Инструментальная диагностика острого панкреатита

Дифференцировать острый панкреатит приходится с такими острыми заболеваниями органов брюшной полости как: острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, острая кишечная непроходимость, тромбоз брыжеечных сосудов.

Клинику острого панкреатита могут симулировать почечная колика, пищевое отравление, инфаркт миокарда.

Для повышения качества диагностики и прогноза при ОП необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее данные ренгенологического, ультразвукового исследования органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопию, ангиографию, а также различные виды компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса. Диагноз должен быть верифицирован в течении первых двух суток госпитализации больного в хирургический стационар.

Рентгенография грудной клетки и брюшной полости позволяет провес­ти дифференциальнный диагноз с перфорацией полого органа, механической кишечной непроходимостью, установить наличие ателектаза легких, пневмонии, РДСВ, содружественного плеврита.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет при остром панкреатите выявить вздутие кишечника, гастростаз.

УЗИ является быстрым и общедоступным методом оценки состояния ПЖ, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром пан­креатите. УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 85% случаев, при первом исследовании, а при динамическом - почти в 100% наблюдений, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки. Привлече­ние методики измерения параметров гемодинамики в висцеральных сосудах, ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе.

УЗИ признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность контуров, выпот в сальниковой сумке,

скопление жидкости в забрюшинной клетчатке.

Лапароскопия является ценным и доступнымлечебно-диагностическим методом. Кос­венными признаками острого панкреатита являются: отек малого сальникапеченочно-двенадцатиперстной связки, выбухание стенки желудка кпереди.

Достоверными признаками являются очаги жирового некроза, геморрагиче­ская имбибиция большого сальника и брыжейки поперечно-ободочной киш­ки, геморрагический выпот различных оттенков (розовый, малиновый, вишневый), обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки. Следует еще раз подчеркнуть, что формирование панкреонекроза происходит в течении 72 часов, поэтому лапароскопию следует выполнять в динамике, чтобы предположить масштабы поражения поджелудочной железы, брюшной полости, забрюшинной клетчатки.

Лапароскопия противопоказана при эндотоксиновом шоке, рубцовом процессе в брюшной полости.

Во время лапароскопии берется экссудат, иссле­дуется на диастазу, наличие бактерий, проводится цитологическое исследо­вание осадка.

Метод видеолапароскопии позволяет выполнять операции на желчном пузыре при билиарном панкреатите и протоках, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитони­те. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ оценить масштаб поражения ПЖ, брюшины и клетчатки забрюшинного пространства.

КТ является "золотым стандартом" и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающем разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, во­влечении в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.

Показания к КТ при остром панкреатите:

- Верификация клинической формы острого панкреатита при недоста­точной информации по клиническим, лабораторным и инсирументальным (УЗИ, лапароскопия) данным.

- Оценка распространенности и характера поражения ПЖ и различ­ных отделов забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе в течение 3-10 суток от момента госпитализации (сроки исследования опреде­лены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ).

- Ухудшение тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложненных форм.

- Для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации.

- Для определения рационального оперативного доступа и планирова­ния объема хирургического вмешательства.

Данные КТ составляют основу объективизированной оценки тяжести острого панкреатита. КТ с контрастным усилением (панкреатоангиосканирования) позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его распространенность и локализацию, выявить разнообразие ангиогенных осложнений (аррозию панкреатических и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной ве­ны).

КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от миягкотканных воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают диагностику стерильного и инфицированного характера деструкции. В этой связи методом ранней и точной дифференциальной диагностики стериль­ного панкреонекроза и его септических осложнений является чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ с немедленной окраской мазка биосуб­страта по Граму с последующим бактериологическим исследованием для оп­ределения вида микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

Эндоскопическая визуализация БСДК показана всем больным. Показания к ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ), а при необходимости эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) определяются с учетом выявленных изменений во ВПЖП, БСДК и ОППЖ по данным комплексного исследования, так как всегда следует помнить, что эти вмешательства, в силу своей инвазивности, могут утяжелить течение ОП.

Оценка степени тяжести острого панкреатита, включающая три основных этапа, должна быть проведена у всех больных в течение первых 2 суток госпитализации, так как считают она позволяет оптимизировать выбор лечебной тактики.

Первичная (исходная) оценка тяжести острого панкреатита подразуме­вает клиническую дифференциацию на интерстициальную форму заболева­ния и панкреонекроз на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствия системным органным нарушениям - сердечной, дыхательной, почечной, печеночной, кишечной, церебральной, метаболической надостаточности. Точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

На втором этапе оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клинико-лабораторных шкал интегральной оценки параметров физиологического состояния больного острым панкреатитом, которые позволяют повы­сить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекроти­ческих осложнений до 70-80%. Наиболее распространенными системами ин­тегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреа­тита являются шкалы В.С.Савельева и соавт. (1981), В.И.Филина и соавт.(1994,2000), Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении распространенности и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространст­ва и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании ре­зультатов УЗИ, лапароскопии, динамической контрастной КТ, которая выполняется в сроки от 3до 10 суток госпитализации больного. Использование интегральных шкал позволяет дать объективную оценку результатам различных методов лечения, что имеет особую значимость для проведения сравнительных исследований в РФ.

Следует подчеркнуть, что в большинстве отечественных лечебно-профилактических учреждениий (ЛПУ) множество клинико-лабораторных показателей, предусмотренных перечисленными прогностическими шкалами, не доступны определенно. Поэтому многие создают свои шкалы балльной оценки тяжести с учетом реальных возможностей лабораторного и инструментального объема исследований в данном ЛПУ.