Больной С., 24 года, обратился в поликлинику с жалобами на нарастающую общую слабость, похудение, чувство тяжести в правом подреберье.

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Задачи для итоговой аттестации выпускников лечебного факультета по внутренним болезням

 

Уч.г.

ЗАДАЧА № 1

Больной, 40 лет, доставлен в стационар машиной скорой помощи с жалобами на чувство сдавления в груди, затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный сухой кашель.

Анамнез: Болен три года. Первый приступ возник после перенесенного острого бронхита. Удушье начинается приступом короткого и мучительного кашля, сопровождается «свистами в груди», слышными на расстоянии, в конце приступа кашель усиливается и начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота. Приступы удушья 1 раз в день, ночные приступы 2-3 раза в неделю. В течение последних 3-х суток на фоне ОРВИ приступы участились до 6-8 раз в сутки.

Объективно: При осмотре больной бледен. Тело покрыто испариной. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса напряжены. Дыхание шумное, свистящее, 28 в мин. Пульс 90 в минуту, ритмичный. Перкуторно – коробочный звук по всем легочным полям, особенно в нижних отделах. При аускультации – дыхание везикулярное ослабленное, удлинённый выдох, рассеянные сухие свистящие хрипы по всем лёгочным полям. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот не напряжен. Печень по краю рёберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отёков нет.

 

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Чем можно купировать приступ на догоспитальном этапе?

3. Тактика лечения после выписки из стационара в соответствии со стандартом медицинской помощи.

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

ЗАДАЧА № 2.

Больная, 29 лет, вызвала скорую помощь по поводу приступа удушья, возникшего после физической нагрузки (принесла 2 ведра воды из колонки и вымыла полы). Приступ возник впервые, сопровождался резким кашлем, страхом смерти.

Анамнез из-за тяжелого состояния больной тщательно собрать не удалось, но выяснено, что у больной в течение последних нескольких лет обнаруживали какое-то заболевание сердца, сопровождавшееся болями в области сердца и одышкой при обычной физической нагрузке. В анамнезе – крапивница.

При осмотре: больная сидит у раскрытого окна, бледна, цианоз лица и конечностей. Одышка смешанная, ЧД=32 в минуту. В легких масса рассеянных сухих хрипов, в нижних отделах умеренное количество влажных мелкопузырчатых и среднепузырчатых хрипов. Пульс учащен до 120 в минуту, ритмичен, слабого наполнения. АД=100/80 мм рт. ст. Границы сердца детально определить из-за тяжести состояния больной трудно. Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке усилен, диастолический шум на верхушке, акцент 2-го тона на легочной артерии. Детальная аускультация затруднена обилием хрипов и резкой одышкой. Печень пальпируется на 1,5 см ниже края рёберной дуги. Периферических отеков нет.

На ЭКГ: синусовая тахикардия, двухвершинный зубец Р в отведениях I, II, V₁, V_4-6.

Врач скорой помощи ввел эуфиллин в/в, дал больной кислород, состояние ее несколько улучшилось. Расценив приступ как бронхиальную астму, он ввел подкожно адреналин 1 мл 0,1% раствора и решил госпитализировать больную. Во время транспортировки состояние ухудшилось, появилось клокочущее дыхание, стала выделяться розовая, пенистая мокрота, пульс стал нитевидным.

 

Вопросы:

1. Какое заболевание могло служить причиной развития у больной удушья?

2. Какой синдром имел место у больной?

3. Оправдано ли введение больной адреналина?

4. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами лечения больных с данной патологией.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин _____________________Жидовинов Г.И.

 

 

ЗАДАЧА № 3.

Больной, 24 года, доставлен в клинику с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в подмышечную область, под правую лопатку и в верхнюю часть живота, усиливающиеся при дыхании, одышку.

Анамнез: Боли появились внезапно во время игры в футбол.

Объективно: При поступлении состояние тяжелое. Диффузный цианоз. Шейные вены набухшие. Дыхание усиленное, напряженное, ЧД=30 в минуту. Тело покрыто потом. Пульс 110 уд. в мин, нитевидный. Справа грудная клетка расширена, межреберья сглажены. При перкуссии легких: справа тимпанит. Голосовое дрожание справа отсутствует. Дыхание справа резко ослаблено. Слева – легочный звук, дыхание с жестким оттенком. Левая граница относительной сердечной тупости смещена к левому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД=100/65 мм рт.ст.. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, болезненная. Отёков нет.

 

Вопросы:

1. Какой диагноз можно поставить?

2. Каковы возможные причины возникновения данного заболевания?

3. Назовите осложнения при этом заболевании.

4. Укажите лечебные мероприятия.

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

ЗАДАЧА № 4.

Больная, 28 лет, поступила в клинику по поводу пневмонии в нижней доле слева.

Анамнез: Больна 3 дня, не лечилась. Дежурный врач назначил больной пенициллин, кордиамин, банки. Через 5 минут после внутримышечной инъекции у нее развился приступ удушья со свистящим дыханием и цианозом, резкими болями в животе.

Объективно: Во время приступа сознание спутанное, пульс 140 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, очень мягкий, временами не прослушивается, АД=70/20 мм рт.ст., диффузный цианоз. В лёгких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, отмечается умеренная болезненность при пальпации во всех отделах.

 

Вопросы

1. Какие синдромы имеют место в клинике приступа?

2. Чем вызван приступ?

3. Назовите диагноз, определите степень тяжести.

4. Какова терапия на догоспитальном этапе?

5. Какие действия дежурного врача позволили бы предотвратить возникновение приступа?

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин_____________________Жидовинов Г.И.

ЗАДАЧА № 5

У 18-летнего больного за неделю до госпитализации появились отеки лица. Последние 2 дня беспокоили головные боли, рвота. При осмотре в поликлинике обнаружено повышение АД=170/95 мм рт.ст. Направлен в стационар с диагнозом "гипертоническая болезнь, криз".

