемостаз. - Передняя тампонада. - Пращевидная повязка.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Редрессация костей носа

 

	дата	підпис
Выполнение открытым или закрытым способом. Закрытый способ для всех пациентов, обратившихся в течение первых 2-3 недель после травмы, за исключением наиболее тяжелых сочетанных переломов. Показания к выбору подхода: Вправление закрытым способом показано в случаях: - Односторонний или двусторонний перелом носовых костей - Перелом костей носа и перегородки со смещением носа менее чем на половину ширины переносицы Вправление открытым способом: 1. Перелом с выраженным смещением костей носа и перегородки 2. Отклонение костной пирамиды более чем на половину ширины переносицы 3. Открытые переломы перегородки 4. Сохранение деформации после закрытого вправления 5. Обращение пациента позже чем через три недели после травмы. Общая или местная анестезия. Время проведения операции. Если пациент обращается в первые 3-6 часов, до развития выраженного отека тканей, закрытое вправление перелома нужно производить немедленно. Если пациент обратился позже, чем через 6 часов, следует выждать от 3 до 7 дней для спадения отека, чтобы можно было лучше установить фрагменты кости. Техника закрытого вправления. - Слизистая полости носа анестезируется и анемизируется кокаином или лидокаином. - Проводится проводниковая анестезия 2% лидокаином (чрезкожная инъекция вдоль спинки носа, латерально по краям пирамиды и у основания перегородки спереди). Местная анестезия усиливается премедикацией. - Элеваторы вводятся в полость носа, подводятся под носовые кости и осуществляется репозиция движением вверх и латерально. Движение направлено в сторону, противоположную удару. - Инструментами и пальцами кости носа и перегородка устанавливаются в нужное положение. - Двухсторонняя передняя тампонада носа. - Гипсовая маска - через 10 дней кости маску снимают. Техника открытого вправления: - Анестезия проводится таким же образом. - Объем операции зависит от особенностей травмы. - Разрезом в преддверии носа обнажается костно-хрящевой остов перегородки и спинки носа. - Фрагменты кости и хряща устанавливаются в нужное положение и фиксируются швами.
ВСЕГО

 

Назва п/н – Бужирование пищевода

 

	дата	підпис
- Показания: предупреждение образования рубцовых стриктур, стенозов пищевода вследствии химического ожога пищевода, опухоли. - Бужи калиброваны либо по шкале Шарьера (французские), где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм в диаметре, либо по шкале Бенике (английские) с разницей в 0,5 мм в диаметре. - Эзофагоскопия для определения степени и положения стриктуры. - Положение больного сидя. Больной выполняет глоток масла. - Одноразовые медицинские перчатки. Под контролем зрения (или при отсутствии возможности основываясь на тактильных ощущениях указательным пальцем находится глоточная воронка) буж разогретый и хорошо смазанный вазелиновым маслом при помощи указательного и среднего пальцев, одновременно большим