И. В. Силуянова
Биоэтика в России:
Ценности и законы
Москва 2001
И. В. Силуянова
Биоэтика в России: ценности и законы
(специальный выпуск журнала «Медицинское право и этика» № 1/2001)
Москва 2001
——————————————————
УДК 614.253(07) ББК 51.1(2) С 29 И. В. Силуянова. Биоэтика в России: ценности и законы. — 2001. — 192 с. И. В. Силуянова — доктор философских наук, профессор, зав. кафедрой биомедицинской этики Российского государственного медицинского университета. Предлагаемое издание — первое учебное пособие для студентов, аспирантов, врачей по вопросам профессиональной этики в медицине, сориентированное на морально-этические традиции отечественной культуры. В книге анализируются особенности этической и правовой регуляции биомедицинской практики, модели и принципы профессиональной биомедицинской этики, ее место в истории этических учений. Особое место занимает изложение нравственной антропологии Православия в связи с этическими проблемами репродуктивных технологий (искусственное оплодотворение), прерывания беременности, контрацепции, стерилизации, фетальной терапии, генных технологий, трансплантации, с этическими проблемами эвтаназии, реанимации, сексологии и новыми подходами к смерти человека, включая проблему ее критериев и прав пациента на информацию.
Гл. редактор И. С. Мыльникова Оригинал-макет А. В. Сазиков Корректор Н. Н. Сидоркина Издательство «ГРАНТЪ» Тел.: 270-02-79. Адрес для писем: 109240, г. Москва, а/я 34. http://www.grantt.ru Зарегистрировано в Комитете РФ по печати лицензия ИД № 01901 от 30.05.2000 Заказ 2 345. Отпечатано с готовых диапозитивов в полиграфической фирме «ПОЛИГРАФИСТ» 160001, г. Вологда, ул. Челюскинцев, 3. Тел.: (8172) 72-55-31, 72-61-75, факс: (8172) 72-60-72. E-mail: pfpv@vologda/~pfpv. Ассоциация руководителей ЛПУ «Главный врач» © ИЗДАТЕЛЬСТВО «ГРАНТЪ», 2001
СОДЕРЖАНИЕ
Введение.....................................................................................................................................5
Раздел I. Медицина как социальное естествознание............................................................9
Глава 1. Медицина, этика, право и религия: формы взаимодействия..............................10
1.1. Особенности правовой и моральной регуляции..........................................................10
1.2. Этика о нравственности и профессиональной морали................................................15
1.3. Типы этических теорий..................................................................................................18
Глава 2. Исторические модели и моральные принципы биомедицинской этики............23
2.1. Модель Гиппократа и принцип «не навреди»..............................................................24
2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро»............................................................29
2.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга».......................................31
2.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека.....................................33
Глава 3. Биоэтика в различных социокультурных контекстах………………...................36
3.1. Особенности «американской биоэтики».......................................................................37 3.2. Общецивилизационные основания биоэтического знания …..………………….…..40
3.3. Биоэтика в России...........................................................................................................42
3.4. «Христианская биоэтика» в католицизме и протестантизме.....................................46
3.5. Биоэтика и нравственная антропология Православия.................................................52
Раздел II. Ценности и законы биомедицинской деятельности..........................................60
Глава 4. «Жизнь» как ценность.............................................................................................60
4.1. Этические проблемы аборта, контрацепции и стерилизации.....................................60
4.2. Этические проблемы новых «технологий зачатия» (искусственного оплодотворения) ………………………………………………...…………………………..87
4.3. Этические проблемы генных технологий...................................................................101
4.4. Этические проблемы сексологии и сексопатологии.................................................120
Глава 5. «Физика» и «метафизика» смерти.......................................................................138
5.1. Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности................139
5.2. Эвтаназия — моральные, правовые и социальные аспекты.....................................142
5.3. Последнее право последней болезни или смерть как стадия жизни........................152
5.4. Информированное согласие: от процедуры к доктрине…………………...…….....155
5.5. Этические проблемы трансплантологии....................................................................161
Глава 6. Идея справедливости в здравоохранении и медицине ……………………….174
6.1. Идея справедливости и формы организации здравоохранения................................174
6.2. Справедливость как неравенство и частная медицина..............................................176
6.3. Справедливость как равенство в праве на милосердие и общественные системы здравоохранения...................................................................................................................180
6.4. Врачевание как деятельное проявление справедливости.........................................185
Введение
Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Но можно ли упрекнуть хотя бы один век существования медицины в неинтенсивности ее развития, или хотя бы одно поколение врачей-исследователей в ненапряженности их поиска средств и методов спасения человеческой жизни? Вряд стоит отрицать, что рубеж конца ХIХ начала ХХ века был не менее богат открытиями и достижениями, чем конец века ХХ. Тем не менее именно со второй половины ХХ века изменения в медицине принимают принципиально новый характер. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать «время» смерти (реанимация, трансплантация, геронтология).