Объективно: Во время пребывания в приемном покое больницы у больного появились мелкие подергивания мышц лица, рук, затем развились генерализованные клонические судороги. Лицо, бывшее до этого бледным, одутловатым, резко посинело, одутловатость его увеличилась, вены на шее набухли, изо рта выделялась пена, окрашенная кровью. Приступ длился 3-4 мин, завершился сопорозным состоянием. Имеется небольшая ригидность затылочных мышц, сухожильные рефлексы повышены. На ногах умеренные отеки. Пульс 54 в мин., напряженный, АД=190/110 мм рт.ст. Границы сердца не смещены, тоны чистые, акцент 2-го тона на аорте. В легких везикулярное дыхание. Печень пальпируется у реберной дуги.

Общий анализ мочи, полученный катетером: удельный вес – 1024, белок – 1,99%₀., лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты свежие – 15-20 в поле зрения, выщелоченные – 20-30 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 3-5 в поле зрения, зернистые цилиндры – 1-2 в поле зрения.

Креатинин крови 132 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?

2. Назовите диагноз заболевания.

3. Какие меры нужно принять в первую очередь согласно стандартам

ведения больных с данной патологией?

4. Что нужно сделать при отсутствии эффекта? Сроки временной нетрудоспособности.

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 6.

Больная, 22 лет, поступила в больницу с жалобами на одышку, отечность лица и поясницы, ног, малое количество суточной мочи, головную боль и плохое самочувствие. За 10-12 дней до поступления в стационар перенесла ангину.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Сидит, опустив ноги с кровати, опираясь руками об ее край. Дыхание шумное, затрудненное, 32 в 1 минуту. Лицо бледное, отечное. Губы и кисти рук цианотичны. Отеки всего тела. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 130 в минуту, ритмичный, напряженный. АД=220/110 мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, болезненна. Симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный.

Общий анализ мочи: моча цвета мясных помоев, удельный вес – 1028, белок – 2,32 %, эритроциты свежие – на все поле зрения, цилиндры гиалиновые – 3-4 и зернистые – 1-2 в поле зрения.

Креатинин крови 148 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?

2. О каком заболевании и о развитии какого осложнения идет речь?

3. Неотложная врачебная помощь в соответствии со стандартами ведения больных с данной патологией.

4. Специализированная помощь в стационаре.

5. Сроки временной нетрудоспособности.

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 7.

Больной, 32 года, доставлен в больницу по поводу острого отравления уксусной эссенцией. Бригадой "скорой помощи" дома произведено промывание желудка, сделана инъекция морфина с атропином. В больнице в/в капельно введено 200 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия, глюкозо-новокаиновая смесь, в/м – преднизолон. Наблюдение показало резкое уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии. Отмечается тошнота, рвота, сонливость, спутанность сознания. ЧСС=100 уд. в мин, АД=170/95 мм рт.ст. Язык сухой, пальпация живота в боковых отделах болезненна.

ЭКГ: высокие остроконечные зубцы "Т".

Общий анализ мочи: моча темная, мутная, удельный вес – 1013, белок – 1,6%, в моче содержится гемоглобин, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, эритроциты – 12-16 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры, почечный эпителий, бактерии.

Содержание мочевины крови – 20 ммоль/л.

 

Вопросы:

1. Чем осложнилось течение основного заболевания?

2. О чем свидетельствует гемоглобинурия?

3. Неотложные мероприятия.

4. Что предпринять для лечения больного при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии?

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин_____________________Жидовинов Г.И

 

ЗАДАЧА № 8

Больной А., 18 лет, учащийся техникума, жалуется на общую слабость, потливость, повышение температуры до 38,5оС, мелкие геморрагии и синяки на коже, ноющие боли в костях.

Анамнез: Заболел две недели назад, когда повысилась температура до 38оС, появилась слабость. Обратился к участковому врачу, лечился по поводу острой респираторной инфекции, однако состояние в течение двух недель не улучшается, усилилась слабость, появились боли в костях, мелкоточечные геморрагические высыпания на ногах.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Бледный. На коже груди и конечностей мелкие геморрагии и синяки. Зев слегка гиперемирован, десны разрыхлены. Пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы, мелкие, эластичные. Питание удовлетворительное. Болезненность при надавливании на грудину. Над легкими перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс – 88 в минуту. Живот мягкий, печень у края реберной дуги, селезенка выступает на 1,5-2 см.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,1х1012/л, гемоглобин – 100 г/л, цветной показатель – 0,9, тромбоциты – 90х103/л, лейкоциты – 26х109/л, э – 1%, п – 10%, с – 29%, л – 16%, м – 7%, бласты – 37%.

Общий анализ мочи: патологии нет.

В пунктате костного мозга: бластные клетки – 73%.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Тактика участкового врача.

3. Каковы принципы лечения?

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

ЗАДАЧА № 9

Больной, 32 года, перенесший 6 лет тому назад какое-то острое заболевание почек с отеками, изменениями в моче, последние 2 недели стал отмечать общую слабость, тяжесть в голове, упорные головные боли, тошноту и повторную рвоту. Доставлен в больницу в состоянии прострации (забывчив, сонлив).

Объективно: Общее состояние тяжелое. Больной пониженного питания, кожа сухая, бледно-желтоватая, со следами расчесов, имеются кровоизлияния. Слизистые оболочки полости рта, язык – сухие. Имеется аммиачный запах изо рта. Дыхание глубокое, аритмичное. Пульс 100 уд. в мин, напряженный. АД=180/120 мм рт.ст. Левая граница сердца смещена кнаружи, II тон на аорте усилен. В рвотных массах содержится небольшая примесь крови. Зрачки узкие, реакция на свет вялая. Сухожильные рефлексы повышены, имеются фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей. Диурез снижен.

