Система гемостаза - совокупность биологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, поддержание целостности кровеносных сосудов и купирование кровотечения при их повреждении. От функционирования системы гемостаза в значительной степени зависят состояние микроциркуляции в органах и тканях и уровень их кровоснабжения. Патология этой системы проявляется кровоточивостью либо развитием тромбозов сосудов, ишемий и инфарктов органов.
Осуществляется гемостаз тремя взаимодействующими между собой морфофункциональными компонентами: стенками крове-
носных сосудов, клетками крови (в первую очередь тромбоцитами) и плазменными системами - свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической (плазминовой) и калликреин-кининовой.
Первыми на повреждение реагируют кровеносные сосуды и тромбоциты. Именно этой реакции отводится ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из поврежденных микрососудов. Поэтому сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение обозначается как первичный гемостаз, а последующее свертывание крови при участии плазменных факторов - как вторичный, хотя оба эти механизма взаимно потенцируют друг друга и функционируют сопряженно.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Функции эндотелия
В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тромборезистентностью, поддерживает жидкое состояние крови и препятствует образованию тромбов, что обеспечивается следующими его свойствами:
• отрицательным зарядом и контактной инертностью внутренней (обращенной в просвет сосуда) поверхности эндотелиальных клеток;
• синтезом и высвобождением в кровь веществ, инактивирующих тромбоциты (простациклин, оксид азота - NO) и обладающих фибринолитической активностью (тканевой активатор плазминогена - t-PA (tissue plasminogen activator));
• наличием АДФазы - фермента, который расщепляет АДФ, являющийся одним из основных стимуляторов агрегации тромбоцитов;
• синтезом гепарина и гепариноподобных сульфатированных гликозаминогликанов (дерматансульфат, гепарансульфат), усиливающих действие ингибиторов протеаз свертывания крови - естественных антикоагулянтов, в частности антитромбина III (гепарин образует комплекс с антитромбином III на эндотелии);
• способностью связывать и инактивировать тромбин, что обеспечивается присутствием на мембране эндотелиоцитов особого гликопротеина - тромбомодулина. В результате тромбин утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет свое активирующее действие на систему двух
важнейших антикоагулянтов - протеинов С и S (см. ниже). Благодаря связыванию тромбина с тромбомодулином на цитоплазматической мембране эндотелия тромбин трансформируется из главного фактора свертывания крови в противосвертывающий агент;
• элиминацией из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов;
• метаболизмом биологически активных веществ, прямо или косвенно влияющих на систему гемостаза и стенку кровеносных сосудов (простагландины, тромбоксан А2 (ТхА^, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), плазменные кинины и др.).
Вместе с тем эндотелий обладает уникальной способностью менять свой антитромботический потенциал на тромбогенный, что происходит при его повреждении экзо- и эндотоксинами, антителами и иммунными комплексами (при иммунных васкулитах и инфекционно-иммунных процессах), медиаторами воспаления (цитокины, фактор некроза опухоли), лейкоцитарными протеазами (эластазой и др.), при повреждающем действии Н2О2 и ряде метаболических поражений сосудов (диабет, гиперлипидемии, гипергомоцистеинемия и др.). В последнем случае эндотелий сохраняет морфологическую целостность, но утрачивает тромборезистентность.
При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий фибриллярный белок - коллаген, при контакте с которым происходят фиксация, распластывание и активация тромбоцитов на стенке сосуда (рис. 14-16) с последующим образованием в районе повреждения эндотелия тромбоцитарного (белого) тромба. С другой стороны, коллаген активирует плазменные факторы свертывания крови с образованием коагуляционных (красных) тромбов.
Рис. 14-16. Тромбоциты: интактный (слева), при распластывании (в центре), с псевдоподиями (справа)
Повреждение эндотелия является также важным фактором развития и прогрессирования атеросклероза, утолщения сосудистой стенки и возникновения облитерирующих заболеваний артерий. Дефекты субэндотелия и его обеднение коллагеном лежат в основе ряда наследственных мезенхимальных дисплазий, протекающих с кровоточивостью и развитием аневризм сосудов и их шунтов (телеангиэктазия, или болезнь Рандю-Ослера, аневризмы аорты при синдроме Марфана и др.).