Новые возможности медицины, связанные не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью (например, генетическая коррекция особенностей человека, допущение донорства без согласия, уничтожение жизни на эмбриональных стадиях, отказ и прекращение медицинской помощи безнадежному больному), вступают в противоречие с установившимися моральными ценностями и принципами. В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека. Стремительный рост деклараций и документов этического характера, принимаемых национальными и международными профессиональными медицинскими ассоциациями, сопровождается формированием медицинского законодательства. При этом «ценности» и «законы» даже в пространстве одного государства не всегда совпадают, обнаруживая ценностное многообразие и различие между такими формами регулирования человеческих отношений, как мораль и право. В 1993 году в Общеправовой классификатор отраслей законодательства РФ впервые включается такая самостоятельная отрасль, как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов — «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О психиатрической помощи» и т. д. Своеобразие новой отрасли российского законодательства заключается в том, что оно было обусловлено политической волей к выходу на уровень соответствия принципам международного права и стандартам Всемирной организации здравоохранения. Российское Законодательство об охране здоровья граждан являет собой попытку организовать работу отечественного здравоохранения в новой для России, но отработанной западной культурой, либеральной парадигме права и законности. Именно поэтому в данном учебном пособии воспроизводятся не только основные положения и лаконичные формулировки того или иного закона, но и их основание — логика либеральной идеологии. Применение новых биомедицинских технологий в России с каждым годом расширяется, тем не менее о его полноценном правовом регулировании говорить еще рано. Это проявляется, в частности, и в отсутствии законодательного обеспечения гарантий и прав пациентов, и в отсутствии правового регулирования применения репродуктивных технологий, и в правовом беспределе практики фетальной терапии. Поэтому вопрос об этическом самосознании врачей-практиков, ученых-исследователей и моральной ответственности пациентов за согласие на принятие той или иной методики лечения приобретает в настоящее время особую важность. Нравственные убеждения людей остаются сегодня одним из основных способов защиты общества от разрушительных последствий использования новых биомедицинских технологий. Неоспоримым фактом истории человечества является непосредственная связь нравственных ценностей и религиозных представлений. Несмотря на 70-летнюю государственную, планомерную и разностороннюю борьбу с религией, социологические опросы последних лет свидетельству ют: 80% населения полагают, что религия играет в их жизни важную роль. Полнота культурной жизни современной России немыслима без учета религиозно-нравственных ценностей. При этом не следует забывать, что русская культура была и остается христианской православной культурой уже более 1000 лет. В 1992 году российская общественность ознакомилась с работой Совета Европы по выработке рекомендаций по вопросам биоэтики. Результат этой работы — книга «Медицина и права человека» явилась сборником норм и правил международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддисткой морали. При этом отсутствовали рекомендации православного богословия. Это объяснялось организационными и политическими причинами: в 1992 году ряд стран Центральной и Восточной Европы, в том числе и Россия, не входили в Совет Европы. Тревогу европейского сообщества относительно процессов в современной медицине разделяет и российское общество. По Благословению Святейшего Патриарха Алексия II при Московской Патриархии был создан Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике, объединивший ведущих ученых, известных врачей и богословов. В течение 1998-1999 годов Совет принял ряд заявлений. Они носят уникальный характер, так как являются первыми в истории Русской Православной Церкви документами, выражающими этическое отношение православной общественности к проблемам, которые ставит каждая из новейших биомедицинских технологий. Глубокая озабоченность этими проблемами нашла свое отражение в «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви», принятой