Общий анализ мочи: моча светлая, удельный вес – 1011, белок – 0,066%, лейкоциты – 4-7 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 8-10 в поле зрения; гиалиновые цилиндры – 0-2 в поле зрения, зернистые цилиндры - единичные в поле зрения.

Вопросы:

1. Какой синдром и степень его тяжести можно предполагать у больного на основании имеющихся клинических проявлений?

2. Какие исследования необходимы для подтверждения этого синдрома и правильного лечения в соответствии со стандартами ведения больных с данной патологией?

3. Какие меры нужно предпринять для дезинтоксикации?

4. Что нужно сделать для коррекции нарушений электролитного баланса?

5. Какие меры можно предпринять при безуспешности медикаментозного лечения? Перечислите клинические и лабораторные критерии к их применению.

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

ЗАДАЧА № 10

Больной, 28 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на приступообразный кашель с мокротой со значительной примесью крови.

Анамнез: Кашель возник ночью, внезапно. До этого в течение длительного времени испытывал общее недомогание, слабость, никуда за помощью не обращался. В анамнезе частые простуды, потливость, похудание.

Объективно: больной бледен, кожа влажная, температура 37,8оС. ЧД – 32 в мин. В легких перкуторно ясный, легочный звук, дыхание справа сзади на уровне III-IV межреберья жёсткое, здесь же выслушивается небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Пульс – 92 в минуту, ритмичен, слабого наполнения. АД = 90/60 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Отёков нет.

Вопросы:

1. Из какого отдела дыхательных путей возникло выделение крови?

2. Какое заболевание предположительно привело к кровохарканью?

3. Куда следует госпитализировать больного? Под наблюдение какого врача?

4. Следует ли в целях дифференциальной диагностики срочно подвергать больного рентгенологическому исследованию?

5. Неотложная помощь на догоспитальном этапе?

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 11

В клинику обратилась больная 65 лет, с жалобами на быструю утомляемость, потливость, увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных лимфоузлов.

Анамнез: больна около 5 лет. Первоначально заметила небольшое увеличение шейных лимфоузлов, но так как самочувствие было хорошим, к врачу не обращалась. В течение 4-х лет постепенно размеры лимфоузлов стали увеличиваться, а в последние полгода появились слабость, потливость, похудела на 5 кг.

Объективно: кожные покровы чистые, бледные. "Пакеты" шейных, подключичных, подмышечных лимфоузлов безболезненные, эластичные. Увеличены печень и селезенка, плотно-эластические, безболезненные.

Общий анализ крови: эритроциты – 2,9х1012/л, гемоглобин – 93 г/л, цветной показатель – 0,9, ретикулоциты 25 ‰, тромбоциты – 160х103/л, лейкоциты – 80х109/л, п – 1, с – 9, э – 1, м – 4, лимф. – 85, СОЭ – 30 мм/час, тени Боткина-Гумпрехта – 4-5 в п/зр.

Общий билирубин 34 мкмоль/л за счёт непрямой фракции.

Вопросы:

1. Ваши диагностические мероприятия?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Каковы принципы лечения?

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 12.

Больной, 18 лет, доставлен в приемный покой с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры.

Заболел вчера, когда у него появились боли в суставах рук и ног летучего характера, повысилась температура до 38,5^оС. Утром у больного появилась рвота, боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота.

При осмотре хирург нашел у больного повышение температуры до 38^ОС, обложенный сухой язык, вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки, больше в нижнем отделе, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Пульс учащен до 100 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. На коже ног в области голеней и коленных суставов мелкоточечная сыпь геморрагического характера.

Заподозрив "острый живот", хирург решил прооперировать больного, но перед операцией показал его заведующему отделением. Тот отверг хирургическую патологию и потребовал госпитализации больного в терапевтическое отделение. На следующий день у больного появился частый стул с кровью, что еще более убедило хирургов в правильности их заключения.

 

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. С чем может быть связано возникновение симптомов со стороны брюшной полости при этом заболевании?

3. Какова терапия при этом заболевании? Какому уровню доказательности соответствует назначенное лечение?

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин _____________________Жидовинов Г.И.

 

ЗАДАЧА № 13

Больной 40 лет, обратился к врачу с жалобами на шум в ушах, головные боли, частые носовые кровотечения, онемение и боли в кончиках пальцев рук и ног.

Больным считает себя около 4-х лет, когда стало повышаться АД.

Объективно: при осмотре кожные покровы чистые, багрово-цианотичной окраски, склеры гиперемированы. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без особенностей. Левая граница сердца увеличена на 1 см. АД=180/110 мм рт. ст. Пальпируются увеличенная печень и нижний край селезенки. Отеков нет.

Общий анализ крови: эритроциты – 8,6х1012/л, гемоглобин – 185 г/л, тромбоциты – 500х103/л, лейкоциты – 16х109/л, лейкоцитарная формула в норме, СОЭ – 2 мм/час.

 

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Назовите наиболее характерные осложнения.

3. С какими состояниями необходим дифференциальный диагноз?

4. Ваши диагностические мероприятия?

5. Назовите принципы лечения.

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 14

В клинику обратился молодой человек, 17 лет, с жалобами на желтушность кожных покровов, темную мочу и кал.

Анамнез: заболевание отмечает с детства. Подобные симптомы имеются у отца.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, светло-желтой, лимонной окраски. Кожного зуда нет. Пальпируются увеличенные печень и селезенка.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,0х1012/л, гемоглобин – 90 г/л, цветной показатель – 0,9, эритроциты мелкие, круглые, ретикулоциты – 15%, лейкоциты – 6х109/л, лейкоцитарная формула в норме, СОЭ – 8 мм/час.

MCV (средний объем эритроцитов в крови) 60 фл., MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) 31 пг.