на Юбилейном архиерейском Соборе в августе 2000 года. «Провозглашая принцип свободы совести, общество ныне видит в Церкви равноправного участника преобразований, которыми занята страна, в первую очередь нравственных преобразований» 1. В связи с особенностями русской истории ХХ века нравственные преобразования связываются сегодня не столько с очередным нравственным «обновлением», сколько с обращением к забытым ценностям и традициям. «Беспамятство — разрушительно, память — созидательна», — напоминает Д. С. Лихачев 2. Естественно поэтому, что одно из направлений нравственных преобразований в современной России сориентировано на то духовно-культурное наследие, право на которое, в том числе и молодого поколения российских врачей, сегодня восстанавливается. Общество открывает для себя то, что оно обладает своеобразными культурными традициями, что оно имеет более глубокие корни и не только те, которые признавались недавно. «По счастью, — констатирует С. С. Аверинцев, — мы дожили до поры, когда не стоит больше вопрос о «выдворении» из истории русской философии идеалистов, и особенно мыслителей русской диаспоры ХХ века. Ясно, что Бердяев или Федотов — неотторжимая часть русской культуры, они входят в наше бытие, и мы уже не можем иначе»3. В русской религиозной философии, для которой вопросы моральной жизни всегда были особенно значимы, в творчестве Вл. Соловьева, В. И. Несмелова, С. Н. Булгакова, В. В. Зеньковского, Н. А. Бердяева, П. А. Флоренского, Л. П. Карсавина, Н. О. Лосского, В. Н. Лосского, С. Л. Франка мы попытаемся найти опору в подходе к решению проблем жизни, смерти, здоровья, болезни, достоинства и свободы человека, существующего сегодня в условиях мощного вторжения техногенной цивилизации в «пространство» и «время» его бытия. Биомедицинские формы этого вторжения одинаковы, но формы морально-мировоззренческой реакции на это вторжение в разных культурах различны. Профессор Эдмунд Д. Пеллегрино, в прошлом директор Института этики Джорджтаунского университета (США, Вашингтон), констатирует: «Англо-американский аналитический образ действий, начинающий с этики, не годится, например, для культуры Востока, где менее всего заботятся о рациональных формах дискурса. Континентальные европейцы, наоборот, больше предрасположены обращаться к феноменологическим, герменевтическим или классическим этическим концепциям... В Америке... религиозные и теологические источники морали развиты относительно слабее и менее влиятельны, чем в других странах»4.
Подход к проблемам биомедицины, определяемый традициями и ценностями православной культуры, — это уникальная, а значит, и ценная, особенно в масштабах мирового сообщества, позиция. Одновременно — это свидетельство верности своему культурно-религиозному типу, что в немалой степени способствует его выживанию и сохранению.
Раздел I. Медицина как социальное естествознание
Современная медицина — это уникальная форма синтезирования достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но от «чистого» естествознания медицину отличает то, что она работает не с «веществом», «полем» или «информацией», а с человеком, знание о котором не ограничивается естествознанием, но предполагает социально-гуманитарное измерение.
Само слово «медицина», имеющее своим основанием латинское «medicina», свидетельствует об этом. Так, близкое к «medicinа» слово «medicare» имеет два значения — лечить и отравлять, а «medicamen» — медикамент и яд, волшебство, что постоянно напоминает о мере ответствен ности лечащего перед пациентом. Корень слова «медицина» — индоевропейское «med» — означает «середина», «мера». Смысл этих слов в зависимости от временных особенностей культуры связан и с нахождением средства (меры) исцеления, и с оценкой исцеления как действия между чудом и знанием, и с «срединным» местом медицины между естествознанием и социально-гуманитарным знанием. Это «срединное» место позволяет определить медицину как социальное естествознание. Социальная составляющая медицины предполагает изучение всей системы отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до принципов этического и законодательного регулирования врачебной деятельности. Традиционно социальная составляющая медицинского знания была представлена профессиональной этикой. В условиях современной культуры она дополняется медицинским правом.