Общий билирубин крови – 80 мкмоль/л, непрямой – 60 мкмоль/л.

Осмотическая резистентность эритроцитов снижена.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какую природу имеет заболевание?

3. Какое лечебное мероприятие возможно в дальнейшем при ухудшении течения заболевания?

4. Неотложная помощь при гемолитическом кризе.

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

ЗАДАЧА № 15

Больная, 60 лет, поступила в больницу с жалобами на слабость, головокружение, одышку, парастезии нижних конечностей. Анамнез: Считает себя больной в течение 3-х лет, когда появились вышеуказанные симптомы.

Объективно: кожные покровы чистые, бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны легких без патологии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС – 100 уд. в мин., систолический шум во всех точках. АД=110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: эритроциты – 2,5х1012/л, гемоглобин – 80 г/л, цветной показатель – 1,1, тромбоциты – 250х103/л, лейкоциты– 5х109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 20 мм в час.

MCV (средний объем эритроцитов в крови) 104 фл., MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) 35 пг.

Мазок крови (см. рис).

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какое мероприятие необходимо провести для подтверждения диагноза?

Назначьте лечение согласно протоколу ведения больных. Составьте план диспансерного наблюдения.

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

ЗАДАЧА № 16

Больной М., 17 лет, был направлен школьным врачом, который во время медосмотра обратил внимание на пастозность лица и повышение АД до 140/100 мм рт. ст., была головная боль.

Анамнез: Оказалось, что в возрасте 14 лет, после перенесенного ОРЗ появились отеки лица и длительно (3-4 месяца) сохранялась субфебрильная температура, были какие-то изменения в моче. Лечился в детской клинике "от почек", получал преднизолон. Последний год чувствовал себя хорошо, отеков не было, но переболел вновь ОРЗ 2 месяца назад.

Объективно: кожа бледная, отеки лица и кистей рук. Органы дыхания без отклонений от нормы. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от линии medioclavicularis. Пульс 76 уд. в мин, высокий. АД=160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отмечает уменьшение выделяемой мочи.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,2х10¹²/л, гемоглобин – 95 г/л, лейкоциты – 7,2х10⁹/л, п – 7, с – 63, э – 3, м – 5, л – 22, СОЭ – 34 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: Общий белок – 35 г/л, коэф. альбумины/глобулины=0,92, холестерин крови – 9 ммоль/л, креатинин крови – 210 мкмоль/л, мочевина крови – 17 ммоль/л.

Общий анализ мочи: уд.вес – 1012, белок – 2,8 г/л, лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эритроциты выщелочные– 10-12 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 2-4 в поле зрения.

Скорость клубочковой фильтрации – 35 мл/мин, реабсорбция – 97,8%.

ЭКГ – отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какова терапия при этом заболевании, согласно стандартам лечения больных с данной патологией?

3. Сроки временной нетрудоспособности. Показания к направлению в бюро МСЭ. Диспансеризация.

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин_____________________Жидовинов Г.И.

ЗАДАЧА № 17

Больной 20 лет, после перенесенной ангины появились массивные отеки всего тела. Около 2 месяцев лечился в нефрологическом отделении, выписан в удовлетворительном состоянии, в последующие 2 года не лечился, хотя отмечал периодически отеки на лице. После очередной ангины состояние резко ухудшилось, появились выраженные отеки лица, туловища, конечностей.

При обследовании – в плевральных полостях и в брюшной полости свободная жидкость.

Общий анализ крови: эритроциты 2,4х10¹²/л, гемоглобин 89 г/л, цв.п. 0,89, лейкоциты 5,4х10⁹/л, формула в норме, СОЭ – 52 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: Общий белок крови – 35,6 г/л, альбумины – 33%, холестерин крови – 9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, белок – 4,4 г/л, эритроциты выщелоченные – на 1/3 поля зрения, цилиндры – 9-10 в поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Назначьте лечение в соответствии со стандартами терапии больных с данной патологией.

4. Сроки временной нетрудоспособности. Диспансеризация.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин_____________________Жидовинов Г.И.

ЗАДАЧА № 18

Больной В., 48 лет, обратился к врачу по поводу выраженной нарастающей слабости, нарушения сна, снижение аппетита. Часто беспокоят боли в затылочной области и в области сердца.

В анамнезе у больного 12 лет назад впервые был приступ почечной колики, затем колики повторялись, несколько раз отходили конкременты. Периодически повышалась температура, наблюдались дизурические расстройства, не связанные с почечной коликой. Многократно лечился в стационаре по данному поводу. Последние три года отмечает слабость, потерю веса, сухость кожи.

Объективно: питание снижено. Температура 36,6^о С. Бледность кожных покровов, сухость их. Пастозность параорбитальных областей. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД=190/110 мм рт. ст. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения характера и выраженности осложнений со стороны почек?

3. Неотложная помощь в соответствии со стандартами лечения больных при почечной колике на догоспитальном этапе.

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин_____________________Жидовинов Г.И.

ЗАДАЧА № 19

Больная Б., 41 года, поступила с жалобами на озноб, повышение температуры до 39,8^оС, резкую слабость, одышку и перебои в работе сердца при небольшой физической нагрузке.

Из анамнеза: ревматическая болезнь сердца в течение 15 лет, принимала противорецидивное лечение. Почувствовала ухудшение за 3 недели до поступления, когда после значительного переохлаждения начала повышаться температура до 37-38^оС. Лечилась домашними средствами. За 3 дня до поступления температура повысилась до 39^оС, стала нарастать одышка.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожа бледная, на голенях единичные геморрагические высыпания. В легких везикулярное дыхание, в задне-нижних отделах мелкопузырчатые хрипы, ЧД – 24 в мин. Границы сердца: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3-е ребро, левая – 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Приподнимающийся верхушечный толчок. Тоны сердца аритмичны, единичные экстрасистолы, ЧСС – 100 уд. в мин. На аорте ослабление второго тона; систолический шум, проводящийся на сосуды шеи; диастолический шум – на аорте и в точке Боткина. АД=140/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см ниже края реберной дуги, селезенка + 1,5 см. Пастозность голеней и стоп.

В общем анализе крови: эритроциты – 2,7х10¹²/л, лейкоциты – 15,4х10⁹/л, СОЭ – 62 мм/ч.

На ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы. Увеличение зубцов R_I, аVL, V_5-6; углубление S_III, aVF, V_1-2, смещение ST вниз с отрицательным Т в V_5-6.

На рентгенограмме органов грудной клетки: легкие без инфильтративных теней. Тень сердца расширена за счет 4-й дуги левого контура и 1-й дуги правого контура.

 

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Гипертрофия какого отдела сердца выявлена на ЭКГ?

3. Какие дополнительные методы исследования вы назначите для подтверждения диагноза?

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин_____________________Жидовинов Г.И.

ЗАДАЧА № 20

Больная В., 40 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость, ноющие боли в сердце, одышку при ходьбе в обычном темпе и подъеме на 1 этаж, перебои в работе сердца, отечность стоп к вечеру, повышение температуры до 37,1-37,5^оС.

Из анамнеза: в детстве перенесла корь, скарлатину, коклюш, изредка болела ангиной. Замужем, имеет девятилетнюю дочь, менструальный цикл не нарушен. Настоящее заболевание началось 7 дней назад после переохлаждения: появились боли в горле, насморк, сухой кашель, поднялась температура до 38,1^оС. Принимала жаропонижающие препараты. Через 3 дня температура нормализовалась, катаральные явления стихли, но последние 2 дня появились вышеописанные жалобы.

При осмотре: состояние средней тяжести. Небольшой цианоз губ, пастозность стоп. Температура до 37,1^оС. ЧД 24 в мин. Дыхание в легких везикулярное, в нижних отделах небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Левая граница сердца по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны, частая экстрасистолия. У верхушки сердца мягкий систолический шум, у левого края грудины ритм «галопа». Пульс 86 ударов в мин, аритмичный, АД=110/75 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги справа на 1,5 см по срединно-ключичной линии, пальпация ее слегка болезненна.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,7х10¹²/л, лейкоциты – 8,4х10⁹/л, СОЭ – 32 мм/ч.

На ЭКГ: синусовый ритм, единичные желудочковые экстрасистолы.

На рентгенограмме органов грудной клетки: легкие без инфильтративных теней. Тень сердца расширена за счет 4-й дуги левого контура.

 

Вопросы:

1. Выделите ведущие клинические синдромы.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Поставьте предварительный развернутый диагноз.

4. Назовите группы лекарственных препаратов, применяемых в лечении.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин_____________________ Жидовинов Г.И.

ЗАДАЧА № 21

Больной 20 лет поступил с жалобами на общую слабость, постоянные тупые боли в области сердца, боли в коленных и голеностопных суставах и их припухлость. За 2 недели до этого перенес ангину.

Объективно: температура тела 38^оС, припухлость коленных и голеностопных суставов, их гиперемия. Пульс = 100 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, четкий систолический шум на верхушке. Артериальное давление = 100/60 мм рт. ст. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД = 20 в мин.

В общем анализе крови: лейкоцитов – 10х10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: повышение всех показателей воспалительной активности (фибриноген – 6,8 г/л, серомукоид – 0,465 г/л, СРБ ++++, АСЛ-О – 625 ед.)

ЭКГ: CLC (PQ=0,11 сек), снижение вольтажа зубцов, желудочковая экстрасистолия.

ЭхоКГ: неравномерное утолщение передней створки митрального клапана, ограничение подвижности задней створки. Увеличение амплитуды пульсации межжелудочковой перегородки.

 

Вопросы:

1. Назовите предполагаемый диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте лечение в соответствии со стандартами терапии данной патологии.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин _____________________Жидовинов Г.И.

ЗАДАЧА № 22

Больная М. 42 лет поступила с жалобами на слабость, снижение веса на 5-6 кг за 1, 5 месяца, чувство стягивания лица, онемение и покалывание пальцев рук, одышку при умеренной физической нагрузке, нарушение глотания твердой пищи. Боли в области суставов кистей и коленных суставов. Больна в течение 8 лет.

Объективно: пониженного питания, кожа в области кистей, предплечий, бедер плотная, в складку не собирается, отмечаются участки атрофии и индурации кожи. Объем движений в области мелких суставов кистей резко ограничен из-за явлений мышечной контрактуры. Обнаруживается укорочение дистальной фаланги 2 пальца правой кисти и дистальной фаланги 3 пальца левой кисти. Фаланги деформированы, имеют вид муляжных. Лицо амимично. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах выслушивается умеренное количество сухих хрипов. Тоны сердца аритмичные, приглушены, единичные экстрасистолы. Артериальное давление = 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени в пределах нормы.

Общий анализ крови: СОЭ – 30 мм/ч, эритроциты – 3,5х10¹²/л, Hb – 98 г/л, лейкоциты – 5х10⁹/л.

Общий анализ мочи – без патологии.

Рентгенография пищевода: нарушение пассажа бария в виде замедления, сужение нижней трети пищевода.

Рентгенография легких: явления диффузного пневмосклероза в нижних отделах легких.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, желудочковые экстрасистолы.

Реовазография верхних конечностей: значительное снижение кровенаполнения сосудов предплечий и кистей.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения?

3. Ваш план лечения в соответствии со стандартами терапии данной патологии.

4. Назовите показания к госпитализации.

5. Имеются ли показания для направления в бюро МСЭ?

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин _____________________Жидовинов Г.И.

ЗАДАЧА № 23

Больная 42 лет, домохозяйка, в течение нескольких лет периодически отмечала общую слабость, немотивированный подъем температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад, после ОРЗ появилась умеренная болезненность и припухлость II и III пястнофаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов; утренняя скованность в течение 3 часов Суставной синдром сопровождался повышением температуры тела до 37,3^оС. Скованность уменьшается после физических упражнений. Боли в области сердца, сердцебиение, одышка. Домашнюю работу выполняла с трудом.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. Пальпируются лимфатические узлы в подчелюстной области, задне-шейные, подмышечные размером с горошину, плотные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ослабление I тона, систолический шум на верхушке. ЧСС – 96 в мин. АД = 130/80 мм рт.ст. Отмечается дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, разлитая болезненность вышеперечисленных суставов, активные и пассивные движения ограничены, болезненны.

Общий анализ крови: лейкоциты – 9,0х10⁹/л, СОЭ – 30 мм/час.

Биохимическое исследование крови: СРБ +++, сиаловые кислоты – 300 ед., фибриноген – 5 г/л, РФ – 1:80.

Рентгенограмма суставов кистей: обнаружен остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры костей.

Вопросы:

1. Назовите развернутый клинический диагноз.

2. Назначьте план обследования в соответствии со стандартами ведения больных с данной патологией.

3. Ваш план лечения? Какому уровню доказательности соответствуют болезнь-модифицирующие препараты, назначаемые при этом заболевании?

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин _____________________Жидовинов Г.И.

 

ЗАДАЧА № 24

Больная В., 34 года, инвалид II группы. Беспокоят боли в мелких суставах кистей, стоп, утренняя скованность в течение всего дня. Больна 4 года. Появились боли и припухлость в мелких суставах, температура 37,8-38 С. Через 6 месяцев от начала заболевания изменилась форма мелких суставов, нарастала тугоподвижность в них.

Объективно: увеличены подчелюстные и подмышечные лимфоузлы, дефигурация всех проксимальных межфаланговых суставов. В легких - дыхание жесткое. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 110 уд. в мин. АД = 120/80 мм рт. ст.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,0х10¹²/л, Hb – 100 г/л, лейкоциты – 5,4х10⁹/л, СОЭ 60 мм/час.

Кровь на СРБ +++.

Общий анализ мочи: уд.вес – 1015, белок – 0,86 г/л, эритроциты 10-15 в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения.

R-гр. кистей: резко выраженный остеопороз, сужение суставных щелей в обоих лучезапястных суставах, видны множественные костные эрозии.

 

Вопросы:

1. Поставьте развернутый диагноз.

2. Назначьте план обследования в соответствии со стандартами ведения больных с данной патологией.

3. Ваш план лечения в соответствии со стандартами ведения больных с данной патологией.

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин _____________________Жидовинов Г.И.

 

ЗАДАЧА № 25

Больная З., 23 лет, в течение последних 6-7 месяцев беспокоит слабость, выпадение волос. К врачу не обращалась. В последние 2 месяца усилилась слабость, присоединились боли в суставах (кистей, г/стопных), появилась небольшая одышка, отечность голеней, пастозность лица, периодически возникающие боли в области сердца, частое сердцебиение. Обратилась к врачу. Из анамнеза жизни – хр. пиелонефрит.

Объективно: кожные покровы бледноватые, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, аритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 95 в мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Определяется пастозность голеней. Суставы внешне не изменены.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,05х10¹²/л, Hb – 95 г/л, лейкоциты – 5,2х10⁹/л, СОЭ – 60 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1010, белок – 1,5 г/л., лейкоциты – 8-9 в поле зрения, эритроциты – 10-12 в поле зрения.

При исследовании сыворотки крови: ЦИК – 3,0, АНФ ++, антитела к ДНК – 0,74 (N до 0,1), СРБ ++.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Назначьте план обследования.

3. Ваш план лечения в соответствии со стандартами терапии данной патологии.

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин _____________________Жидовинов Г.И.

ЗАДАЧА № 26

Больная В., 35 лет, жалуется на одышку, кашель со слизисто-гнойной мокротой, чувство давления в правом боку, общую слабость, температуру 38оС, потливость. Заболела неделю назад, когда после переохлаждения повысилась температура, появился кашель и недомогание. Лечилась амбулаторно. Указанные выше симптомы имеют тенденцию к нарастанию.

Объективно: цианоз губ. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. При перкуссии ниже угла лопатки справа определяется тупость с границей, идущей вверх. В этой области дыхание резко ослаблено, на остальном протяжении дыхание жесткое, с единичными влажными мелкопузырчатыми хрипами. ЧДД – 28 в минуту. Границы сердца незначительно смещены влево. Тоны сердца ясные, ритмичные, учащены. Пульс ритмичный, 108 уд. в минуту. АД=135/80 мм рт. ст.

Общий анализ крови: лейкоциты – 19х109/л, п. – 12%, с. – 59%, л. – 20%, м. – 9%, СОЭ – 30 мм/ч.

 

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать для уточнения этиологии согласно протоколу ведения больных с болью в грудной клетке?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Какое необходимо лечение?

5. Сроки временной нетрудоспособности

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 27

Больной К., 39 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 37,5оС, общую слабость, боль в грудной клетке при дыхании. В анамнезе – травма грудной клетки 3 дня назад.

Объективно: бледность кожных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии легких незначительное укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки. При аускультации: ослабленное дыхание и шум трения плевры справа в нижних отделах сзади.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – без патологии.

Общий анализ крови: лейкоциты – 19х109/л, СОЭ – 20 мм/ч.

Вопросы:

1. Ваш клинический диагноз? Дифференциальный диагноз.

2. Почему возникла боль в грудной клетке?

3. Ваша врачебная тактика?

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 28

Больная Г., 69 лет, вызвала на дом врача. Жаловалась на выраженную слабость, головную боль, отсутствие аппетита, кашель со слизистой мокротой, повышение температуры до 38,5оС. Заболела остро, 3 дня назад, когда появилась слабость, ломота в конечностях, насморк, головная боль, озноб, повышение температуры до 38,5оС.

Анамнез: Лечилась самостоятельно дома, принимала аспирин, анальгин, чай с малиной. После приема жаропонижающих температура снижалась до 37оС, однако, спустя 4-5 час вновь повышалась. Дважды возникало необильное носовое кровотечение, которое самостоятельно проходило. На третий день состояние больной ухудшилось, повысилась температура до 39оС, усилилась слабость, появился кашель с трудно отхаркиваемой мокротой в небольшом количестве.

Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное. ЧД=31 в мин. В легких перкуторно справа ниже угла лопатки незначительное укорочение звука. Аускультативно: везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки дыхание ослабленное, там же выслушивается звучная крепитация. Пульс 105 в мин., ритмичный. АД=100/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

3. Какие изменения можно выявить при клиническом анализе крови, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки?

4. Какое лечение необходимо согласно стандартам оказания медицинской помощи?

5. Сроки временной нетрудоспособности.

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 29

Больной А., 36 лет, жалуется на повышение температуры до 38,5оС, сухой кашель, боль в грудной клетке слева, усиливающуюся при дыхании, одышку, потливость. Заболел остро 2 дня назад после переохлаждения.

Объективно: легкий цианоз губ, герпес около крыльев носа справа отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, ЧД=28 в мин. Пульс 100 в мин. АД = 120/70 мм рт.ст. При перкуссии – укорочение перкуторного звука слева ниже угла лопатки. При аускультации – там же шум трения плевры, влажные мелкопузырчатые хрипы.

Общий анализ крови: лейкоциты – 15х109/л, нейтрофильный сдвиг влево, э – 3%, п – 8%, с - 72%, л – 15%, м - 2%, СОЭ – 32 мм/ч.

Рентгенография легких: очаговая инфильтрация в V-VI сегментах левого лёгкого.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие заболевания следует исключить?

3. Ваша врачебная тактика согласно стандарта оказания медицинской помощи?

4. Диспансеризация реконвалесцентов.

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

 

ЗАДАЧА № 30

Больной К., 63 лет, поступил в стационар с жалобами на кашель с мокротой и прожилками крови в ней, повышение температуры до 38-40оС (лихорадка неправильного типа), тупые боли в грудной клетке с локализацией под правой лопаткой и иррадиацией в правое плечо, выраженную общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, потерю массы тела (на 10 кг за 4 мес). При небольшой физической нагрузке возникает одышка, которая может сопровождаться удушьем и судорожным надсадным кашлем. Наличие хронических заболеваний легких и сердца отрицает. Курит более 35 лет.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы с землисто-серым оттенком, слизистые оболочки бледно-розовые, питание понижено. Ногти изменены по типу «часовых стекол». Обращает на себя внимание осиплость голоса. При пальпации в правой надключичной и подмышечной областях определяются пакеты плотных лимфатических узлов, безболезненных, малоподвижных размером до 2,5-3 см. При осмотре грудная клетка цилиндрической формы, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии над правым легочным полем определяется укорочение перкуторного звука от ключицы до угла лопатки, при аускультации дыхание справа резко ослаблено в верхних отделах легкого, в нижних отделах на высоте вдоха и на выдохе – жужжащие и свистящие сухие хрипы, дыхание жесткое. Голосовое дрожание над лопатками справа усилено. ЧДД=30 в мин. ЧСС=96 в мин. АД=115/75 мм рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона на легочном стволе.

 

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какой тип дыхательной недостаточности имеется в данном случае?

3. Какие дополнительные методы исследования будут иметь максимальную диагностическую ценность?

 

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 31

Женщина 40 лет направлена в терапевтический стационар для выяснения причин протеинурии. В анамнезе отмечаются эпизоды артралгий, а также увеличение массы тела и появление отеков на нижних конечностях. В остальном пациентка чувствует себя хорошо. Семейный анамнез не отягощен, пациентка отрицает хронические заболевания и не принимает никаких лекарственных средств.

При объективном обследовании отмечается наличие отеков в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (под глазами, на крестце). В остальном без особенностей, артериальное давление в норме.

В лабораторных анализах крови анемии и гипергликемии не выявлено, уровень креатинина нормальный, но обнаружена значительная гипоальбуминемия (19 г/л) и гиперхолестеринемия (18 ммоль/л).

В анализах мочи выраженная протеинурия (суточный белок 8,6 г), а также жировые тельца, но не обнаружено клеточных элементов или цилиндров.

 

Вопросы:

1) Каковы наиболее частые причины вторичного нефротического синдрома у взрослых? Какая возможна профилактика нефротического синдрома у таких лиц?

2) Какие признаки в анамнезе и физикальном обследовании важны для выявления первичной или вторичной причины нефротического синдрома?

3) Какие дополнительные анализы необходимо назначить для подтверждения или исключения вторичной причины нефротического синдрома?

4) Каков план обследования у данной пациентки?

 

Председатель цикловой методической комиссии

терапевтических дисциплин_______________________Краюшкин С.И.

 

 

Председатель цикловой методической комиссии

хирургических дисциплин_____________________Жидовинов Г.И.

 

ЗАДАЧА № 32

Машиной скорой помощи в клинику доставлена больная с жалобами на приступ экспираторной одышки, возникшей в помещении мастерской по пошиву изделий из меха. В анамнезе аллергический вазомоторный ринит.

Объективно: положение сидя, наклон вперед с фиксированным плечевым поясом: в дыхании участвует дополнительная дыхательная мускулатура. Грудная клетка эмфизематозная. ЧД=26 в мин, пульс – 120 в мин, АД=110/70 мм рт.ст. Дыхание ослабленное везикулярное, рассеянные свистящие хрипы по всем легочным полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Диурез, стул в норме.

 

 

Вопросы:

1. Признаки, какого заболевания выявлены у данной больной? Сформулируйте Ваш диагноз.

2. Какие изменения можно выявить сравнительной и топографической перкуссией легких?

3. Назовите возможные результаты: а) общего анализа мокроты: б) рентгеноскопии (рентгенографии) легких.

4. Какие лечебные мероприятия необходимы на догоспитальном этапе согласно стандарту оказания медицинской помощи?

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 33

У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39оС, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, появился кашель. Мокрота почти не выделялась. Температура держалась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до нормы, больной стал чувствовать себя лучше.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Справа определяется укорочение перкуторного звука, дыхание с амфорическим оттенком, здесь же выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. ЧД=22 в мин. ЧСС=100 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Диурез, стул в норме.

 

Вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?

2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

3. Ваш план лечения.

4. Сроки временной нетрудоспособности.

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

ЗАДАЧА № 34

Больной Ю., 53 года, предъявляет жалобы: на слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью) и в обоих тазобедренных суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических упражнений.

Больной неоднократно лечился в ревматологическом отделении, болеет с 35 лет. Симптомы заболевания появились после автомобильной аварии (был компрессионный перелом L4) в виде недомогания, снижения аппетита, боли в пояснице и крестце (особенно ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С.

Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное. АД=150\100 мм рт ст. ЧСС-74 уд./мин. ЧД-18 в мин. t-37,3°С. Внутренние органы без патологии (в пределах возрастной нормы).

Status localis: отмечается выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника, околопозвоночным линиям и тазобедренных суставах. Активные и пассивные движения вызывают боль.

Пробы: Симптом Кушелевского I,II – положительны, проба Томайера-35см, проба Отта-32 см, проба Шобера-10 см, Форестье-2см, проба подбородок-грудина-5см, экскурсия грудной клетки- 100-96 см (4 см), позвоночный индекс-22 см.

Офтальмолог: без патологии (в пределах возрастной нормы).

Рентгенограмма позвоночника и тазобедренных суставов: Деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилеит, частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

ЭКГ: ритм правильный, признаки гипертрофии левого желудочка.

Общий анализ крови – эритроциты-4,2х¹²/л, Hb-122, тромбоциты-216х10³/л, лейкоциты-10х10⁹/л, п-1, с-63, м-4, э-2, л- 30, СОЭ-18 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: СРБ+, РФ-abs, HLA-DR4-abs, HLA-B27-положителен.

Общий анализ мочи – норма.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Развитие какого поражения глаз возможно у данного больного?

3. Назначьте лечение больному. Соответствует ли назначенное Вами лечение Национальным рекомендациям ведения больных с данной патологией?

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

ЗАДАЧА № 35

65-летний больной, много лет страдавший обструктивным бронхитом, пневмосклерозом и эмфиземой легких, жаловался на постоянную одышку, тяжесть и боль в правом подреберье, постоянные отеки нижних конечностей. Помимо других симптомов, выявлены сердечный толчок и акцент второго тона на легочном стволе.

 

Вопросы:

1. Какими клиническими синдромами осложнились легочные заболевания у данного больного?

2. Назовите возможные результаты рентгенологического, электрокардиографического и эхокардиографического исследований, документирующие распознанные синдромы.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Ваш план лечения на амбулаторном этапе согласно стандарта оказания медицинской помощи? Решите вопросы медико-социальной экспертизы.

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

 

ЗАДАЧА № 36

Больной жалуется на одышку, сердцебиение при физической нагрузке, тяжесть и периодические боли в правом и левом подреберьях.

Объективно выявлено: иктеричные склеры, бледно-желтушные кожные покровы с лимонным оттенком, гепатоспленомегалия, кал и моча темного цвета, кожного зуда нет.

Из анамнеза выяснено, что болеет с детства. Желтушность кожных покровов появляется периодически, носит кризовый характер.

Общий анализ крови: эритроциты– 2,5х1012/л, гемоглобин – 56 г/л, цветной показатель – 1,0, ретикулоциты – 20%. Размер эритроцитов значительно уменьшен, форма их – сферическая.

MCV (средний объем эритроцитов в крови) 66 фл., MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) 30 пг.

Отмечается повышение билирубина сыворотки крови за счет непрямой фракции – 90 мкмоль/л.

В моче желчные пигменты не обнаружены.

 

Вопросы:

1. Какой тип желтухи у данного больного?

2. Каким заболеванием страдает больной?

3. Назовите возможные результаты дополнительных исследований, подтверждающие диагноз.

4. Ваш план терапии?

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И. Краюшкин

 

Председатель цикловой методической

комиссии хирургических дисциплин Г.И. Жидовинов

 

 

ЗАДАЧА № 37

Больной жалуется на боли в правой половине грудной клетки, которые в последнее время стали заметно уменьшаться, однако появилась одышка, усилилась слабость.

Объективно: легкий цианоз губ, ЧДД в покое – 28 в минуту. Дыхание поверхностное, причем правая половина грудной клетки значительно отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки в нижних отделах грудной клетки справа сглажены. Справа над нижними отделами грудной клетки при перкуссии определяется массивная тупость. Верхняя ее граница по задней подмышечной линии на уровне 3 ребра. Бронхофония и голосовое дрожание в области тупости не проводится, дыхание не прослушивается. Левая граница сердца смещена на 3 см кнаружи от среднеключичной линии, сосудистый пучок также смещен влево.

 

Вопросы:

1. О каком синдроме или заболевании можно подумать?

2. Объясните патогенез клинических симптомов.

3. Назовите показания к проведению плевральной пункции.

4. Какие исследования необходимы для проведения дифференциально-диагностического поиска?

 

Председатель цикловой методической

комиссии терапевтических дисциплин С.И